王春青 胡雁

（復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海200032）

證據(jù)具有等級性，證據(jù)的等級系統(tǒng)包括證據(jù)的質(zhì)量等級（Quality level of evidence）和推薦級別（Grade of recommendation）。系統(tǒng)評價產(chǎn)生的證據(jù)，應(yīng)標(biāo)注其質(zhì)量等級，而臨床實踐指南和證據(jù)總結(jié)等資源則應(yīng)標(biāo)注證據(jù)的推薦級別。因此，醫(yī)療衛(wèi)生保健專業(yè)人員在將證據(jù)應(yīng)用到臨床實踐中時，很重要的一步是對形成證據(jù)的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量的嚴(yán)格評價，并進(jìn)行分級，以明確該證據(jù)的推薦強(qiáng)度。多年來，全球各循證衛(wèi)生保健組織構(gòu)建了各自獨特的證據(jù)質(zhì)量分級和推薦強(qiáng)度系統(tǒng)，并不斷更新。WHO于2004年推出證據(jù)的GRADE系統(tǒng)（Grades of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）［1］，是目前最常用的證據(jù)分級系統(tǒng)，被較多國際循證衛(wèi)生保健組織采納和應(yīng)用，包括世界衛(wèi)生組織、美國衛(wèi)生保健政策研究所（AHRQ）、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）、英國醫(yī)學(xué)雜志（BMJ）的臨床證據(jù)數(shù)據(jù)庫（Clinical Evidence）以及蘇格蘭院際指南網(wǎng)（SIGN）等。澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI）成立于1996年，是在全球擁有近50多個分中心的推廣循證護(hù)理即循證衛(wèi)生保健的學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)，該中心在2003年前采用的證據(jù)分級系統(tǒng)是澳大利亞健康與醫(yī)療研究協(xié)會（Australian National Health ＆ Medical Research Council，ANHMRC）于1999年制訂的臨床實踐指南的制訂、應(yīng)用與評估標(biāo)準(zhǔn)。2003年以后，JBI基于對證據(jù)多元性的認(rèn)識，提出證據(jù)的FAME結(jié)構(gòu)（證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義和有效性），制訂了“JBI證據(jù)等級系統(tǒng)”，并于2006年、2010年進(jìn)行了更新。隨著GRADE系統(tǒng)的推廣與普及，2014年JBI根據(jù)GRADE系統(tǒng)及JBI循證衛(wèi)生保健模式制訂了JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)，該系統(tǒng)適用于護(hù)理學(xué)及其它衛(wèi)生保健領(lǐng)域。本文主要介紹2014年版JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)［2］。

在GRADE系統(tǒng)推出之前，各循證衛(wèi)生保健組織的證據(jù)等級系統(tǒng)往往基于“唯設(shè)計論”，認(rèn)為隨機(jī)對照試驗（Randomized Control Trial，RCT）設(shè)計的研究質(zhì)量必然高于觀察性研究，對研究設(shè)計的多元性以及系統(tǒng)評價中納入研究的設(shè)計質(zhì)量、各研究間的不一致性、不精確性、間接性、發(fā)表偏倚等帶來的問題未能進(jìn)行綜合判定。因此，傳統(tǒng)的證據(jù)等級系統(tǒng)近年來受到研究方法論專家和臨床決策者的批評。GRADE證據(jù)系統(tǒng)的推出，突破了以往單純按照研究設(shè)計劃分證據(jù)質(zhì)量等級的局限性，綜合考慮系統(tǒng)評價納入研究的偏倚風(fēng)險、發(fā)表偏倚、不一致性、間接性、不精確性（隨機(jī)誤差）、效應(yīng)量、劑量-反應(yīng)關(guān)系、以及混雜因素等，將系統(tǒng)評價的效應(yīng)指標(biāo)作為“證據(jù)體”（Body of evidence）進(jìn)行質(zhì)量分級，原則上首先將來自隨機(jī)對照試驗的系統(tǒng)評價結(jié)果初定為高質(zhì)量證據(jù)，來自觀察性研究的系統(tǒng)評價結(jié)果初定為低質(zhì)量證據(jù)，然后按照GRADE的證據(jù)降級和升級原則（5個降低質(zhì)量的因素及3個升高質(zhì)量的因素［3］，進(jìn)行升級或降級后，最終將證據(jù)劃分為“高、中、低、極低”四個等級，如果RCT中存在可能降低證據(jù)質(zhì)量的因素，則降為中等質(zhì)量；如觀察性研究中有增加證據(jù)質(zhì)量的因素，則上升為中等質(zhì)量。然后再根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊關(guān)系、患者價值觀和意愿、以及是否合理利用資源，由指南構(gòu)建組通過討論和共識后，將推薦強(qiáng)度分為“強(qiáng)推薦和弱推薦”兩個級別。

GRADE系統(tǒng)適用于對RCT和觀察性研究的系統(tǒng)評價進(jìn)行證據(jù)等級判斷，但其局限性是，并未涉及質(zhì)性研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、診斷性試驗、描述性研究等設(shè)計，對來自專業(yè)共識的系統(tǒng)評價也無法進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量評級，也不主張對單項研究進(jìn)行質(zhì)量分級。JBI基于多元主義的哲學(xué)觀，認(rèn)為醫(yī)療衛(wèi)生保健領(lǐng)域證據(jù)的來源是多元化的，干預(yù)性研究、觀察性研究、質(zhì)性研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價、診斷性試驗、預(yù)后研究、專業(yè)共識、專家意見均可提供有深刻價值和意義的證據(jù)，因此，在采納GRADE證據(jù)分級系統(tǒng)的同時，進(jìn)一步考慮證據(jù)的多元性，提出在對證據(jù)體進(jìn)行質(zhì)量分級之前，可對證據(jù)進(jìn)行預(yù)分級（Pre-ranking）。預(yù)分級出現(xiàn)在對單篇文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行嚴(yán)格評價（Critical Appraisal）之后，對納入的單項研究按照其設(shè)計類別，包括有效性研究（實驗性設(shè)計、類實驗性設(shè)計、觀察性研究）、質(zhì)性研究、診斷性試驗、預(yù)后研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價五個設(shè)計類別進(jìn)行預(yù)分級，分為Level 1～5五個等級（見表1～3）。目前，該證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)廣泛應(yīng)用于JBI及其50多個國際分中心所構(gòu)建的多項循證資源，包括證據(jù)總結(jié)（Evidence Summary）、最佳實踐信息冊（Best Practice Information Sheet）和推薦實踐（Recommended Practice）等，可通過預(yù)分級，實現(xiàn)對證據(jù)的快速分類。

該證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)與GRADE證據(jù)等級系統(tǒng)并不矛盾，是在應(yīng)用GRADE進(jìn)行證據(jù)體質(zhì)量分級之前的預(yù)分級。對來自系統(tǒng)評價的證據(jù)，則應(yīng)進(jìn)一步按照GRADE證據(jù)降級和升級原則（5個降低質(zhì)量的因素及3個升高質(zhì)量的因素）進(jìn)行證據(jù)體的升級和降級（見表4），在制作系統(tǒng)評價和臨床實踐指南時，應(yīng)采用GRADE四級系統(tǒng)對證據(jù)劃分質(zhì)量等級（見表5）。

需要注意的是，無論是GRADE系統(tǒng)還是JBI的證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)，均是基于可能獲得的最佳證據(jù)，因此不能用來作為最佳證據(jù)唯一的評定方法。盡管該證據(jù)分級系統(tǒng)為研究設(shè)計的分級提供了有用信息，但仍然不能替代對單項研究質(zhì)量的嚴(yán)格評價（Critical appraisal）和臨床推理（Clinical reasoning）的過程。

第二步是確定證據(jù)的推薦級別，這時應(yīng)在JBI FAME結(jié)構(gòu)（見表6）指導(dǎo)下，根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義，結(jié)合證據(jù)的JBI推薦強(qiáng)度分級原則（見表7），由指南制定小組確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度。

JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)的主要優(yōu)勢是：（1）有利于在GRADE分級之前對不同設(shè)計類型的單項研究進(jìn)行預(yù)分級（pre-ranking），以體現(xiàn)證據(jù)的多元性。（2）有利于檢索證據(jù)時根據(jù)研究設(shè)計快速定位文獻(xiàn)（例如如果需要高等級證據(jù)，應(yīng)找對RCT的SR）。（3）有利于對單項研究文獻(xiàn)進(jìn)行快速篩選和分類，并進(jìn)一步進(jìn)行質(zhì)量評價，構(gòu)建JBI的證據(jù)匯總、最佳實踐信息冊、推薦實踐等實用性強(qiáng)的資源。（4）保留傳統(tǒng)的按單項研究設(shè)計分級的思路，有利于開展教育和培訓(xùn)，使用者容易理解和應(yīng)用。

綜上所述，JBI2014版證據(jù)預(yù)分級和推薦級別系統(tǒng)容易與 WHO GRADE證據(jù)系統(tǒng)結(jié)合，且因保留以往按設(shè)計分類的證據(jù)類型描述，易于使用者掌握，同時強(qiáng)調(diào)了證據(jù)的多元性特征和FAME屬性，因此適用范圍廣，可操作性強(qiáng)。

表1 JBI 2014版干預(yù)性研究證據(jù)預(yù)分級［2］

表2 JBI 2014版質(zhì)性研究證據(jù)預(yù)分級［2］

表3 JBI 2014版診斷性試驗、預(yù)后研究、經(jīng)濟(jì)學(xué)評價證據(jù)預(yù)分級［2］

表4 GRADE系統(tǒng)證據(jù)降級或升級的因素［3］

表5 GRADE證據(jù)的質(zhì)量等級［1］

表6 JBI的證據(jù) FAME結(jié)構(gòu)（JBI FAME Scale）［2］

表7 JBI 2014版證據(jù)推薦級別［2］

［1］Guyatt GH，Oxman AD，Vist GE，et al.GRADE：an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendation［J］.BMJ，2008，336（7650）：924-926.

［2］The Joanna Briggs Institute Levels of Evidence and Grades of Recommendation Working Party.Supporting Document for the Joanna Briggs Institute levels of Evidence and Grades of Recommendation［J］.The Joanna Briggs Institute.2014.http：／／joannabriggs.org／jbi-approach.html＃tabbed-nav＝Levels-of-Evidence

［3］Balshem H，Helf M，Schunemann，HJ，et al.GRADE guidelines：3.Rating the quality of evidence［J］.J of Clinical Epidemiology，2011，64（4）：401-406.