李金亭 馬靜

（天津市南開醫(yī)院，天津300011）

臨床上6%～19.5%的膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石［1］，此類患者以往多需行開腹膽囊切除、膽總管切開取石“T”管引流術(shù)。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡在膽道外科的應(yīng)用愈來愈廣泛。2005年7月-2011年7月，我院采用二三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石及單純膽總管結(jié)石患者130例均獲成功，同時做好圍手術(shù)護理，取得滿意效果。現(xiàn)進行回顧性分析，并將護理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者130例，其中，男54例，女76例，年齡35～76歲，術(shù)前均行CT或MRCP檢查，診斷為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，合并有肝內(nèi)膽管結(jié)石者不在本組，其中合并高血壓者25例，合并糖尿病者6例，膽源性胰腺炎6例。

1.2 方法 根據(jù)術(shù)前影像檢查及肝功能評估決定其手術(shù)方式：肝功能B級以上，膽總管有擴張，膽總管結(jié)石直徑≥12mm者采用LC＋LCBDE方式；肝功能B級以上，膽道擴張不明顯，膽總管結(jié)石＜12mm或結(jié)石位置在膽總管末段者采用EST＋LC方式；肝功能差（C級），急性膽管炎，Mirizzi綜合征或膽總管結(jié)石行EST取石失敗者，先行ENBD引流，1～2d后待梗阻解除，肝功能恢復(fù)正常后再行LC＋LCBDE手術(shù)治療。術(shù)中一期縫合膽總管，鼻膽管引流代替T管引流，與小網(wǎng)膜囊處置腹腔引流管1根從腋前線孔處引出進行分析。

1.3 觀察指標 收集手術(shù)時間、結(jié)石清除率、術(shù)后鎮(zhèn)痛、肛門排氣時間、平均住院日及術(shù)后并發(fā)癥等資料進行分析。

1.5 結(jié)果 130例患者術(shù)后清除率為100%，EST＋LC組術(shù)后急性胰腺炎2例，經(jīng)保守治療后痊愈。術(shù)后無膽瘺、繼發(fā)性出血、膽管炎發(fā)生。各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后下床時間、術(shù)后排氣時間、平均住院時間等。見表1。

表1 不同手術(shù)方案各項指標對比

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 開腹手術(shù)術(shù)前護理 術(shù)前做好心理護理，介紹疾病與其開腹手術(shù)的相關(guān)知識，介紹主刀醫(yī)師水平與我們的護理經(jīng)驗，消除患者的緊張、恐懼心理，使其對手術(shù)及預(yù)后充滿信心。協(xié)助患者完善各項術(shù)前常規(guī)檢查及準備，指導(dǎo)患者練習床上翻身、大小便、有效呼吸功能鍛煉及各種引流管的護理知識；備皮及做好腸道準備；術(shù)前30min予留置胃管、尿管，留置針建立靜脈通路，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

2.1.2 三鏡聯(lián)合手術(shù)前護理 三鏡聯(lián)合手術(shù)的術(shù)前護理基本同開腹手術(shù)，但值得注意的是手術(shù)分2次進行，術(shù)前準備亦分兩階段完成，包括ERCP術(shù)前準備及腹腔鏡術(shù)前準備。ERCP在放射科完成，術(shù)前另需做好碘過敏試驗，取下活動性義齒和金屬物品，咽喉部局麻，術(shù)前10min口服麻醉祛泡劑（胃鏡膠）8～10mL，靜脈注射解痙、鎮(zhèn)靜劑（如地西泮、654-2、哌替啶）。腹腔鏡術(shù)前備皮應(yīng)徹底清潔臍部。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 開腹手術(shù)的術(shù)后護理 主要內(nèi)容包括：按全麻術(shù)后護理常規(guī)，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，給予吸氧和心電監(jiān)測，密切觀察生命體征及病情變化。觀察切口敷料有無滲液、滲血，加強引流管（胃管、T管、腹腔管、尿管）的護理，注意引流液的顏色、性狀和量。麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后取半臥位，有利于呼吸和引流。協(xié)助患者床上翻身叩背、咳嗽咳痰，按摩雙下肢，做好口腔皮膚護理，鼓勵早期下床活動，預(yù)防壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生。肛門排氣后，可進低脂肪全流飲食，2～3d后給予高蛋白質(zhì)、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的半流質(zhì)，并逐漸過渡到軟食、普食。觀察有無出血、感染、膽漏等并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。由于T型管留置時間長達2～4周或更久，應(yīng)做好心理護理，帶管出院則應(yīng)指導(dǎo)家庭護理要點。

2.2.2 三鏡聯(lián)合術(shù)后護理

2.2.2.1 ERCP（包括EST、ENBD）術(shù)后一般護理

術(shù)后臥床休息12～24h，密切觀察生命體征、腹部情況并認真記錄，術(shù)后2h及次日晨抽血查血常規(guī)，血、尿淀粉酶，以判斷有無感染及胰腺炎的發(fā)生。術(shù)后禁食12～24h，如無不適，可由清流質(zhì)過度到低脂流質(zhì)，再到低脂少渣半流，以后逐漸過渡到普食。術(shù)后常規(guī)靜脈輸入抗生素、止血藥及生長抑素治療。做好鼻膽管引流護理，注意引流膽汁的量、色、性狀并準確記錄。鼻膽管留置一般不超過1周。

2.2.2.2 ERCP并發(fā)癥的觀察與護理 ERCP術(shù)后常見的并發(fā)癥有急性胰腺炎、急性膽管炎、胃腸道出血和穿孔等。急性胰腺炎（AP）是ERCP術(shù)后最常見的并發(fā)癥，ERCP術(shù)后高淀粉酶血癥見于60%的患者，而AP的發(fā)病率為1%～6%［2］。急性膽管炎、出血、穿孔也有不同比例的發(fā)生。護士術(shù)后應(yīng)觀察生命體征及注意腹部體征變化，觀察有無發(fā)熱、腹痛、嘔吐等表現(xiàn)，置管期間加強鼻膽管護理，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.2.3 LC術(shù)后護理 腹腔鏡手術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、對胃腸影響小，因此術(shù)后第1d均可下床活動；加強腹腔鏡CO2氣腹后的觀察與護理，做好皮下氣腫、高碳酸血癥及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥的預(yù)防與護理。其他內(nèi)容同開腹手術(shù)。

2.3 出院指導(dǎo) 出院前詳細告訴患者注意休息，避免過度活動，要勞逸結(jié)合，保持有規(guī)律的生活，戒煙酒，并要求適當增加體育鍛煉。合理膳食，可進高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素、低脂肪的飲食，要忌油膩、辛辣食物，少量多餐，多食蔬菜水果。保持切口清潔干燥，術(shù)后1周即可恢復(fù)正常生活，1個月內(nèi)基本可恢復(fù)正常的社會活動，并囑其按期門診復(fù)診。

3 討論

腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡技術(shù)三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石，是目前微創(chuàng)治療膽道結(jié)石有效的首選方法。通過三鏡聯(lián)合治療膽石癥與開腹手術(shù)的護理比較，我們體會到兩者的術(shù)前護理基本相同，但術(shù)后護理前者優(yōu)勢是明顯的，其優(yōu)越性有以下幾個方面：（1）研究組中12例不放置T管，可保持膽道的完整性和正常生理功能。（2）術(shù)前行ERCP處理，可有效減少因急性膽管炎而行急診手術(shù)的機會。（3）術(shù)后下床活動時間、進食時間、住院時間明顯縮短，免除了開刀的痛苦和損傷，真正達到了微創(chuàng)的治療效果。（4）患者的舒適度明顯提高，同時大大減輕了護理工作量。（5）住院時間縮短，使醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率及使用率增加。其缺點：（1）手術(shù)分二次進行，給患者多增加一次思想和經(jīng)濟負擔。（2）有誘發(fā)胰腺炎和膽管炎的危險性存在。（3）對內(nèi)鏡醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)及護士的配合技巧要求較高。故護士應(yīng)加強術(shù)前宣教、術(shù)中與術(shù)后觀察與護理，提高圍術(shù)期護理質(zhì)量，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者康復(fù)。

隨著外科的發(fā)展，EST、ENBD、LCBDE等十二指腸鏡下、膽道鏡下微創(chuàng)治療日益受到重視［3］，腹腔鏡技術(shù)也日益成熟，但三鏡聯(lián)合治療還不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的開腹手術(shù)，特別是對一些不具備三鏡聯(lián)合適應(yīng)證的病例，如膽管結(jié)石大而多，或合并有膽管狹窄者，腹腔鏡操作技巧和內(nèi)鏡配合技術(shù)還不嫻熟的情況下，我們認為還是應(yīng)選擇開腹手術(shù)。而單獨采用膽總管切開取石術(shù)，膽管殘石率達36%，再手術(shù)率76.2%［4］，開腹手術(shù)采取配合膽道鏡術(shù)中、術(shù)后取石，也明顯提高了膽管結(jié)石的總?cè)袈?，使大多?shù)膽石癥患者避免了再一次手術(shù)的痛苦和創(chuàng)傷。

［1］黃志強.當代膽道外科學［M］.上海：上?？茖W文獻出版社，1998：319.

［2］江華，李兆中，孫振興，等.ERCP結(jié)合EST對膽囊切除術(shù)后患者診治價值的探討［J］.胃腸病學和肝病學雜志，2001，3（1）：72.

［3］謝凱祥，涂相炎.十二指腸鏡聯(lián)合腹腔鏡治療急性膽源性胰腺炎的臨床價值［J］.中國醫(yī)學工程，2008，16（7）：4.

［4］鄒壽椿，胡智明，趙大建.肝內(nèi)膽管結(jié)石168例不同術(shù)式療效評估［J］.中國實用外科雜志，2003，23（3）：188-189.