翁艷秋 劉瑩 劉穎 張玲娟

（上海長海醫(yī)院，上海200433）

深靜脈血栓（Deep venous thrombosis）好發(fā)于下肢，是排名第三的常見血管疾病，僅次于冠狀動脈疾病以及中風［1］，是多種外科手術(shù)后常見的并發(fā)癥，被稱為“沉默的殺手”。據(jù)統(tǒng)計，美國和加拿大每年分別有250 000和25 000例患者受深靜脈血栓影響［2］。栓子會造成靜脈瓣的損害，引起血液逆流以及栓塞后綜合征，如果栓子脫落，運行到肺部，會引起肺栓塞。據(jù)美國外科醫(yī)生總會（Surgeon General of the United States）報道：每5個肺栓塞患者中就有1個會立即死亡，另外，在未來的3個月中，肺栓塞的致死率高達40%［3］。傳統(tǒng)觀念上，醫(yī)師們考慮到早期活動可能造成栓子脫落以及脫落的栓子隨血流運行到其它部位，會造成繼發(fā)性栓塞或者加重栓塞的癥狀，因此，深靜脈血栓的患者早期被要求臥床休息數(shù)日，雖然該理論缺乏有力的證據(jù)支持，但在過去的幾十年里一直是臨床醫(yī)師所遵循的治療方案［4］。然而現(xiàn)有的一些研究表明：深靜脈血栓患者早期活動不會給病情帶來不利影響，雖然一些可信度較高的教科書建議急性深靜脈血栓患者早期臥床休息［5］，但是目前越來越多的深靜脈血栓患者開始向臨床醫(yī)師咨詢活動的相關(guān)信息，想要了解自己何時可以重新開始活動。為了解深靜脈血栓患者早期下床活動是否安全有利，筆者系統(tǒng)檢索并評價了有關(guān)研究深靜脈血栓患者早期活動與否的文獻，以期為深靜脈血栓患者早期的活動給予指導和提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 比較早期下床活動與臥床休息對急性深靜脈血栓患者繼發(fā)肺栓塞率的隨機對照試驗。文種限中、英文。僅限正式發(fā)表的論文。

1.1.2 研究對象 納入急性深靜脈血栓患者，其種族、國籍不限。

1.1.3 干預措施 實驗組采取早期下床活動（身體能承受范圍內(nèi)），對照組臥床休息。

1.1.4 結(jié)局指標（1）繼發(fā)肺栓塞率。（2）大腿周徑變化。（3）疼痛減輕程度。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索Cochrane系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫（CDSR）和JBI系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫、Medline、EMbase、Web of Knowledge、CBM、CINAHL萬方和CNKI數(shù)據(jù)庫，首先查找該領(lǐng)域是否有最新的同類系統(tǒng)評價，如果沒有，則進一步查找關(guān)于早期活動和臥床休息對急性深靜脈血栓患者繼發(fā)肺栓塞率的研究文獻，檢索時限均從建庫至2015年1月1日。此外，追溯納入研究文獻的參考文獻。英文檢索詞包括 “deep venous thrombosis”“thromboembolism”“thrombosis”“physical activity”“ambulation”“mobilization”“walk”“exercise”“bed rest”“immobilization”；中文檢索詞包括“深靜脈血栓”“靜脈血栓”“下肢靜脈血栓”“鍛煉”“運動”“下床活動”“臥床休息”“制動”。以 Cochrane library為例，其具體檢索策略如下：

1.3 文獻篩選及資料提取 由2位經(jīng)過循證護理培訓的評價員首先獨立按納入與排除標準篩選文獻，再交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。

按照制訂的數(shù)據(jù)提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志及時間等。（2）研究設(shè)計類型及質(zhì)量評價的關(guān)鍵要素。（3）試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數(shù)、年齡等。

1.4 納入研究的方法學質(zhì)量評價 由2名評價員按照Cochrane協(xié)作組針對隨機對照試驗制定的評估標準［6］進行。如出現(xiàn)二人評價結(jié)果不一致的文獻，則二人進行討論，重新評價，必要時請第三方具有循證經(jīng)驗的人重新評價。

1.5 統(tǒng)計分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.3軟件進行數(shù)據(jù)處理。二分類變量采用RR值及其95%CI為效果分析統(tǒng)計量，檢驗水準取α＝0.05。采用χ2檢驗對各研究結(jié)果進行異質(zhì)性檢驗，當P≥0.10、I2≤50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結(jié)果若存在明顯臨床和統(tǒng)計學異質(zhì)性時，僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻715篇，經(jīng)逐層篩選后，最終納入9個RCT［7-15］，共847例患者。文獻篩選過程，見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評價 見表1和表2。

表1 各納入研究的基本情況

表2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

2.3 Meta分析結(jié)果 本研究所納入的9篇試驗中，均將繼發(fā)肺栓塞率作為結(jié)局變量之一。由于其中有兩組試驗［11-12］的干預措施除活動外還有使用彈力襪這一治療方案的差異，且質(zhì)量評價結(jié)果為C，因此在進行Meta分析之前將兩組試驗排除。此外，有一組試驗［9］雖在干預方案上設(shè)計較為嚴謹，但與本研究所納入的標準不同，因此予以排除。另有一組試驗［13］評價質(zhì)量為C，在納入標準以外，故予以排除。對最終保留的 5 組試驗［7-8，10，14-15］進行 Meta分析，結(jié)果，見圖2。

圖2 早期下床活動組與臥床休息組深靜脈血栓患者繼發(fā)肺栓塞率比較的Meta分析

Meta分析結(jié)果中，異質(zhì)性檢驗χ2＝0.41，P＝0.82，I2＝0%，故能夠選用固定效應模型。結(jié)果顯示：第1～3個研究的RR95%可信區(qū)間都包含了1，即無統(tǒng)計學意義。由于第4、5個研究中的實驗組和對照組中繼發(fā)肺栓塞率均為0，因此無法比較兩組的相對危險度。在右側(cè)的森林圖中合并效應量RR合并＝0.42，RR合并的95%可信區(qū)間為0.16，1.09）［RR＝0.42，95%CI（0.16，1.09）］，合并效應量具有統(tǒng)計學意義，即不認為兩種方法在急性DVT患者中，對繼發(fā)肺栓塞率這一指標有明顯差異。

3 討論

3.1 文獻質(zhì)量總體水平較高 最終符合納入標準的9篇文獻質(zhì)量總體水平較高：1個A級［7］，5個B級［8-9，10，14-15］，3個 C 級［11-13］。質(zhì)量等級評定為 A 的文章實驗設(shè)計嚴謹，使用了隨機方法，并對結(jié)局測評者實施了盲法，實驗組與對照組的基線具有可比性，并對失訪對象進行了ITT分析，結(jié)局測評方法及資料分析方法均可靠，總體質(zhì)量很高；質(zhì)量等級評定為B的文章，整體設(shè)計也較為嚴謹，實驗組與對照組的基線具有可比性，結(jié)局指標與資料分析方法得當，總體質(zhì)量較高；而質(zhì)量等級為C的文章，因不清楚是否隨機、未對結(jié)果測評者設(shè)盲，除干預措施外，其余措施不盡相同，質(zhì)量等級較低，故評定為C。

3.2 早期下床活動不會增加深靜脈血栓患者肺栓塞的發(fā)生風險 Meta分析結(jié)果中，森林圖菱形跨越了無效線，即合并效應量差異無統(tǒng)計學意義。深靜脈血栓患者早期一直被要求臥床休息并不是基于證據(jù)的最佳推薦，本研究的系統(tǒng)評價和Meta分析表明：與臥床休息相比，早期活動并不會增加肺栓塞的發(fā)生率。同時，早期活動在改善患者舒適度、減輕患肢腫脹、減輕疼痛、降低栓塞后綜合征、促進后期功能恢復方面有積極作用，可以鼓勵無絕對禁忌癥患者早日下床活動。為了保證活動的安全性，建議做到以下幾點：（1）活動以患者可承受的范圍為限，保證患者在活動過程的舒適度。（2）醫(yī)務人員在活動中密切檢測患者各項指標。

3.3 彈力襪與早期下床活動的協(xié)同作用有待進一步驗證 本研究納入的9篇文獻中，有部分文獻在其設(shè)計方面加入了彈力襪這一因素，但設(shè)計方案卻不盡相同。有研究者給予活動組患者彈力襪而臥床休息組患者無；也有研究者對兩個實驗組分別給予彈力繃帶和彈力襪，以比較兩種方式加壓的效果差異；還有研究者對對照組初始階段不使用彈力襪，一段時間過后使用彈力襪。使用彈力襪加壓是臨床上治療血栓的常規(guī)方法，但如何將彈力襪的使用合理地配合早期下床活動，還有待進一步驗證。

3.4 研究局限性及對今后研究的啟示 本系統(tǒng)評價存在一定的局限性：（1）納入研究異質(zhì)性的存在：本研究制訂了嚴格的納入和排除標準，并對納入的研究進行了嚴格的質(zhì)量評價，以盡可能降低納入文獻的異質(zhì)性，然而最終納入的9項隨機對照實驗不可避免的存在差異性，尤其是干預措施和評價指標方面，開始確立的多項結(jié)局指標經(jīng)分析評價后僅繼發(fā)肺栓塞率一項可做 Meta分析。（2）存在發(fā)表偏倚的可能：本研究僅納入了公開發(fā)表的中英文文獻，Meta分析的文獻納入數(shù)量僅為5篇，不宜做漏斗圖加以判斷。（3）在我國的適用性值得進一步探討：國內(nèi)關(guān)于該領(lǐng)域的研究較少，納入的9篇文獻中，中文僅有2篇。由于醫(yī)療環(huán)境及文化背景的差異，本研究得出的結(jié)論在我國是否適用需要進一步的檢驗。

對今后研究的啟示：本研究檢索到的合適研究數(shù)量較少，一方面受限于研究者的條件，另一方面國內(nèi)該領(lǐng)域的研究較少，較高質(zhì)量的隨機對照試驗更是缺乏，建議增加該領(lǐng)域高質(zhì)量的RCT研究。本研究比較活動與不活動的安全性僅對肺栓塞發(fā)生率做了Meta分析，并沒有納入更多的結(jié)局指標，所得出的結(jié)論也沒有很明確的偏向于活動還是不活動更安全、更有利，因此，只能得出早期下床活動不會增加深靜脈血栓患者繼發(fā)肺栓塞率，建議未來的研究設(shè)法更全面細致地探討這一問題。

綜上所述：早期下床活動不會增加深靜脈血栓患者繼發(fā)肺栓塞率。臨床醫(yī)師需在全面準確評估患者病情的基礎(chǔ)上，給予患者正確的活動指導；患者如下床活動，需在醫(yī)師的監(jiān)測下，并在自己力所能及的范圍內(nèi)適當活動。

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