李劍霞 寧寧 譚振 陳佳麗

（四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都610041）

隨著人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total knee arthroplasty，TKA）在臨床上日益廣泛的開展，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)也受到了越來越多的重視。有效的康復(fù)訓(xùn)練能最大程度重建關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)效果，減少手術(shù)并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量。然而，TKA術(shù)后伴隨的劇烈疼痛及相關(guān)肌群的痙攣嚴(yán)重限制患肢的活動(dòng)，影響了康復(fù)治療的效果及患者對手術(shù)的滿意度。因此，良好的鎮(zhèn)痛是TKA術(shù)后需解決的重要問題之一。以往采用口服或靜脈給予阿片類藥物鎮(zhèn)痛，存在有惡心、嘔吐、嗜睡、尿潴留甚至呼吸抑制等較多不良反應(yīng)，且鎮(zhèn)痛效果并不理想［1］。持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛對呼吸影響較小、且鎮(zhèn)痛效果理想，但可導(dǎo)致低血壓，影響康復(fù)訓(xùn)練的實(shí)施，并有頭痛、尿潴留、硬膜外感染的風(fēng)險(xiǎn)，并且關(guān)節(jié)置換術(shù)后使用抗凝藥物可能導(dǎo)致椎管內(nèi)血腫，進(jìn)一步限制椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［2］。

近年來，隨著麻醉治療學(xué)的發(fā)展，股神經(jīng)阻滯（FNB，F(xiàn)emoral Never Block）等鎮(zhèn)痛方法得到了日益廣泛的關(guān)注，已成為研究熱點(diǎn)。本研究旨在探討股神經(jīng)阻滯對TKA術(shù)后患者鎮(zhèn)痛效果及膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的影響，為TKA術(shù)后患者鎮(zhèn)痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的治療提供研究依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年2-6月收治的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者86例。納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年2-6月四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科收治因膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎需行單側(cè)初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，美國麻醉學(xué)家協(xié)會(huì)（ASA，American Society of Anesthesiologists）分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在中度以上術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)畸形（內(nèi)外翻、屈曲畸形）。（2）既往或近期有阿片類藥物服用史者。（3）對阿片類藥物或磺胺過敏者。（4）不能耐受麻醉、手術(shù)者。（5）重度肝腎功能不全者。（6）患精神疾病及不能完成視覺模擬評(píng)分（Visual Analogue Scale，VAS）者。（7）年齡＜18歲或＞80歲。（8）糖尿病伴神經(jīng)病變患者。（9）患者因各種原因不愿參與研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表將納入的86例患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組即股神經(jīng)阻滯組及對照組各43例，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較情況（）

表1 兩組患者基線資料比較情況（）

min實(shí)驗(yàn)組 19／組別 例數(shù)（男／女） 年齡／歲 體重指數(shù)（kg／m2） 手術(shù)時(shí)間／24 64.79±7.66 26.14±2.96 70.46±13.51對照組 17／26 62.65±6.67 24.97±3.02 73.68±11.65 χ2／t χ2＝0.283 t＝0.45 t＝0.81 t＝0.41 P 0.595 0.67 0.44 0.72

1.2 方法 兩組患者術(shù)前3d均開始給予口服塞來昔布200mg，12h／次，在術(shù)中均行氣管插管全身麻醉。實(shí)驗(yàn)組在TKA術(shù)全麻誘導(dǎo)前，由資深麻醉科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)定位下行患側(cè)股神經(jīng)穿刺，并注入0.33%羅哌卡因30mL。對照組同樣由資深麻醉科醫(yī)師在超聲引導(dǎo)定位下行股神經(jīng)穿刺并注入等量生理鹽水。兩組患者在手術(shù)中假體安置完成后均行局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛（在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)囊、膝關(guān)節(jié)韌帶、筋膜、腘窩等處局部注射0.25%羅哌卡因60mL加0.1mg腎上腺素）。兩組患者手術(shù)后均給予手術(shù)切口周圍間斷冰敷12h，術(shù)后第1天晨起記錄引流量后拔除引流管。術(shù)后第1天均開始給予扶他林50mg口服，12h／次，疼痛難以忍受者給予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射臨時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAS評(píng)分 記錄患者TKA術(shù)后2、6、12、24、48、72h靜息及運(yùn)動(dòng)狀態(tài)（24h內(nèi)為直腿抬高時(shí)，24h后為膝關(guān)節(jié)彎曲45°時(shí)）下VAS評(píng)分，分為輕度疼痛（0～3分），中度疼痛（4～6分），重度疼痛（7～10分）。

1.3.2 其他主要觀察指標(biāo) 術(shù)后當(dāng)晚、次晚由于疼痛導(dǎo)致患者睡眠中斷的次數(shù)，術(shù)后24、48、72h阿片類藥物用量，術(shù)后住院天數(shù)。

1.3.3 不良反應(yīng) 記錄TKA術(shù)后患者惡心、嘔吐、尿潴留、嗜睡、低氧（SpO2＜90%）、低血壓、阻滯部位感染、肢體麻木等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α＝0.05。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分 實(shí)驗(yàn)組72h內(nèi)靜息及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者靜息VAS評(píng)分情況（）分

表2 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者靜息VAS評(píng)分情況（）分

2h 6h 12h 24h 48h 72h實(shí)驗(yàn)組 43 1.60±1.58 2.58±1.92 3.21±1.25 3.65±1.05 2組別 例數(shù) TKA術(shù)后不同時(shí)間靜息VAS評(píng)分.84±1.65 2.02±0.95對照組 43 2.33±1.99 3.49±1.68 3.83±1.77 4.22±1.66 3.72±1.71 3.07±1.28 t 1.26 1.92 2.78 2.14 1.89 1.81 P 0.044 0.021 ＜0.01 0.012 0.022 0.028

表3 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分情況（）分

表3 術(shù)后不同時(shí)間兩組患者運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分情況（）分

2h 6h 12h 24h 48h 72h實(shí)驗(yàn)組 43 2.41±1.75 2.97±2.02 3.66±1.65 3.94±1.79 3組別 例數(shù) TKA術(shù)后不同時(shí)間運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分.33±1.68 2.98±1.21對照組 43 3.23±2.11 3.68±2.54 4.36±2.02 4.74±1.77 4.09±1.49 3.55±1.09 t 1.77 3.03 2.92 2.67 1.85 1.72 P 0.032 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 0.024 0.033

2.2 其他主要觀察指標(biāo)及不良反應(yīng) 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后當(dāng)晚、次晚由于疼痛導(dǎo)致患者睡眠中斷的次數(shù)、術(shù)后24、48、72h阿片類藥物用量，術(shù)后住院天數(shù)少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，實(shí)驗(yàn)組惡心、嘔吐發(fā)生率14.0%，低于對照組的25.6%；嗜睡發(fā)生率6.9%，低于對照組的16.3%；尿潴留發(fā)生率6.9%，低于對照組的11.6%，兩組均未發(fā)生低氧、低血壓、阻滯部位感染、肢體麻木等不良反應(yīng)。見表4～5。

表4 術(shù)后兩組患者其他主要觀察指標(biāo)比較

表5 術(shù)后兩組患者不良反應(yīng)情況比較 例

3 討論

在TKA術(shù)后，采用多模式鎮(zhèn)痛方案的效果優(yōu)于單一阿片類藥物口服、靜脈鎮(zhèn)痛、患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛（Patient controlled epidural analgesia，PCA）等。阿片類藥物在TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛中運(yùn)用廣泛，然而其主要用于術(shù)后劇烈的銳痛，對靜息痛有較好的效果，但對運(yùn)動(dòng)痛則效果較差，且有呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等較多不良反應(yīng)。持續(xù)性硬膜外鎮(zhèn)痛效果較為滿意，但關(guān)節(jié)置換手術(shù)后需使用抗凝藥物，增加了硬膜外操作和留置導(dǎo)管出血的風(fēng)險(xiǎn)，限制了硬膜外鎮(zhèn)痛的應(yīng)用［2］。

TKA術(shù)在關(guān)閉手術(shù)切口前，采用局部浸潤麻醉，是一種較新的鎮(zhèn)痛方式。既往研究［3］表明：局部浸潤麻醉鎮(zhèn)痛效果明確，不良反應(yīng)較小，并可減少置換后鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用來減少相關(guān)的不良反應(yīng)。與其他鎮(zhèn)痛模式相比，局部浸潤麻醉為直視下注藥，操作簡單，藥物直達(dá)作用部位，有較高的注藥準(zhǔn)確性，可減少藥物用量及不良反應(yīng)，提高了麻醉鎮(zhèn)痛效果。近年來，隨著新型麻醉藥物、神經(jīng)刺激器、超聲及翻身顯影技術(shù)的發(fā)展，周圍神經(jīng)阻滯逐漸成為研究的熱點(diǎn)。在超聲或神經(jīng)電刺激器引導(dǎo)下穿刺于目標(biāo)神經(jīng)旁，通過導(dǎo)管注入局麻藥物阻斷疼痛感覺信號(hào)傳導(dǎo)，同時(shí)可阻斷交感神經(jīng)改善手術(shù)區(qū)域血供，減輕手術(shù)刺激部位炎癥反應(yīng)［4］。故本文在局部浸潤麻醉的基礎(chǔ)上，對股神經(jīng)阻滯的效果進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，股神經(jīng)阻滯具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且可以減少術(shù)后住院時(shí)間。同時(shí)，大量研究表明，相比于靜脈鎮(zhèn)痛、PCA等鎮(zhèn)痛方式，股神經(jīng)阻滯可以明顯減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后住院時(shí)間［5-8］。這與我們的研究結(jié)果相一致。

雖然股神經(jīng)阻滯可以明顯減輕術(shù)后疼痛，降低術(shù)后住院時(shí)間，但其存在穿刺處可能增加感染風(fēng)險(xiǎn)、神經(jīng)穿刺損傷等風(fēng)險(xiǎn)。Wiegel等［9］的研究顯示：對行股神經(jīng)阻滯患者安置48h的導(dǎo)管進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，57%的導(dǎo)管培養(yǎng)結(jié)果為陽性。盡管該研究中患者實(shí)際發(fā)生感染的比例并未增多，但穿刺后增加感染的風(fēng)險(xiǎn)是應(yīng)該考慮的問題。Brull等［10］的研究顯示，行股神經(jīng)阻滯神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生率為0.34%，但所致的永久性神經(jīng)損害罕見。近年來，隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的不斷提升，超聲引導(dǎo)下穿刺及神經(jīng)刺激器等的應(yīng)用，大大提高了股神經(jīng)阻滯穿刺的成功率，加之術(shù)中及術(shù)后護(hù)士對患者的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，均可有效降低感染及神經(jīng)穿刺損傷等風(fēng)險(xiǎn)。

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