田利 胡雁 李惠玲 邢唯杰

（1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032；2.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州215006）

癌因性疲乏（Cancer Related Fatigue，CRF）目前被認(rèn)為是癌癥及癌癥治療中最常見也是最具破壞性的副作用，即使在治療結(jié)束的數(shù)月甚至數(shù)年后疲乏依然極具破壞性［1］，十分顯著地影響腫瘤患者的康復(fù)和生活質(zhì)量［2-6］。正念減壓法（Mindfulnessbased Stress Reduction，MBSR）因能影響腫瘤患者的神經(jīng)內(nèi)分泌、免疫調(diào)節(jié)功能［7-10］，越來越多地被用于癌因性疲乏干預(yù)的研究。筆者針對(duì)正念減壓法干預(yù)癌因性疲乏的效果作一系統(tǒng)評(píng)價(jià)，旨在為今后癌因性疲乏的管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 僅納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。文種限中、英文。

1.1.2 研究對(duì)象 納入癌因性疲乏患者，其種族、國(guó)籍、病程不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組采用正念減壓法進(jìn)行干預(yù)，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)（1）癌因性疲乏。（2）不良事件發(fā)生率。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Medline、EMbase、Web of Science、Cochrane Central Register of Controlled Trials、CBM和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，查找關(guān)于正念減壓法干預(yù)癌因性疲乏的相關(guān)研究文獻(xiàn)，檢索時(shí)限均從建庫(kù)至2014年12月。此外，追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。英文檢索的主題詞包括neoplasms，fatigue，mindfulness；中文檢索詞包括腫瘤，疲乏／癌因性疲乏／疲勞／乏力，正念減壓法／正念／冥想／心理／認(rèn)知。以PubMed為例，其具體檢索策略如下。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2位研究者獨(dú)立按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，并交叉核對(duì)：首先閱讀文題，如符合納入標(biāo)準(zhǔn)，則進(jìn)一步閱讀摘要、全文，符合納入標(biāo)準(zhǔn)后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

按照制訂的數(shù)據(jù)提取表提取資料，提取內(nèi)容主要包括：（1）納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發(fā)表雜志及時(shí)間等。（2）研究設(shè)計(jì)類型及質(zhì)量評(píng)價(jià)的關(guān)鍵要素。（3）試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基本情況，包括納入例數(shù)、年齡等。（4）癌因性疲乏評(píng)分。（5）不良事件發(fā)生情況等。

1.4 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名研究者按照Cochrane協(xié)作組針對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)制訂的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行［11］。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。采用OR其95%CI表示二分類變量，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。采用χ2檢驗(yàn)對(duì)各研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，當(dāng)P≥0.10、I2≤50%時(shí)，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；反之，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。納入研究結(jié)果若存在明顯臨床和統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)，僅采用描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出相關(guān)文獻(xiàn)642篇，經(jīng)逐層篩選后，定性分析共納入4篇文獻(xiàn)［12-15］，Meta分析最終納入3篇RCT［12-14］，共381例患者。文獻(xiàn)篩選過程，見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與質(zhì)量評(píng)價(jià) 見表1和表2。

表1 納入各研究的基本情況

表2 納入Meta分析的各研究方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 主要結(jié)局指標(biāo)結(jié)果

2.3.1 癌因性疲乏評(píng)分 納入的4篇文獻(xiàn)中，有1篇為中文文獻(xiàn)［15］，采用干預(yù)前后對(duì)比分析，結(jié)果顯示：69例婦科惡性腫瘤患者在進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練（包括身體掃描、正念呼吸、正念冥想、靜坐冥想）后，其癌因性疲乏評(píng)分較干預(yù)前明顯降低（t＝2.297，P＜0.05）；其余3篇為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)［12-14］，共包含4個(gè)組間比較、595例患者，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示：正念減壓法干預(yù)組與常規(guī)護(hù)理組患者癌因性疲乏評(píng)分變化之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝ -0.36，95%CI（-0.53，-0.20），P＜0.0001］，見圖2。

圖2 MBSR組與常規(guī)護(hù)理組干預(yù)前后疲乏評(píng)分變化比較的Meta分析

2.3.2 不良事件發(fā)生率 納入的4篇研究中，僅1篇［12］報(bào)道了整個(gè)干預(yù)過程無(wú)不良事件發(fā)生，余3篇未對(duì)不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行描述。

3 討論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入定性分析的文獻(xiàn)中，1篇為類實(shí)驗(yàn)性研究［15］，采用自身前后對(duì)照設(shè)計(jì)，根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)類實(shí)驗(yàn)性研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［11］，該篇文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量中等。其余3篇RCT，因正念減壓療法訓(xùn)練較難做到患者和干預(yù)者的盲法，故僅包括評(píng)價(jià)者盲法。其中2項(xiàng)研究［12，14］報(bào)道了具體的隨機(jī)方法和過程，采用并描述了評(píng)價(jià)者盲法，并報(bào)道了病例的丟失和原因；僅1項(xiàng)研究［14］報(bào)道了分配隱藏的方法，采用意向性分析。所有研究均比較了患者的年齡、疾病分期、輔助治療等基線資料，結(jié)果均顯示MBSR組和對(duì)照組間基線可比（P＞0.05）。納入的3篇研究方法學(xué)質(zhì)量中等偏上。

3.2 正念減壓療法能緩解癌因性疲乏 正念減壓法（MBSR）是以正念冥想為基礎(chǔ)的認(rèn)知療法，旨在培養(yǎng)正念（Mindfulness），即培養(yǎng)個(gè)體以一種“不評(píng)判（Nonjudgemental）”或“坦然接受”的方式關(guān)注當(dāng)下的經(jīng)歷［17-18］，從而幫助個(gè)體進(jìn)行情緒和壓力的管理。正式的冥想訓(xùn)練主要包括4種技巧，由美國(guó)麻省理工大學(xué)喬·卡巴金（Jon Kabat-Zinn）博士于20世紀(jì)90年代提出，主要包括：靜坐冥想（Sitting meditation，即坐禪）、步行冥想（Walking meditation，即行禪）、身體感受冥想（Body scan）和溫和的哈達(dá)瑜伽（Gental Hatha Yoga）［19］。近30年來被逐漸廣泛用于焦慮抑郁、壓力應(yīng)對(duì)和情緒管理等方面的研究。

本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入的文獻(xiàn)中MBSR干預(yù)均是在專業(yè)的治療師指導(dǎo)下進(jìn)行，包括冥想技巧訓(xùn)練、組內(nèi)冥想障礙因素討論和居家冥想訓(xùn)練幾個(gè)方面；每周訓(xùn)練1次，每次訓(xùn)練持續(xù)時(shí)間為2～2.5h，共6～10次，并指導(dǎo)患者進(jìn)行居家訓(xùn)練。因符合納入條件的文獻(xiàn)僅3篇，故未做亞組分析；納入的3篇文獻(xiàn)中，共有4項(xiàng)組間比較，Meta分析的結(jié)果顯示，MBSR組患者干預(yù)前后疲乏降低的程度與對(duì)照組患者相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

因納入研究的數(shù)量較少，且僅1篇文獻(xiàn)報(bào)道不良事件的發(fā)生情況，因此正念減壓法的安全性仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.3 本研究的局限性 本系統(tǒng)評(píng)價(jià)存在一定的局限性：（1）目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于正念減壓法用于癌因性疲乏管理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究較少，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的對(duì)象、每次干預(yù)的持續(xù)時(shí)間、整個(gè)方案的時(shí)長(zhǎng)均存在一定的差異：3篇RCT中，2篇研究對(duì)象是乳腺癌，1篇是包括乳腺癌、前列腺癌等混合型腫瘤（未做分組分析）；每次正念減壓干預(yù)的時(shí)間從2h至2.5h不等，干預(yù)的總次數(shù)從6～10次、總時(shí)長(zhǎng)12～31h；使得納入研究之間具有一定的異質(zhì)性。（2）部分研究未采用正確的隨機(jī)分配和隱藏方法，可能造成選擇性偏倚。（3）正念減壓療法受主觀因素的影響較大，難免存在其他偏倚。（4）受原始資料的限制，我們無(wú)法對(duì)正念減壓法的技巧、干預(yù)時(shí)間、方式（專業(yè)治療師主導(dǎo)的和居家患者主導(dǎo)）的不同等方面進(jìn)行Meta分析。（5）由于只檢索公開發(fā)表的中、英文文獻(xiàn)，且納入的文獻(xiàn)均為英文文獻(xiàn)，故要想獲得確鑿的證據(jù)，尚需要擴(kuò)大樣本，長(zhǎng)期隨訪。

綜上所述，本系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，正念減壓療法能在一定程度上緩解癌因性疲乏，確切的療效仍需開展大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)行證實(shí)。

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