引流管處理方式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響的對比研究*

甘泉,趙文,馬瑞鵬

(中國人民解放軍海軍安慶醫(yī)院，安徽安慶246003)

摘要：目的：比較3種引流管處理方式對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后的影響。方法:對2011年4月至2014年4月行初次單側(cè)TKA術(shù)的患者共有100例，隨機(jī)分為持續(xù)引流組(A組)、臨時夾閉引流管4h組(B組)、臨時夾閉引流管4~6h組(C組)，其中A組34例，B組33例，C組33例。采用相同的手術(shù)技術(shù)和術(shù)后處理，分析并比較三組患者的術(shù)后引流量、總失血量、顯性失血量、隱性失血量、輸血量、輸血率、患肢周徑增加的差值、VAS疼痛評分、傷口周圍出現(xiàn)瘀斑的例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和功能恢復(fù)狀況等結(jié)果。結(jié)果:術(shù)后引流量：A組為(563.74±25.09)mL，B組為(526.25±21.37)mL，C組為(524.63±19.30)mL；總失血量：A組為(1601.94±24.85)mL，B組為(1536.96±17.57)mL，C組為(1527.06±18.51)mL；顯性失血量：A組為(588.19±23.37)mL，B組為(550.91±22.21)mL，C組為(550.87±17.80)mL；輸血率：A組為70.0%，B組為40.0%，C組為29.0%。上述四個指標(biāo)：三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組分別與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隱性失血量：A組為(1013.75±13.36)mL，B組為(985.72±9.27)mL，C組為(976.19±8.41)mL；輸血量：A組為(337.93±256.92)mL，B組為(186.67±240.31)mL，C組為(70.97±121.64)mL。上述兩個指標(biāo)：三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組分別與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。三組病例術(shù)后患肢周徑增加的差值、VAS疼痛評分、傷圍出現(xiàn)瘀斑的例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和功能恢復(fù)狀況差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論:三種引流管處理方式對TKA術(shù)后的影響不同，術(shù)后臨時夾閉引流管4~6h后再開放能顯著減少隱性失血量和輸血量，并且不影響患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，具有一定的臨床實用價值。

關(guān)鍵詞：成形術(shù);置換;膝；引流術(shù)

文章編號：1006-6223(2015)12-2010-04

基金項目：*安徽省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究項目，(編號：12B240)

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

目前臨床上絕大部分骨科醫(yī)師在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后常規(guī)放置引流管，認(rèn)為引流能夠預(yù)防膝關(guān)節(jié)血腫和傷口感染，然而目前對于TKA術(shù)后引流管的處理方式存在很大爭議。近些年來，很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后臨時夾閉引流管可增加膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，可達(dá)到減少術(shù)后失血量的目的，然而目前對術(shù)后引流管最佳夾閉時間還沒有定論。為比較引流管處理方式對TKA術(shù)后的影響，進(jìn)行了此項研究，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料:2011年4月至2014年4月在本院就診的準(zhǔn)備行初次單側(cè)TKA術(shù)的患者共有112例(112膝)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為單側(cè)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。②無明顯內(nèi)科手術(shù)禁忌癥。③全身情況能耐受手術(shù)，無特殊嚴(yán)重合并癥。④預(yù)期壽命大于2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①翻修手術(shù)。②術(shù)前有血液疾病，如凝血功能障礙、貧血、靜脈血栓史等。③正在進(jìn)行抗凝治療。④體型高度肥胖(BMI>32kg/m2)。共有100例患者入選，其中男38例，女62例，年齡55~77歲，平均63.8歲。樣本通過PEMS3.1軟件隨機(jī)分為持續(xù)引流組(A組、對照組)、臨時夾閉引流管4h組(B組)、臨時夾閉引流管4~6h組(C組)，其中A組34例(34膝)，B組33例(33膝)，C組33例(33膝)。全部患者簽署試驗研究知情同意書，試驗方案經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)。

手術(shù)由同一位主任醫(yī)師主刀完成，在全麻下手術(shù)，手術(shù)劃皮前屈膝位上氣壓止血帶，采用膝前方正中切口、內(nèi)側(cè)髕旁入路和史賽克公司骨水泥型全膝關(guān)節(jié)后穩(wěn)定型假體，按標(biāo)準(zhǔn)TKA手術(shù)操作步驟進(jìn)行手術(shù)。術(shù)中嚴(yán)格止血：采用骨蠟封堵法減少髓腔出血，軟組織出血采用電刀止血。最后膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)放置統(tǒng)一型號的橡皮引流管接與流袋低位引流，B組和C組縫合切口后立即夾閉引流管，用棉墊加彈力繃帶加壓包扎，放松止血帶，手術(shù)完成。

術(shù)后患肢小腿下墊枕呈抬高伸直位；術(shù)后常規(guī)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、抗生素應(yīng)用48~72h(查血常規(guī)白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞正常后停用)；術(shù)后8h開始皮下注射低分子肝素或者口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成；術(shù)后24h拔除引流管(若術(shù)后24h引流量仍大于50mL，則退出本研究)；術(shù)后第2天復(fù)查血常規(guī)(若血紅蛋白濃度Hgb低于90g/L時輸注手工分紅細(xì)胞懸液，輸血的患者次日再次復(fù)查規(guī)，直到Hgb正常后停止輸血)，術(shù)后第3天開始CPM機(jī)被動屈伸鍛煉及主動股四頭肌肌力鍛煉，并逐漸下床活動，平均7d后出院。

1.2觀測指標(biāo)

1.2.1引流量：測量引流袋內(nèi)的血量。測量方法為根據(jù)引流袋上的刻度目測。

1.2.2失血量：測定所有患者身高(H)、體重(W)、術(shù)前和術(shù)后24h紅細(xì)胞壓積(Hct)。采用Nadler[1]等方法計算術(shù)前血容量(PBV)：男性：PBV=0.3669H3+0.03219W+0.6041;女性：PBV=0.3561H3+0.03308W+0.1833。采用Gross[2]方程計算失血量：①總失血量=PBV×(Hct術(shù)前-Hct術(shù)后)；②顯性失血量=引流量+稱重法測定傷口敷料含血量+術(shù)中出血量(因手術(shù)過程中使用氣壓止血帶和嚴(yán)格的術(shù)中止血，幾乎無出血，故本研究計術(shù)中出血量為0mL)；③隱形失血量=總失血量-顯性失血量

1.2.3患肢周徑增加的差值：術(shù)前、術(shù)后第1、3、5天測量患肢周徑(髕骨上緣10cm/下緣10cm)，計算術(shù)前與術(shù)后的差值。測量方法為卷尺測量。

1.2.4VAS疼痛評分：術(shù)后第1、3、5天進(jìn)行疼痛評分。

1.2.5傷口周圍出現(xiàn)瘀斑的例數(shù)：統(tǒng)計術(shù)后出現(xiàn)皮下(包括患肢小腿前外、后側(cè)和大腿外、后側(cè))瘀斑的例數(shù)。確診方法為目測。

1.2.6并發(fā)癥和術(shù)后膝關(guān)節(jié)評分：統(tǒng)計術(shù)后切口感染、脂肪液化及患肢深靜脈血栓形成(行多普勒超聲檢查確診)的例數(shù)，記錄術(shù)后1d、3d、5d、6個月、12個月的膝關(guān)節(jié)主動屈曲度數(shù)，根據(jù)HSS膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)功能。

2結(jié)果

表1　三組患者一般資料的比較( ±s)

三組分別有5例、3例、2例患者術(shù)后24h引流量仍大于50mL，故退出本實驗，最終有90例患者入選且出院后均獲得隨訪，隨訪時間24~30個月，平均28.5個月。本組患者術(shù)前紅細(xì)胞壓積(Hct)、術(shù)前血紅蛋白濃度(Hgb)、性別、年齡、身高、體重、膝關(guān)節(jié)主動屈曲度數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

術(shù)后引流量：A組為(563.74±25.09)mL，B組為(526.25±21.37)mL，C組為(524.63±19.30)mL；總失血量：A組為(1601.94±24.85)mL，B組為(1536.96±17.57)mL，C組為(1527.06±18.51)mL；顯性失血量：A組為(588.19±23.37)mL，B組為(550.91±22.21)mL，C組為(550.87±17.80)mL；輸血率：A組為70.0%，B組為40.0%，C組為29.0%。上述四個指標(biāo)：三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組分別與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。隱性失血量：A組為(1013.75±13.36)mL，B組為(985.72±9.27)mL，C組為(976.19±8.41)mL；輸血量：A組為(337.93±256.92)mL，B組為(186.67±240.31)mL，C組為(70.97±121.64)mL。上述兩個指標(biāo)：三組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；A組分別與B、C組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B、C組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

三組病例住院期間患肢周徑增加的差值、VAS疼痛評分、傷口周圍出現(xiàn)瘀斑的例數(shù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。隨訪期間A組出現(xiàn)2例傷口淺表感染、1例傷口脂肪液化，B組出現(xiàn)1例傷口淺表感染、1例傷口脂肪液化，均經(jīng)換藥、抗感染后痊愈，三組病例均未出現(xiàn)患肢深靜脈血栓形成、深部感染等其他并發(fā)癥。三組病例術(shù)后5d、6個月、12個月的膝關(guān)節(jié)主動屈曲度數(shù)和術(shù)后2年膝關(guān)節(jié)HSS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　三組患者觀察指標(biāo)比較( ±s)

a術(shù)后第5天觀察結(jié)果；與B組比較：*P>0.05；與B組比較：#P<0.05

3討論

TKA因其創(chuàng)傷大而失血量多，如何減少術(shù)后失血量和輸血量顯得非常重要。術(shù)前通過排除凝血功能障礙、術(shù)中通過使用氣壓止血帶和改進(jìn)手術(shù)技術(shù)、術(shù)后通過加壓包扎傷口均可減少術(shù)后失血量。近些年來，很多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后臨時夾閉引流管可增加膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)的壓力，可達(dá)到減少術(shù)后失血量的目的，然而目前對術(shù)后引流管最佳夾閉時間還沒有定論。Tai等[3]提出TKA術(shù)后臨時夾閉引流管能顯著減少失血量，但夾閉時間不得低于4h。Huang等[4]提出TKA術(shù)后臨時夾閉引流管4h或4h以上能顯著減少血紅蛋白的丟失和輸血量。Li等[5]提出TKA術(shù)后臨時夾閉引流管(尤其是夾閉4~6h)能顯著減少血紅蛋白的丟失和隱性失血量。為了探討引流管夾閉時間對TKA術(shù)后的影響，筆者設(shè)計了TKA術(shù)后引流管持續(xù)引流、臨時夾閉引流管4h和臨時夾閉引流管4~6h三組隨機(jī)對照試驗，以期為尋找最佳夾閉時間提供理論依據(jù)。

評價引流管處理方式對TKA術(shù)后的影響主要取決于術(shù)后失血量、輸血量及術(shù)后并發(fā)癥和康復(fù)效果等指標(biāo)。本研究中，術(shù)后引流管臨時夾閉(B組和C組)在引流量、總失血量、顯性失血量和隱性失血量方面相對術(shù)后引流管持續(xù)引流(A組)均占有優(yōu)勢。這可能與“填塞效應(yīng)”有關(guān)[6]，隨著“填塞效應(yīng)”的增加，關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力進(jìn)一步增高，創(chuàng)面內(nèi)的小血管的滲血達(dá)到進(jìn)一步控制，出血相對停止。

隱性失血即“無法看到的血液”，在臨床上逐漸被重視。它是指較大的創(chuàng)傷或手術(shù)后，除去手術(shù)中創(chuàng)面失血、手術(shù)后引流丟失和手術(shù)創(chuàng)口及敷料滲血等可計量的顯性失血量之外，患者機(jī)體內(nèi)丟失的、無法計量的血量。隱性失血的影響因素有很多，其中之一就是關(guān)于術(shù)后傷口放置引流的問題。本組病例統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，引流管臨時夾閉4~6h后開放組(C組)的隱性失血量較其他兩組(A組和B組)少，筆者推斷造成這種現(xiàn)象的原因可能是：①計算公式精確性欠佳；②顯性失血量的增加可能導(dǎo)致隱性失血量減少[7]。本研究顯示隱性失血量三組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，在一定程度上證實了術(shù)后引流管夾閉4~6h后再開放具有一定優(yōu)勢。

本研究中，三組病例在術(shù)后患肢周徑增加的差值、VAS疼痛評分、傷口周圍出現(xiàn)瘀斑的例數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥和功能恢復(fù)狀況等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與方銳[8]等的研究結(jié)果一致，認(rèn)為比較這些觀測指標(biāo)與手術(shù)后引流管夾閉時間沒有太大關(guān)系，也可能與本次研究樣本量少有關(guān)，故今后開展大樣本量研究是有必要的。但術(shù)后臨時夾閉引流管4~6h組(C組)術(shù)后未出現(xiàn)傷口脂肪液化、淺表感染等并發(fā)癥，不僅減輕了患者對傷口愈合的心理負(fù)擔(dān)，同時節(jié)約醫(yī)療資源，是一種比較安全合理的引流管處理方式。

本組研究的不足之處：①未將未引流組納入本研究；②樣本量小，隨訪時間較短；③本組觀測指標(biāo)在既往文獻(xiàn)中證實為多因素影響，如止血帶的使用方式和使用時間[9,10]、手術(shù)時間等。

本組研究結(jié)果表明，三種引流管處理方式對TKA術(shù)后的影響不同，術(shù)后臨時夾閉引流管4~6h后再開放能顯著減少隱性失血量和輸血量，并且不影響患者膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)，具有一定的臨床實用價值。

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