陳若冰 程云 白姣姣 胡雁 薛一帆 姜靜文 金晶

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海200040；2.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032；3.The Joanna Briggs Institute）

炎癥性腸病（Inflammatory bowel disease，IBD）是一類慢性腸道疾病，包括潰瘍性結(jié)腸炎（Ulcerative colitis，UC）和克羅恩?。–rohn’s disease，CD）。炎癥性腸病對(duì)患者生活質(zhì)量和社交有重大的影響［1］。炎癥性腸病患者患腸癌的比例每年增長(zhǎng)0.5%～1%，被確診炎癥性腸病的患者平均減少壽命8～10年［2］。

炎癥性腸病患者通過自我管理可以有效地影響個(gè)人健康行為，減少疾病的復(fù)發(fā)，提高其生活質(zhì)量，降低炎癥性腸病的醫(yī)療費(fèi)用［3］。自我管理可以通過患者出院前的教育干預(yù)進(jìn)行［4］，健康指導(dǎo)也同樣有利于炎癥性腸病患者家人和照護(hù)者提供有效的照料［5］。筆者通過循證實(shí)踐開展炎癥性腸病患者“自我管理相關(guān)內(nèi)容出院指導(dǎo)”質(zhì)量審查，以期提高該領(lǐng)域護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的過程。

1 方法

本項(xiàng)目在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科進(jìn)行，該科室平均每年收治炎癥性腸病患者約150例。病房護(hù)士21名，均為注冊(cè)護(hù)士，工作年限1～20年，平均6.4年；學(xué)歷：中專3名，大專13名，本科5名；護(hù)士13名，護(hù)師8名。

采用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）的臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)（Practical Application of Clinical Evidence System，PACES）進(jìn)行質(zhì)量審查、反饋和再審查的循環(huán)，以完成持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)。項(xiàng)目從2014年7-12月，分3個(gè)階段完成。

1.1 第一階段（基線審查） 包括確定審查問題、建立審查小組、構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn)、確定樣本量、建立審查基線。

1.1.1 確定審查問題 本次質(zhì)量審查的問題是：如何將現(xiàn)有的炎癥性腸病自我管理相關(guān)的最佳證據(jù)應(yīng)用于消化內(nèi)科病房炎癥性腸病患者的出院指導(dǎo)。

1.1.2 建立審查小組 本次質(zhì)量審查小組由4名臨床護(hù)理管理人員組成，小組長(zhǎng)接受了JBI證據(jù)應(yīng)用項(xiàng)目培訓(xùn)后，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的總設(shè)計(jì)，組員負(fù)責(zé)質(zhì)量審查的實(shí)施，JBI導(dǎo)師為整個(gè)項(xiàng)目提供方法論的指導(dǎo)。

1.1.3 構(gòu)建審查標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)檢索JBI證據(jù)資源，可找到與炎癥性腸病自我管理相關(guān)的最佳證據(jù)如下：（1）在出院之前對(duì)炎癥性腸病患者進(jìn)行完整的自我管理的健康指導(dǎo)［3］（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。（2）在出院之前為炎癥性腸病患者提供健康指導(dǎo)手冊(cè)［6］（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。（3）在出院之前給予炎癥性腸病患者飲食指導(dǎo)［6］（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。（4）在出院之前與炎癥性腸病患者一同制訂自我管理計(jì)劃［7］（Ⅰ級(jí)證據(jù)）。

1.1.4 確立資料收集方法 通過以下方法進(jìn)行2次質(zhì)量審查的資料收集。（1）患者訪談：事先對(duì)指定的護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，并讓護(hù)士與炎癥性腸病患者進(jìn)行一對(duì)一床邊訪談，收集相關(guān)患者是否接受健康指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、自我管理教育與自我管理計(jì)劃的信息。（2）健康指導(dǎo)核查表：針對(duì)4項(xiàng)審查標(biāo)準(zhǔn)，采用問卷的形式了解護(hù)士對(duì)健康指導(dǎo)及自我管理的完成情況。問卷共4部分、17條，每條回答是或否，回答不計(jì)分，每一部分如全答“是”，則該條標(biāo)準(zhǔn)符合要求。（3）健康指導(dǎo)及自我管理知識(shí)問卷：針對(duì)健康指導(dǎo)內(nèi)容，結(jié)合相關(guān)資料及專家意見，設(shè)計(jì)相關(guān)患者知識(shí)掌握情況問卷，共兩方面，包括疾病相關(guān)知識(shí)掌握情況，10個(gè)條目；以及自我管理知識(shí)掌握情況，5個(gè)條目。每個(gè)條目回答是或否，答對(duì)得1分，滿分15分。

1.1.5 基線審查 2014年7月14日-9月21日，對(duì)30例炎癥性腸病患者完成了基線審查，同時(shí)收集數(shù)據(jù)，將所有資料輸入JBI的PACES，計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

1.2 第二階段（基于證據(jù)的護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)） 審查小組成員對(duì)基線審查結(jié)果進(jìn)行討論，分析基線審查結(jié)果與審查標(biāo)準(zhǔn)的差距，啟動(dòng)PACES系統(tǒng)中的“將研究應(yīng)用到實(shí)踐”（Getting Research Into Practice，GRIP）程序，明確了審查標(biāo)準(zhǔn)在實(shí)踐落實(shí)中可能遇到的障礙，根據(jù)目前病區(qū)情況及可用資源構(gòu)建相應(yīng)的行動(dòng)策略。

2014年9月22日-10月19日，審查小組對(duì)基礎(chǔ)審查的結(jié)果進(jìn)行分析，明確現(xiàn)狀與最佳實(shí)踐之間的差距。以往病房缺乏規(guī)范的、針對(duì)性的炎癥性腸病患者自我管理和健康指導(dǎo)資料，護(hù)理人員對(duì)健康指導(dǎo)的流程和規(guī)范也缺乏培訓(xùn)。因此，質(zhì)量改進(jìn)小組首先根據(jù)“美國胃腸病協(xié)會(huì)的炎癥性腸病自我管理指南2010版”制訂“炎癥性腸病健康指導(dǎo)及自我管理手冊(cè)”，該手冊(cè)的制訂不僅有審查小組成員的加入，而且邀請(qǐng)了炎癥性腸病?？漆t(yī)生和護(hù)理專家參與。

其次，質(zhì)量改進(jìn)小組對(duì)科室所有護(hù)士開展了3次炎癥性腸病健康教育和自我管理的專題培訓(xùn)，并在課程之后進(jìn)行測(cè)試，以確保所有護(hù)士掌握健康指導(dǎo)的內(nèi)容、流程、技巧和方法，學(xué)會(huì)與患者及家屬有效溝通。

為進(jìn)一步提高患者健康指導(dǎo)的質(zhì)量，審查小組選擇2位資深護(hù)士，專門負(fù)責(zé)炎癥性腸病患者?？平】抵笇?dǎo)。平時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)親自進(jìn)行健康指導(dǎo)質(zhì)量監(jiān)控，設(shè)計(jì)問卷測(cè)試患者炎癥性腸病疾病知識(shí)和自我管理知識(shí)，并請(qǐng)炎癥性腸病?？漆t(yī)生和護(hù)理專家對(duì)問卷進(jìn)行內(nèi)容效度評(píng)價(jià)。在出院前通過問卷的形式調(diào)查患者疾病知識(shí)和自我管理知識(shí)掌握情況，以保證健康教育的質(zhì)量。

1.3 第三階段（第2輪審查） 2014年10月20日-12月5日，對(duì)病區(qū)30例炎癥性腸病患者采用與基線調(diào)查相同的方法，進(jìn)行了第2輪質(zhì)量審查。將所有資料輸入JBI的PACES，計(jì)算每條審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況。

2 結(jié)果

2.1 審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況 在基線審查中，第1～4條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況分別為0、17%、80%和0。經(jīng)過項(xiàng)目的實(shí)施，第2輪質(zhì)量審查中，1～3條標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況均達(dá)到了100%。第4條標(biāo)準(zhǔn)也從0上升至90%。

2.2 護(hù)理人員的培訓(xùn)情況 全科室的護(hù)理人員經(jīng)過一周的循證、專業(yè)知識(shí)及自我管理知識(shí)的培訓(xùn)后，對(duì)炎癥性腸病自我管理的知識(shí)及出院指導(dǎo)的技能有明顯提高，培訓(xùn)后的隨堂提問答對(duì)率均達(dá)到90%以上。經(jīng)過對(duì)指定的2位資深護(hù)士的培訓(xùn)，2位護(hù)士均可以做到健康指導(dǎo)的統(tǒng)一和標(biāo)準(zhǔn)。

2.3 炎癥性腸病患者自我管理知識(shí)的掌握情況 對(duì)炎癥性腸病患者進(jìn)行健康指導(dǎo)及發(fā)放“炎癥性腸病的健康指導(dǎo)與自我管理手冊(cè)”后，炎癥性腸病患者出院前的知識(shí)掌握情況較前有所提高，結(jié)果見表1。

表1 兩輪質(zhì)量審查中患者知識(shí)掌握情況（） 分

表1 兩輪質(zhì)量審查中患者知識(shí)掌握情況（） 分

總分基線審查審查 例數(shù) 疾病知識(shí)掌握自我管理知識(shí)掌握30 6.10±2.31 2.43±1.30 8.53±3.42第2輪審查 30 8.67±0.84 3.97±0.62 12.63±1.25 t -5.72 -5.82 -6.16 P 0.000 0.000 0.000

2.4 炎癥性腸病出院指導(dǎo)的執(zhí)行情況 較基礎(chǔ)審查時(shí)沒有統(tǒng)一和完整的健康指導(dǎo)資料，通過制訂“炎癥性腸病健康指導(dǎo)及自我管理手冊(cè)”，實(shí)現(xiàn)了出院指導(dǎo)的規(guī)范性，提高了炎癥性腸病的健康指導(dǎo)和自我管理指導(dǎo)的完成率（完成率達(dá)到100%）；提升了完成質(zhì)量。30例患者中27例認(rèn)為出院指導(dǎo)完整、規(guī)范，另有3例認(rèn)為在內(nèi)容方面仍需要進(jìn)一步完善。

3 討論

3.1 健康指導(dǎo)手冊(cè)在質(zhì)量審查中起到很關(guān)鍵的作用 提高健康指導(dǎo)及自我管理的質(zhì)量，可以通過構(gòu)建針對(duì)性、結(jié)構(gòu)化、基于證據(jù)的指導(dǎo)手冊(cè)來完成。我們制訂的“炎癥性腸病健康指導(dǎo)及自我管理手冊(cè)”可以為患者提供相關(guān)的?？浦R(shí)和自我管理技巧，通過結(jié)合培訓(xùn)、針對(duì)的指導(dǎo)、運(yùn)用手冊(cè)制訂自我管理計(jì)劃，可提高患者相關(guān)知識(shí)的掌握程度，減少患者的就醫(yī)次數(shù)［6］。同樣，可以借助手冊(cè)給予護(hù)理人員相關(guān)的培訓(xùn)，規(guī)范健康指導(dǎo)內(nèi)容、方法、流程，解決了護(hù)理人員缺乏關(guān)于健康指導(dǎo)和自我管理?？浦R(shí)的問題，且統(tǒng)一和完善了原來并不完備的患者健康指導(dǎo)內(nèi)容。手冊(cè)的制訂也減少了護(hù)士的工作負(fù)擔(dān)。運(yùn)用循證的健康教育是遵循證據(jù)的健康教育，是依據(jù)符合主、客體特征的高質(zhì)量證據(jù)，使健康教育更具科學(xué)性、參與性、有效性［8］。

3.2 臨床證據(jù)實(shí)踐應(yīng)用系統(tǒng)有效改善了護(hù)理質(zhì)量

本次質(zhì)量審查采用JBI的PACES作為工具，PACES是一種在線持續(xù)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)工具，可以幫助衛(wèi)生保健人員將最佳證據(jù)應(yīng)用到實(shí)踐中，并對(duì)質(zhì)量審查進(jìn)行效果評(píng)價(jià)［9］。在本次質(zhì)量審查中，4條審查標(biāo)準(zhǔn)在第二輪審查中除了第4條標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到90%，其余3條均達(dá)到了100%，最多的提高了100%。通過此次審查，對(duì)存在障礙的細(xì)致分析，根據(jù)現(xiàn)有資源選擇有效策略是改善臨床護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵。相較于常規(guī)護(hù)理，循證護(hù)理理念應(yīng)用于臨床，明顯地提高了護(hù)理質(zhì)量及患者的滿意度［10］。該質(zhì)量審查為臨床護(hù)理人員提供了一種有效、系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的持續(xù)改進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量的方法。

3.3 運(yùn)用循證的方法進(jìn)行質(zhì)量審查，可以促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn) 在該循證實(shí)踐項(xiàng)目中，運(yùn)用循證的方法將證據(jù)運(yùn)用到實(shí)踐中，通過對(duì)證據(jù)的整合，并與實(shí)際情況的分析，明確實(shí)踐中可能遇到的障礙，并根據(jù)現(xiàn)有資源制訂應(yīng)對(duì)策略，從而促進(jìn)審查標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行率，提高了臨床護(hù)理質(zhì)量。且通過持續(xù)的質(zhì)量審查，可以持續(xù)促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的提升。

在本次質(zhì)量審查中，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力較高，但仍然存在一些問題，例如，有炎癥性腸病患者認(rèn)為自我管理計(jì)劃沒有針對(duì)性。還有些患者能夠掌握相關(guān)的疾病知識(shí)和自我管理的方法，但對(duì)于出院以后的自我管理的依從性仍然存在問題。如何提高出院后患者的依從性，減少再入院，是今后的研究需要進(jìn)一步探索的問題。

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