歸純漪 薛一帆 葛向煜 席淑新 邵靜 胡雁

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院護(hù)理部，上海200032；2.The Joanna Briggs Institute；3.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

喉癌發(fā)病率位居全身腫瘤的第5～6位，其中，50%以上都將接受全喉切除手術(shù)治療［1］。有報告顯示，許多術(shù)后患者出現(xiàn)一系列生理、心理及社會方面的變化［2-3］，因此，需要一組涉及多學(xué)科、多領(lǐng)域?qū)I(yè)人士的共同干預(yù)。護(hù)理人員在頭頸部腫瘤患者照護(hù)中的角色定位在近年的研究中得到了探索和擴(kuò)展。循證護(hù)理的最佳證據(jù)表明［4-5］，為患者提供健康教育以及為全喉切除術(shù)后患者制訂出院照護(hù)計(jì)劃是頭頸部腫瘤?？谱o(hù)士的重要職責(zé)之一。

出院照護(hù)計(jì)劃的定義是：決定病人從一階段（醫(yī)院內(nèi)）到另一階段（出院后）的平穩(wěn)過渡所需準(zhǔn)備的過程［6］?；颊吆螘r可以出院由醫(yī)生決定，然而大部分醫(yī)院實(shí)際執(zhí)行出院照護(hù)計(jì)劃過程的是護(hù)理人員。出院照護(hù)計(jì)劃是病人護(hù)理的一個重要部分，可以降低出院后由于護(hù)理不當(dāng)發(fā)生的再入院率?？偟膩碚f，出院照護(hù)計(jì)劃包括［4-5，7］：詳細(xì)的健康教育、為患者提供各類健康教育資料、出院后護(hù)理所需用物的準(zhǔn)備、出院后持續(xù)的護(hù)理支持和組織患者隨訪。然而，目前由于護(hù)理人員缺乏相關(guān)的循證培訓(xùn)，大多數(shù)全喉切除術(shù)后患者在出院時接受的出院照護(hù)計(jì)劃內(nèi)容、形式各異。本研究旨在將現(xiàn)有的全喉切除術(shù)后患者出院照護(hù)計(jì)劃制訂方面的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床實(shí)踐，探討護(hù)理實(shí)踐的依從性，改善現(xiàn)有模式，提高出院指導(dǎo)的質(zhì)量，增加患者滿意度，降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

1 資料與方法

本項(xiàng)目從2013年6-12月，采用澳大利亞喬安娜·布里格斯研究中心（Joanna Briggs Institute，JBI）的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES），共分為證據(jù)應(yīng)用前的基線審查、證據(jù)臨床應(yīng)用和證據(jù)應(yīng)用后再審查三個階段。

1.1 第一階段（基線審查階段，2013年6月22日-9月20日）

1.1.1 審查問題 如何根據(jù)最佳證據(jù)為全喉切除術(shù)后患者制訂出院照護(hù)計(jì)劃？

1.1.2 審查小組的組建 本次審查小組共有5名成員：1名JBI中心的導(dǎo)師，負(fù)責(zé)項(xiàng)目立項(xiàng)的指導(dǎo)及最佳證據(jù)的提供；1名?？漆t(yī)院護(hù)士長任組長，赴澳大利亞JBI中心接受臨床實(shí)證應(yīng)用項(xiàng)目系統(tǒng)培訓(xùn)，負(fù)責(zé)對組員進(jìn)行培訓(xùn)、證據(jù)應(yīng)用實(shí)施程序設(shè)計(jì)及進(jìn)程掌控、數(shù)據(jù)匯總及分析等；3名頭頸部專科病區(qū)護(hù)士（包括病區(qū)護(hù)士長、帶教老師及骨干各1名）為組員，由組長組織成員進(jìn)行題為“循證護(hù)理實(shí)踐在耳鼻喉科中的應(yīng)用”的專題講座，統(tǒng)一講解循證護(hù)理的基本概念、證據(jù)來源和全喉切除術(shù)后患者出院照護(hù)計(jì)劃的護(hù)理質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)，并以JBI中心之前成功實(shí)踐的循證護(hù)理案例為模板，著重講解最佳證據(jù)在臨床試用的方法及過程，確保組員們在質(zhì)量審查中保持客觀一致性。

1.1.3 審查標(biāo)準(zhǔn)的確立 系統(tǒng)檢索關(guān)于全喉切除術(shù)后患者護(hù)理相關(guān)的最佳證據(jù)［8］，得到出院照護(hù)計(jì)劃相關(guān)內(nèi)容如下：（1）患者出院前應(yīng)接受詳細(xì)的出院健康指導(dǎo)（B級推薦）。（2）患者出院時應(yīng)得到相關(guān)的健康教育資料，內(nèi)容涵蓋全喉切除術(shù)后護(hù)理和鼓勵自我照護(hù)的內(nèi)容（B級推薦）。（3）護(hù)士負(fù)責(zé)為出院患者聯(lián)系安排社工的訪視，以利于患者得到所需的咨詢、或者能使用家庭不備有的儀器設(shè)備以及其他自我護(hù)理相關(guān)用品（B級推薦）。（4）護(hù)士組織患者參加病友會活動，或者通過網(wǎng)絡(luò)獲取支持（B級推薦）。

在以上證據(jù)基礎(chǔ)上，本小組成員在JBI導(dǎo)師指導(dǎo)下，制訂了5條質(zhì)量審查標(biāo)準(zhǔn)：（1）全喉切除術(shù)后患者出院前給予詳細(xì)的出院健康教育。（2）向患者提供書面健康教育資料，內(nèi)容包括全喉切除術(shù)后護(hù)理和鼓勵自我照護(hù)。（3）護(hù)士向患者提供全喉切除照護(hù)所需用品。（4）護(hù)士為患者提供持續(xù)的院外護(hù)理支持。（5）護(hù)士組織患者隨訪。

1.1.4 確定審查標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)收集方法 5條標(biāo)準(zhǔn)均采用現(xiàn)場觀察法，小組成員任觀察員，在護(hù)士為患者制訂出院照護(hù)計(jì)劃時觀察記錄護(hù)士行為，按照是否符合審查標(biāo)準(zhǔn)，記為“是”或“否”。

1.1.5 審查場所及樣本量 研究地點(diǎn)選擇在上海市一家三級甲等耳鼻喉科專科醫(yī)院進(jìn)行，該院每年行全喉切除手術(shù)在250例以上。該院的頭頸部腫瘤康復(fù)病區(qū)有19張床位，每年有超過150例患者從這里術(shù)畢出院，該病區(qū)共有12名護(hù)理人員。本次研究將該院診斷為喉癌并首次行全喉切除術(shù)的患者納入，排除沒有讀寫能力和自我照護(hù)能力的患者，共15例患者及為其進(jìn)行出院照護(hù)計(jì)劃的8名護(hù)士納入基線審查。

1.1.6 基線審查 按上述資料收集方法將收集的數(shù)據(jù)錄入JBI的PACES，計(jì)算依從性。

1.2 第二階段（最佳實(shí)踐階段） 本階段主要是指小組成員基于證據(jù)應(yīng)用前的臨床實(shí)際和基線審查的結(jié)果，識別出根據(jù)最佳證據(jù)制訂的每一條審查標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)際應(yīng)用中可能出現(xiàn)的障礙和影響依從性的各種因素，并且獨(dú)立尋求各類可及的資源來克服障礙，提高依從性。小組成員主要通過討論的形式，借助PACES 中 的 GRIP（Getting research into practice），確定解決現(xiàn)存問題的行動策略和可用資源，來實(shí)現(xiàn)證據(jù)與實(shí)踐的結(jié)合。這一階段共有四周，自2013年9月20日-10月20日。討論所得的各類障礙及解決問題的行動策略有：

1.2.1 護(hù)士缺乏可以提供給患者的各類基于循證的健康教育資料 行動策略：在小組成員的幫助下，病區(qū)護(hù)士完成了“一米陽光——喉切除患者健康教育軟件”的制作，將全喉切除術(shù)后患者自我照護(hù)的理論知識、技術(shù)操作要點(diǎn)以文字、圖片、視頻等多種形式集合在一張光盤中，可以借助普通電腦的視頻播放器，隨時隨地輕松讀取相關(guān)資料，且此光盤具有一定可操作性，可根據(jù)需要檢索快速獲取相關(guān)知識，并與醫(yī)院提供的各類院外網(wǎng)站建立了鏈接，方便登錄。在患者出院前交患者帶回。

1.2.2 臨床護(hù)士沒有意識到出院前給予患者全面健康教育的重要性，出院指導(dǎo)的方式因人而異 行動策略：由組長對病區(qū)護(hù)士組織專題的全喉切除術(shù)后患者出院指導(dǎo)計(jì)劃相關(guān)循證內(nèi)容的學(xué)習(xí)，組長親身示范，在患者出院前進(jìn)行詳盡的出院指導(dǎo)計(jì)劃，并商定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)?；颊叱鲈呵耙惶欤o(hù)士在病區(qū)內(nèi)試行播放健康教育光盤，向病人講解并展示光盤的使用方法，根據(jù)目錄講解相關(guān)健康教育內(nèi)容，演示全喉套管清洗、造瘺口換藥以及套管內(nèi)濕化等?？撇僮鳎徊^(qū)護(hù)士長通過臨床定期監(jiān)督、晨會提醒等方式持續(xù)督促護(hù)士，提高執(zhí)行的依從性。

1.2.3 患者出院后得不到持續(xù)的護(hù)理支持，臨床護(hù)士沒有多余人力來組織院外隨訪 行動策略：利用發(fā)展的各類信息技術(shù)，組建方便、快捷、簡單的信息支持，幫助出院患者及時與病區(qū)聯(lián)系；小組成員指導(dǎo)病區(qū)護(hù)士，利用病區(qū)內(nèi)現(xiàn)有的電腦網(wǎng)絡(luò)和電話，專門組建了出院患者BBS和直線答疑電話，方便患者回家后遇到問題及時與病區(qū)聯(lián)系，初步判斷是否需要門診隨訪等。

1.3 第三階段（干預(yù)后審查階段） 2013年10月21日-11月24日，對15例符合入選標(biāo)準(zhǔn)的全喉切除術(shù)后出院前患者，由經(jīng)過培訓(xùn)的6名護(hù)士實(shí)施最佳證據(jù)規(guī)范的出院照護(hù)計(jì)劃，由觀察員按照同基線審查階段相同的資料收集方法，進(jìn)行患者出院照護(hù)計(jì)劃護(hù)理質(zhì)量審查及記分。審查結(jié)果同樣輸入JBIPACES系統(tǒng)。

2 結(jié)果

2.1 證據(jù)應(yīng)用前后6條標(biāo)準(zhǔn)的審查結(jié)果 見表1。

表1 證據(jù)應(yīng)用前后的審查結(jié)果 例

結(jié)果示：證據(jù)應(yīng)用后，標(biāo)準(zhǔn)1～4護(hù)士循證行為依從性顯著提高（均P＜0.01）。在基線審查中，第3、4條審查標(biāo)準(zhǔn)（提供全喉切除照護(hù)所需用品和持續(xù)的院外護(hù)理支持）執(zhí)行情況最差，為0%；第1條標(biāo)準(zhǔn)（詳細(xì)的出院健康教育）與第2條標(biāo)準(zhǔn)（提供書面健康教育資料）執(zhí)行情況也不理想，均低于50%。第2輪質(zhì)量審查中，全部審查標(biāo)準(zhǔn)均有顯著提高。5條審查標(biāo)準(zhǔn)（組織患者隨訪）在兩輪質(zhì)量審查中均表現(xiàn)為100%的執(zhí)行率。

2.2 出院患者滿意率 證據(jù)應(yīng)用后，15例患者的出院滿意度評價均達(dá)到100分，其中有4例患者特意對護(hù)士給予的全面詳盡的出院照護(hù)計(jì)劃提出了表揚(yáng)。

3 討論

3.1 利用最佳證據(jù)規(guī)范全喉切除術(shù)后患者出院照護(hù)計(jì)劃重要且必要 全喉切除術(shù)后患者正常發(fā)音功能喪失，頸部遺留下永久性的造瘺口，出院后恢復(fù)期長?，F(xiàn)有的研究表明［5，9-12］，出院時來自護(hù)士的健康教育能提高患者出院后自我照護(hù)的參與度；紙質(zhì)健康教育資料被認(rèn)為是低價高效的健康教育工具；出院時由護(hù)理人員提供的各類自我護(hù)理所需用物，以及組織落實(shí)患者出院后的持續(xù)護(hù)理支持均被認(rèn)為重要且必要，有時一些簡單的舉措，例如一門24h開通的熱線電話，被認(rèn)為顯有成效。而現(xiàn)有的護(hù)理常規(guī)中，出院前的患者指導(dǎo)方式并不統(tǒng)一和全面。本次循證實(shí)踐項(xiàng)目利用最佳證據(jù)規(guī)范全喉切除術(shù)后患者出院照護(hù)計(jì)劃后，質(zhì)量審查顯示：“提供全喉切除照護(hù)所需用品”和“持續(xù)的院外護(hù)理支持”（第3、4條審查標(biāo)準(zhǔn)）的完成率從0%上升到100%；“詳細(xì)的出院健康教育”（第1條標(biāo)準(zhǔn)）與“提供書面健康教育資料”（第2條標(biāo)準(zhǔn)）的完成率也有大幅提升（P＜0.01）。在兩輪質(zhì)量審查中，“組織患者隨訪”（5條審查標(biāo)準(zhǔn)）均表現(xiàn)為100%的執(zhí)行率，這可能是因?yàn)獒t(yī)院原先就為出院患者網(wǎng)上預(yù)約出院后的門診，每位患者都清楚地知道隨訪的時間、醫(yī)生等信息，因此表現(xiàn)為一致較高的執(zhí)行率。所有的患者在應(yīng)用證據(jù)后均表示滿意。由此可見，根據(jù)循證護(hù)理提供的最佳證據(jù)，規(guī)范并統(tǒng)一患者出院前照護(hù)計(jì)劃的護(hù)理實(shí)踐，是重要且必要的。

3.2 質(zhì)量審查中的GRIP是促進(jìn)最佳證據(jù)與護(hù)理實(shí)踐整合的有效工具 在應(yīng)用證據(jù)前的質(zhì)量審查中，絕大多數(shù)患者在出院前也得到了健康教育，然而這類健康教育并不完善，且多數(shù)基于做健康教育的護(hù)士的經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)PACES中GRIP的應(yīng)用，可以看到如何利用現(xiàn)有的臨床資源，是決定證據(jù)能否成功運(yùn)用的關(guān)鍵。事實(shí)上，作為?？漆t(yī)院，護(hù)理部累積了許多相關(guān)的專業(yè)知識和資料，形式也多種多樣，小組成員幫助組織人員將所有的資料整合在一張光盤里，成為專門用于全喉切除術(shù)后患者健康指導(dǎo)工具的“一米陽光——喉癌健康宣教軟件”，患者和家屬對光盤表示好評，因?yàn)閮?nèi)容詳盡、操作指導(dǎo)清晰明了；護(hù)士也對光盤表示好評，有了光盤，出院指導(dǎo)時不再像背書，而是內(nèi)容豐富、易于組織和統(tǒng)一了。

同樣，在應(yīng)用證據(jù)前的質(zhì)量審查中，“提供全喉切除照護(hù)所需用品”（第3條審查標(biāo)準(zhǔn)）的完成率為0%，小組成員在第二階段中，分析證據(jù)應(yīng)用存在的潛在障礙并針對性采取行動策略，將一個全喉氣管套管、兩把套管刷、一袋消毒棉球、一副換藥鑷和幾塊氣管切口墊裝在塑料自封袋內(nèi)，成為出院患者必需物套包，由護(hù)士在患者出院前提供給患者，避免遺漏，一份套包可以滿足患者出院后至少一周內(nèi)的護(hù)理所需。由于備用套包的便捷性，物品不再零落四散，病區(qū)護(hù)士均樂于將其提供給患者。在第2輪質(zhì)量審查中，“提供全喉切除照護(hù)所需用品”（第3條審查標(biāo)準(zhǔn)）的完成率提升至100%。因此，PACES中的GRIP為護(hù)理人員將最佳證據(jù)與臨床護(hù)理實(shí)踐的有效整合，提供了思路和策略。

3.3 最佳證據(jù)的應(yīng)用需與國情環(huán)境及臨床實(shí)際相適應(yīng) PACES提供的最佳證據(jù)提示：護(hù)士負(fù)責(zé)為出院患者聯(lián)系安排社工的訪視，以利于患者得到所需的咨詢［8］。國外的眾多相關(guān)資料也提示，全喉切除術(shù)后患者的院外護(hù)理支持是由社區(qū)護(hù)士、志愿者等經(jīng)相關(guān)專業(yè)認(rèn)證的人員提供的。而國內(nèi)的現(xiàn)狀是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有足夠的人力和專業(yè)技能為全喉切除術(shù)后患者提供出院后護(hù)理支持，患者往往只能回到手術(shù)醫(yī)院，門診隨訪時才能得到信息支持，這就對標(biāo)準(zhǔn)4的臨床應(yīng)用造成了障礙。在本次最佳證據(jù)的實(shí)踐過程中，小組成員注意因地制宜，與臨床護(hù)士一起，選擇利用臨床可及的現(xiàn)代化的通訊工具，如電話和互聯(lián)網(wǎng)資源，為患者提供專門熱線和網(wǎng)絡(luò)平臺，由?？谱o(hù)士替代社區(qū)護(hù)士，為患者出院后答疑解惑，解決常見的護(hù)理問題，也使“持續(xù)的院外護(hù)理支持”（第4條審查標(biāo)準(zhǔn)）的完成率在第2輪審查中上升到100%。由此可見，在將國外證據(jù)進(jìn)行本土化應(yīng)用時，要注意根據(jù)國情環(huán)境和臨床實(shí)際適時改變審查標(biāo)準(zhǔn)，才能更好地發(fā)揮最佳證據(jù)應(yīng)用效果。

4 不足與展望

在本實(shí)踐項(xiàng)目中，應(yīng)用最佳證據(jù)規(guī)范了全喉切除術(shù)后患者的出院照護(hù)計(jì)劃，使醫(yī)院常規(guī)的工作有了重要的改良和提升，特別是有關(guān)患者出院后持續(xù)護(hù)理支持部分，利用病區(qū)的現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)和通訊資源，在不增加專門護(hù)理人力的情況下，完成了出院病人的隨時答疑和熱線咨詢。但是，隨著越來越多的出院患者的累積和院外護(hù)理需求的增長，這種模式難以長期維系。本實(shí)踐項(xiàng)目中為患者提供“持續(xù)的院外護(hù)理支持”的持久性仍需商榷。醫(yī)院或政府為此投入更多的人力和物力，比如設(shè)立專職護(hù)士為出院患者提供咨詢服務(wù)等，才能從根本上解決這一證據(jù)在實(shí)踐中運(yùn)用存在的阻力。

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