李荔 張彤 王薇

（北京中日友好醫(yī)院國際醫(yī)療部，北京100029）

作為醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)工作者，護(hù)士有責(zé)任向病人提供基于科學(xué)研究證據(jù)之上的合格、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。循證實(shí)踐（Evidence Based Practice）被認(rèn)為是提供醫(yī)療保健服務(wù)的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。根據(jù)美國醫(yī)學(xué)研究所報(bào)告，應(yīng)用循證實(shí)踐能夠增進(jìn)醫(yī)療保健，減少醫(yī)療費(fèi)用，增加員工工作效率［2］，并且有助于護(hù)理學(xué)科本身的發(fā)展［3］。此外，與傳統(tǒng)護(hù)理相比，循證護(hù)理實(shí)踐還能使病人獲得更好的健康結(jié)果［4］。

國內(nèi)外許多研究揭示，護(hù)士對(duì)循證護(hù)理持有積極支持的態(tài)度，但其循證護(hù)理認(rèn)知和知識(shí)水平仍處于較低狀態(tài)［5-8］，護(hù)士僅僅能在有限的范圍內(nèi)實(shí)施循證護(hù)理實(shí)踐［9］。系統(tǒng)綜述結(jié)果表明［9］：缺乏時(shí)間和權(quán)威，工作環(huán)境的特征，難以確定和評(píng)價(jià)證據(jù)以及難以理解統(tǒng)計(jì)分析等，是實(shí)施循證護(hù)理的主要障礙。

為了促進(jìn)循證護(hù)理的實(shí)施，增加護(hù)士臨床實(shí)踐中的責(zé)任感，有必要了解護(hù)士對(duì)循證護(hù)理的態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐狀況的基線水平以及影響因素。為此，本研究以北京一大型三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)士為研究對(duì)象，旨在評(píng)價(jià)臨床護(hù)士對(duì)循證護(hù)理的態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐的認(rèn)知程度，同時(shí)探討護(hù)士的人群和職業(yè)特征對(duì)循證護(hù)理的態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐的影響狀況。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 本研究采用方便取樣的方法，目標(biāo)人群為北京中日友好醫(yī)院正式注冊護(hù)士。研究對(duì)象的入選標(biāo)準(zhǔn)為臨床一線科室全職工作6個(gè)月以上者。研究期間未在崗連續(xù)3個(gè)月以上者排除在外。符合研究對(duì)象的目標(biāo)人群計(jì)有1 145名，共有399名護(hù)士參加研究并完成了調(diào)查，應(yīng)答率約為35%。

1.2 研究工具 本研究采用問卷調(diào)查法，調(diào)查內(nèi)容包括兩個(gè)部分，第一部分為循證實(shí)踐問卷（Evidence Based Practice Questionnaire，EBPQ），該 問 卷 是 由Upton等［10］于2006年編制，用于評(píng)價(jià)臨床護(hù)理人員日常應(yīng)用和實(shí)施循證實(shí)踐的情況，包括循證態(tài)度、知識(shí)技能以及實(shí)踐行為3個(gè)維度共24個(gè)條目，每個(gè)條目均采用里克特從1～7的計(jì)分法，高的得分表明被試者具有更為積極的態(tài)度和更高的知識(shí)和實(shí)踐水平。循證態(tài)度維度由4個(gè)條目組成；知識(shí)技能維度由14個(gè)條目組成，旨在了解護(hù)士循證實(shí)踐所需知識(shí)和技能的水平。實(shí)踐行為維度由6個(gè)循證護(hù)理步驟條目組成，用于評(píng)價(jià)護(hù)士在日常工作中遇到護(hù)理問題時(shí)實(shí)施循證護(hù)理的情況；該問卷已被國外學(xué)者多次使用，結(jié)果表明具有良好的信度和效度。問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.87，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.79～0.91［10］。本調(diào)查采用楊如美翻譯修訂并檢驗(yàn)后適用于中國大陸地區(qū)護(hù)士使用的循證實(shí)踐中文調(diào)查表，其總問卷的Cronbach’sα系數(shù)為0.94，各維度的Cronbach’sα系數(shù)為0.79～0.94［11］。第二部分為調(diào)查研究對(duì)象的人群和職業(yè)特征，內(nèi)容包括年齡、性別、從事護(hù)理工作的時(shí)間、受教育程度、職稱和職務(wù)、工作科室以及是否為帶教老師。

1.3 資料收集方法 資料收集時(shí)間為2014年3-5月。首先，研究者向內(nèi)科系統(tǒng)（9個(gè)科室：分別為心血管內(nèi)科、腎臟內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、消化內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、血液內(nèi)科、疼痛科、兒科）、外科系統(tǒng)（10個(gè)科室：分別為普通外科、胸外科、心臟外科、骨科、整形外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、胃腸外科、麻醉科、ICU）、婦產(chǎn)科、耳鼻喉科、急診科、中醫(yī)科、干部保健科、國際醫(yī)療部共計(jì)25個(gè)臨床一線科室的護(hù)士長／副護(hù)士長介紹了本項(xiàng)研究的目的和重要性，以取得她們的配合和合作，然后由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的兩位調(diào)查員將調(diào)查表分發(fā)至符合入選標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象，研究對(duì)象完成調(diào)查表后由調(diào)查員收回。完成本項(xiàng)調(diào)查大約需要15min。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將收集的資料錄入Excel，使用SPSS 13.0對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均取雙側(cè)概率。采用百分率、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)對(duì)計(jì)量和計(jì)數(shù)資料進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)。t檢驗(yàn)和單因素方差分析（ANOVA）用來比較不同人群特征及職業(yè)因素循證態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐的差異。使用等級(jí)相關(guān)系數(shù)分析人群特征及職業(yè)因素與循證態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐得分和總得分之間的關(guān)聯(lián)。以任一維度統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有顯著相關(guān)的人群和職業(yè)特征作為潛在預(yù)測變量，以總得分為因變量，進(jìn)行多元回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的人群和職業(yè)特征 見表1。

表1 399名研究對(duì)象的人群和職業(yè)特征

2.2 護(hù)士循證護(hù)理態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐的認(rèn)知水平護(hù)士循證實(shí)踐（EBPQ）問卷總分均分為3.97，得分最高的是態(tài)度維度，均分為4.42；其次是實(shí)踐維度，均分為3.76；得分最低的是知識(shí)維度，均分為3.72。各條目回答1～4的低分比例的排序結(jié)果，作為循證護(hù)理教育培訓(xùn)干預(yù)的優(yōu)先順序，比如，排序1表明為教育培訓(xùn)最優(yōu)先的條目。本次研究結(jié)果中，態(tài)度維度低分比例位居前三的是工作量太大、浪費(fèi)時(shí)間以及討厭質(zhì)疑VS歡迎提出質(zhì)疑。實(shí)踐維度低分比例位居前三的是評(píng)價(jià)實(shí)踐效果、評(píng)價(jià)證據(jù)以及分享循證成果。知識(shí)維度低分比例位居前五的是知道臨床問題的類型與來源，評(píng)價(jià)實(shí)踐活動(dòng)，宣傳護(hù)理新觀點(diǎn)，分享信息能力以及發(fā)現(xiàn)臨床問題的能力。各維度具體得分和低分比例及排序，見表2。

表2 循證護(hù)理實(shí)踐（EBPQ）問卷的調(diào)查結(jié)果

2.3 不同人群和職業(yè)特征循證護(hù)理態(tài)度、實(shí)踐和知識(shí)的差異 見表3。

結(jié)果顯示：不同工作時(shí)間的護(hù)士（0～2年、2～10年、10～20年以及＞20年）循證態(tài)度（P＝0.01）、實(shí)踐（P＝0.03）、知識(shí)（P＝0.02）和總分（P＝0.00）均分的比較差異均有顯著意義。不同工作職務(wù)（護(hù)士長／普通護(hù)士）在循證態(tài)度（P＝0.00）、實(shí)踐（P＝0.00）、知識(shí)（P＝0.00）及總分（P＝0.00）均分比較差異均有顯著意義。

不同教育程度（大專及以下／本科及以上）、不同工作科室（內(nèi)科、外科、耳鼻喉／婦產(chǎn)科、國際醫(yī)療／干部保健科、重癥醫(yī)學(xué)科、急癥科、其他科室）、不同職稱（初級(jí)／中高級(jí)）、帶教老師（是／否）在循證態(tài)度、知識(shí)、實(shí)踐得分及總分均分比較均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。不同工作職務(wù)（護(hù)士長／普通護(hù)士）在循證態(tài)度得分（P＝0.00）、循證實(shí)踐行為得分（P＝0.00）、循證知識(shí)得分（P＝0.00）及總得分（P＝0.00）的均數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 影響循證護(hù)理態(tài)度、實(shí)踐和知識(shí)的相關(guān)因素等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果顯示：工作職務(wù)與循證護(hù)理實(shí)踐顯著相關(guān)（R＝0.161，P≤0.01）。教育程度（R＝0.103，P≤0.05）、工作職務(wù)（R＝0.250，P≤0.01）和工作時(shí)間（-0.110，P≤0.05）與循證護(hù)理態(tài)度顯著相關(guān)，工作職務(wù)（R＝0.122，P≤0.05）與循證護(hù)理知識(shí)顯著相關(guān)。以循證實(shí)踐量表的總得分為因變量，以任一維度統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)具有顯著相關(guān)的人群和職業(yè)特征作為潛在的預(yù)測變量，進(jìn)入多元回歸分析模型，結(jié)果見表4。預(yù)測模型差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F＝8.328，P≤0.01）。預(yù)測變量能夠解釋5.5%的變異（調(diào)整R2＝0.055，P＝0.000），預(yù)測變量中，統(tǒng)計(jì)學(xué)上有顯著意義的是工作職務(wù)（β＝0.261，P＝0.000）和工作時(shí)間（β＝-0.138，P＝0.011）。

表3 不同人群和職業(yè)特征循證態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐得分及總分均分之間的差異

表4 多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 護(hù)士循證護(hù)理態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐的認(rèn)知水平本研究表明：臨床護(hù)士循證實(shí)踐問卷（EBPQ）總分均分為（3.97±0.95）分，其中，態(tài)度因素得分最高（4.42±1.17）分，其次是實(shí)踐（3.76±1.06）分和知識(shí)（3.72±0.58）分。此結(jié)果的態(tài)勢與國內(nèi)外以前的研究結(jié)果基本一致［1，4，6，11-12，13-14］。但本研究循證實(shí)踐問卷總分均分和各因素均分遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于國外，也略低于國內(nèi)的同類研究。比如，西班牙的一項(xiàng)對(duì)314名護(hù)士的調(diào)查結(jié)果顯示［13］：循證實(shí)踐問卷總分均分為5.02，其中，態(tài)度得分最高，均分為5.35，實(shí)踐和知識(shí)得分均為4.85。Brown等［1］對(duì)美國458名護(hù)士的研究結(jié)果顯示：態(tài)度得分最高（5.15），其次是實(shí)踐行為（4.49）和知識(shí)（4.56）。Koehn等［6］使用 EBPQ問卷調(diào)查422名護(hù)士，結(jié)果顯示實(shí)踐和態(tài)度分?jǐn)?shù)較高，分別為5.21和5.19，知識(shí)最低，為4.67。楊如美等［11］調(diào)查湖南1 621名三級(jí)醫(yī)院護(hù)士，EBPQ問卷總分、態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐分別為4.24、4.56、4.25和3.99。趙夢瑕等［14］報(bào)道態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐均分分別為4.51、3.95和3.40。這些結(jié)果提示：國外循證護(hù)理發(fā)展較早，已經(jīng)將循證護(hù)理作為臨床護(hù)士勝任力的核心內(nèi)容，循證護(hù)理學(xué)校教育和繼續(xù)教育完善有關(guān)。比如，美國要求護(hù)理管理者和護(hù)理教育者必須為護(hù)士提供循證護(hù)理的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，并且要促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐文化環(huán)境的建設(shè)，以達(dá)到在2020年時(shí)90%的臨床決策要基于研究證據(jù)的目標(biāo)［15］。

本次研究結(jié)果顯示：護(hù)士循證態(tài)度的均分最高，提示護(hù)士已經(jīng)認(rèn)識(shí)到開展循證護(hù)理實(shí)踐的必要性，理解和接受了循證護(hù)理的目的和一般概念，對(duì)循證護(hù)理表現(xiàn)出良好積極的支持態(tài)度。得分最低的是循證實(shí)踐和循證知識(shí)。提示盡管護(hù)士對(duì)循證護(hù)理持有積極支持態(tài)度，但由于各種因素，循證護(hù)理基本知識(shí)和實(shí)施循證護(hù)理仍然處于很低的水平。

循證實(shí)踐問卷具體條目分析發(fā)現(xiàn)，在循證實(shí)踐、態(tài)度和知識(shí)方面低分比例最高的分別為評(píng)價(jià)實(shí)踐效果，工作量太大以及知道臨床問題的類型與來源。Brown［1］的研究結(jié)果表明：實(shí)踐、態(tài)度和知識(shí)各因素低分比例最高的分別為評(píng)價(jià)證據(jù)、工作量太大、轉(zhuǎn)換問題的能力。實(shí)施循證護(hù)理是多個(gè)步驟的過程，護(hù)士需要有足夠的時(shí)間來確定循證護(hù)理臨床問題并將其特定化和結(jié)構(gòu)化，根據(jù)所提出的問題進(jìn)行系統(tǒng)的相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫查詢，尋找現(xiàn)有最佳證據(jù)，再對(duì)檢索到的證據(jù)實(shí)施關(guān)鍵評(píng)價(jià)，制訂和應(yīng)用干預(yù)措施，評(píng)價(jià)所應(yīng)用的干預(yù)措施的效果。提示今后循證護(hù)理教育培訓(xùn)干預(yù)的重點(diǎn)要放在影響循證護(hù)理實(shí)施的基本因素上，比如循證護(hù)理的基本步驟和相關(guān)知識(shí)，諸如如何評(píng)價(jià)證據(jù)、評(píng)價(jià)實(shí)踐效果，確定臨床問題以及將臨床問題結(jié)構(gòu)化等。同時(shí)，醫(yī)院管理者在護(hù)士排班中要進(jìn)行必要的調(diào)整，使護(hù)士能夠有足夠的時(shí)間學(xué)習(xí)和實(shí)施循證護(hù)理。

3.2 護(hù)士循證護(hù)理態(tài)度、實(shí)踐和知識(shí)的影響因素本次研究發(fā)現(xiàn)，不同工作時(shí)間護(hù)士在循證實(shí)踐問卷總分、態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐上均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，0～2年的護(hù)士在各維度上得分最高，其次是工作20年以上以及工作2～10年者，得分最低的是工作10～20年者。此研究結(jié)果與Susan等［12］的研究結(jié)果一致。然而，楊如美［11］的調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不同工作時(shí)間組護(hù)士在循證知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐上具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中，工作16～20年的護(hù)士在各維度上得分最高，其次是工作21年以上者。Koehn［6］的研究顯示，工作時(shí)間越長，在實(shí)踐維度上得分更高。Brown［1］的研究表明，不同的年齡組之間未發(fā)現(xiàn)差異。這些矛盾結(jié)果的可能解釋是，本次研究中0～2年的護(hù)士為新近從學(xué)校畢業(yè)走上護(hù)理工作崗位，我國護(hù)理教育機(jī)構(gòu)近年來相繼開設(shè)了循證護(hù)理課程或者有關(guān)循證護(hù)理的相關(guān)課程，從而使這一群體的護(hù)士獲得了相對(duì)較多的循證護(hù)理的知識(shí)和概念。等級(jí)相關(guān)和多元回歸分析也表明，工作時(shí)間與循證護(hù)理態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。提示在循證護(hù)理態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐的教育培訓(xùn)策略上，對(duì)于工作時(shí)間較長的護(hù)士，要給予更多的支持和幫助。

本次研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士長／副護(hù)士長在循證實(shí)踐問卷總分和各維度得分上均高于普通護(hù)士，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元分析也表明，工作職務(wù)是循證護(hù)理態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐的預(yù)測變量，這與國內(nèi)外其他研究結(jié)果相一致［11，16］。護(hù)士長作為科室的護(hù)理管理者，具有更多的責(zé)任感，她們相對(duì)學(xué)歷較高，有更多的機(jī)會(huì)接受培訓(xùn)或參加學(xué)術(shù)會(huì)議，因此他們具有更積極的循證護(hù)理態(tài)度和更多的循證護(hù)理實(shí)踐和知識(shí)。護(hù)理管理者不僅是實(shí)施循證護(hù)理而且是創(chuàng)造良好護(hù)理科研環(huán)境的主要因素，為了實(shí)施循證護(hù)理，要進(jìn)一步強(qiáng)化護(hù)士長的示范和指導(dǎo)作用，才能夠給護(hù)士提供實(shí)施循證護(hù)理的必要資源和建立循證護(hù)理的文化氛圍，幫助護(hù)士提高循證護(hù)理基本知識(shí)和技能。

許多研究發(fā)現(xiàn)，不同的教育水平之間循證實(shí)踐（EBPQ）得分差異有顯著意義。比如，國內(nèi)調(diào)查結(jié)果表明，高學(xué)歷護(hù)士循證知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐行為維度得分顯著高于較低學(xué)歷者［11］。國外的一些研究也支持這一結(jié)果［6，16-17］。然而，本次研究并未發(fā)現(xiàn)在學(xué)歷上的此種差異，這可能是本次研究樣本量以及高學(xué)歷護(hù)士的人數(shù)較少所致。

3.3 研究局限性 首先，本研究為橫斷面的設(shè)計(jì)，不能夠使我們探測變量之間的直接聯(lián)系。第二，本研究根據(jù)研究對(duì)象自我報(bào)告的方式評(píng)價(jià)循證護(hù)理態(tài)度、實(shí)踐和知識(shí)，這可能會(huì)導(dǎo)致放大報(bào)告的結(jié)果。第三，本研究采用方便取樣而非隨機(jī)抽樣，可能會(huì)導(dǎo)致選擇性偏倚，從而使結(jié)果產(chǎn)生偏差。第四，本次研究僅在北京市的一所大型三甲醫(yī)院實(shí)施，研究結(jié)果的推廣需要謹(jǐn)慎。為此，需要在不同地區(qū)和醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)實(shí)施大型隨機(jī)樣本以增加統(tǒng)計(jì)效能來重復(fù)本次的研究結(jié)果。

綜上所述，盡管護(hù)士在臨床實(shí)踐中傾向于應(yīng)用循證護(hù)理，但很有必要發(fā)展和提高護(hù)士的循證護(hù)理知識(shí)和實(shí)踐技能。護(hù)士的工作職務(wù)和工作時(shí)間是影響循證護(hù)理態(tài)度、知識(shí)和實(shí)踐的重要因素。這些結(jié)果對(duì)于護(hù)理管理者和護(hù)理教育者可能具有借鑒意義，為日常護(hù)理實(shí)踐制訂實(shí)施循證護(hù)理的政策提供了基礎(chǔ)性資料。

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