劉艷飛 陳偉菊 許萬萍

（暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州510630）

延續(xù)護理通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括制訂出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)等［1］。糖尿病是一種慢性終身性疾病，需要長期的照顧和隨訪。目前，國內(nèi)已有多家醫(yī)院開展了糖尿病延續(xù)護理實踐的研究，延續(xù)護理被證實能夠提高糖尿病患者的自我管理能力和生活質(zhì)量，降低再住院率［2-3］。然而我國糖尿病延續(xù)護理的發(fā)展起步較晚，目前仍然缺乏設(shè)計嚴謹?shù)呐R床研究來進一步確認其干預(yù)效果的有效性與可靠性。本研究通過對糖尿病患者實施住院期間及出院后1個月的延續(xù)性護理干預(yù)，應(yīng)用美國標準化護理語言之一的奧馬哈系統(tǒng)，從患者認知、行為、狀況三個方面探討干預(yù)實施的效果，為糖尿病延續(xù)護理干預(yù)的效果評價提供實踐依據(jù)，促進糖尿病延續(xù)護理服務(wù)體系的構(gòu)建。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用方便抽樣法，選取2014年7-9月某三甲醫(yī)院的糖尿病患者。納入標準：（1）診斷符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標準的2型糖尿病患者。（2）無意識障礙，思維、語言、表達能力正常。（3）自愿參加本課題研究者。（4）年齡≥18歲。排除標準：（1）合并有嚴重心肝腎器官病變者。（2）合并糖尿病引起的各種嚴重并發(fā)癥患者。將符合入選標準并簽署知情同意書的患者作為研究對象，共納入45例患者。其中2例出院后因更換電話號碼失訪，最終全部完成研究者共43例，失訪率為4.4%。

1.2 研究工具 奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)北美護理協(xié)會認可的一種標準化護理語言體系，由美國奧馬哈家訪護士協(xié)會（Visiting Nurse Association of Omaha）的Karin S Martin及其帶領(lǐng)團隊在20世紀70年代研發(fā)［4］。該系統(tǒng)由問題分類表、干預(yù)方案和問題的成效評分量表三部分組成［5］。問題分類表由環(huán)境、社會心理、生理和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域構(gòu)成，共有42個問題。干預(yù)方案有三個層級。第一層級是四大干預(yù)類別，分別是健康教育、指導(dǎo)和咨詢、治療及程序、個案管理和監(jiān)測，第2層級是75個干預(yù)導(dǎo)向，第三層級是按患者特定情況而記錄的信息，由護士開放書寫。成效評分量表從認知、行為、狀況（K-BS）3個方面對病人存在的問題及干預(yù)前后的效果采用Likert 5級評分法進行評分，分數(shù)越低表明問題嚴重程度越高。（1）認知：1分＝缺乏認知；2分＝少許認知；3分＝基本認知；4分＝足夠認知；5分＝充分認知。（2）行為：1分＝不恰當；2分＝甚少恰當；3分＝間有恰當；4分＝通常恰當；5分＝一貫恰當。（3）狀況 ：1分＝極嚴重的癥狀／體征；2分＝嚴重的癥狀／體征；3分＝中度的癥狀／體征 ；4分＝輕微的癥狀／體征；5分＝?jīng)]有癥狀／體征。

1.3 研究方法 本研究分為兩個階段。第一階段：從入院至出院；第二階段：出院第1天至出院后1個月。住院期間采用面對面交談的方式，出院后一周進行門診隨訪或家庭訪視，出院后1個月采用門診隨訪或電話隨訪。每個階段均采用奧馬哈系統(tǒng)評估表進行健康問題評估，以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)為指導(dǎo)實施針對性護理干預(yù)；患者一般資料的收集在首次評估時完成，護理問題分別從奧馬哈系統(tǒng)問題分類系統(tǒng)的環(huán)境、社會心理 、生理及健康相關(guān)行為四個領(lǐng)域中提出，并從認知、行為、狀況（K-B-S）三個方面分別對問題進行干預(yù)前評分；干預(yù)后評分在第二次干預(yù)前進行，并根據(jù)得分情況，分析干預(yù)措施的落實情況，并根據(jù)動態(tài)評價結(jié)果調(diào)整下一階段的措施，再評分再干預(yù)。

1.4 質(zhì)量控制 研究開始前選取糖尿病教育護士一名、內(nèi)分泌責任護士一名和研究者一起形成研究團隊。研究前對教育護士和責任護士進行培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括本研究的目的和意義、奧馬哈系統(tǒng)概念及干預(yù)的具體實施流程和方法。干預(yù)過程由研究者和糖尿病教育護士一同完成，并及時對資料進行逐項復(fù)評，確保項目的完整性，所有數(shù)據(jù)錄入均由雙人核對 ，確保數(shù)據(jù)錄入的準確性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，數(shù)據(jù)資料用（）表示，采用描述性統(tǒng)計方法和t檢驗分析同一階段干預(yù)前后的K-B-S評分變化，患者在不同階段連續(xù)存在的護理問題的K-B-S評分采用重復(fù)測量方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 43例糖尿病患者中男性26例（60.5%），女性17例（39.5%）；年齡30～76歲，平均年齡（55±8.89）歲；其中合并高血壓14例（32.56%），高血脂24例（55.81%），視物模糊15例（34.88%），冠心病6例（13.95%），糖尿病足3例（7.0%），周圍神經(jīng)病變5例（11.63%）；文化程度：小學(xué)及以下文化15例（34.9%），初中 18 例（41.9%），中專4例（9.3%），大專及以上學(xué)歷6例（14%）；治療方式：單純生活方式2例（4.7%），口服降糖藥25例（58.1%），單純胰島素治療1例（2.3%），口服藥和胰島素聯(lián)合治療15例（34.9%）。

2.2 患者不同階段的護理問題及發(fā)生率 首次護理評估應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)K-B-S評分進行評價，K-B-S評分中任何一項評分≤4分即認為患者存在健康問題?；颊卟煌A段護理問題分布情況。見表1。

表1 患者不同階段護理問題的發(fā)生率（n＝43）n（%）

2.3 應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)進行糖尿病延續(xù)護理干預(yù)的效果評價 重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：皮膚問題的認知、行為評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），狀況評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），其他主要護理問題在不同時間點上的K-B-S評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。患者出院后1個月皮膚問題狀況評分相對于出院后一周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 糖尿病患者主要護理問題的干預(yù)效果評價（n＝43，）

表2 糖尿病患者主要護理問題的干預(yù)效果評價（n＝43，）

注：與首次評估比較：＊P＜0.05；與出院后一周比較：＊＊P＜0.05

F P環(huán)境領(lǐng)域 衛(wèi)生 K - - 1.40±0.51 3.40±0.51領(lǐng)域 問題 評價指標 入院第一天 出院前 出院后一周 出院后1個月＊＊B 1.67±0.72 3.53±0.52＊＊S--2.47±0.64 3.93±0.26＊＊--社會心理領(lǐng)域 角色轉(zhuǎn)變 K 1.25±0.58 2.94±0.85＊ 2.95±1.05 4.00±0.73＊＊ 77.06 0.000 B 1.88±0.81 2.75±0.88＊ 3.10±0.91 4.10±0.64＊＊ 52.40 0.000 S 2.43±0.63 3.31±0.60＊ 3.30±0.66 4.30±0.66＊＊ 40.87 0.000精神健康 K 1.31±0.49 3.00±0.82＊ 3.43±0.94 4.29±0.61＊＊ 82.28 0.000 B 1.25±0.45 2.88±0.72＊ 3.36±0.93 4.21±0.70＊＊ 69.08 0.000 S 2.81±0.75 3.50±0.63＊ 3.64±0.74 4.64±0.50＊＊ 30.05 0.000生理領(lǐng)域 循環(huán) K 1.52±0.76 3.03±0.73＊ 3.44±0.50 4.19±0.47＊＊ 227.35 0.000 B 1.51±0.75 3.00±0.66＊ 3.53±0.51 4.31±0.47＊＊ 250.37 0.000 S 2.84±0.86 3.77±0.50＊ 3.93±0.26 4.10±0.31＊＊ 61.80 0.000皮膚 K 1.09±0.29 2.74±0.54＊ 3.14±0.38 3.57±1.13 15.00 0.000 B 1.22±0.42 2.70±0.70＊ 3.29±0.49 4.29±0.49＊＊ 49.39 0.002 S 2.91±0.95 3.65±0.65＊ 3.43±0.53 3.57±1.27 2.49 0.093視力 K 1.41±0.59 2.64±0.58＊ 3.45±0.51 4.27±0.46＊＊ 223.32 0.000 B 1.45±0.80 2.68±0.65＊ 3.36±0.49 4.23±0.53＊＊ 171.18 0.000 S 2.86±0.56 3.13±0.56＊ 3.32±0.48 3.77±0.43＊＊ 18.63 0.000口腔衛(wèi)生 K 1.19±0.40 2.76±0.62＊ 3.12±0.33 3.94±0.24＊＊ 163.47 0.000 B 1.57±0.75 2.81±0.60＊ 3.41±0.51 4.29±0.47＊＊ 99.08 0.000 S 2.05±0.38 2.67±0.73＊ 3.06±0.43 3.94±0.24＊＊ 105.90 0.000神經(jīng)-肌肉-骨骼功能K 1.06±0.24 2.75±0.68＊ 3.25±0.45 3.83±0.94＊＊ 45.96 0.000 B 1.19±0.54 2.75±0.68＊ 3.42±0.51 4.42±0.51＊＊ 315.18 0.000 S 2.25±0.93 3.31±1.01＊ 3.33±0.65 3.83±0.63＊＊ 5.50 0.040泌尿功能 K 1.31±0.85 3.54±0.76＊ - -B 1.23±0.60 3.23±0.60＊ - -S 3.31±0.75 4.15±0.55＊ - -健康相關(guān)行為 營養(yǎng) K 1.16±0.37 2.40±0.62＊ 3.14±0.47 4.05±0.43＊＊ 456.17 0.000 B 1.05±0.21 2.37±0.58＊ 3.23±0.53 4.26±0.54＊＊ 515.81 0.000 S 1.51±0.51 2.98±0.80＊ 3.30±0.51 4.14±0.41＊＊ 226.38 0.000身體活動 K 1.43±0.75 2.78±0.83＊ 3.21±0.53 4.26±0.50＊＊ 332.54 0.000 B 1.65±0.92 2.63±0.74＊ 3.21±0.53 4.21±0.47＊＊ 215.05 0.000 S 1.15±0.53 2.60±0.84＊ 3.08±0.49 4.16±0.44＊＊ 322.19 0.000物質(zhì)濫用 K 1.38±0.67 2.86±0.73＊ 3.24±0.77 4.33±0.58＊＊ 172.78 0.000 B 1.14±0.48 2.48±0.81＊ 3.24±0.77 4.29±0.64＊＊ 201.95 0.000 S 2.10±0.70 3.05±0.80＊ 3.48±0.51 4.48±0.51＊＊ 129.14 0.000健康照顧督導(dǎo) K 1.37±0.62 2.63±0.50＊ 2.59±0.96 3.85±0.66＊＊ 118.87 0.000 B 1.56±0.73 2.75±0.45＊ 2.38±0.89 3.94±0.69＊＊ 86.29 0.000 S 1.69±0.79 2.69±0.70＊ 2.74±0.89 4.12±0.68＊＊ 61.61 0.000藥物治療方案 K 1.27±0.59 3.13±0.64＊ 2.90±0.90 4.17±0.66＊＊ 136.05 0.000 B 1.33±0.72 3.60±0.91＊ 3.07±0.92 4.35±0.61＊＊ 72.45 0.000 S 2.38±0.81 3.47±0.64＊ 3.10±0.62 4.31±0.54＊＊34.35 0.000

3 討論

3.1 糖尿病病人環(huán)境領(lǐng)域護理問題的干預(yù)效果評價 糖尿病患者出院后一周環(huán)境領(lǐng)域的衛(wèi)生方面K-B-S評分均低于3分，說明病人及家屬缺乏對糖尿病個人衛(wèi)生問題的認識，通過護士發(fā)現(xiàn)問題后實施針對性干預(yù)，使病人和家屬充分認識到居家環(huán)境和用品衛(wèi)生對于糖尿病預(yù)防感染的重要意義，并盡量做好個人用品和住宅衛(wèi)生，比如及時更換過期血糖試紙、采用正確消毒方法注射胰島素等。干預(yù)后K-B-S評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示護士要注重對糖尿病患者環(huán)境和居家用品衛(wèi)生的指導(dǎo)，使病人在良好的環(huán)境中進行疾病管理，從而促進健康。

3.2 糖尿病病人社會心理領(lǐng)域護理問題的干預(yù)效果評價 糖尿病患者社會心理領(lǐng)域問題主要是角色改變和精神健康，首次評估時部分病人因為初次診斷糖尿病或血糖控制的不理想等，擔心因此而帶來的生活方式的改變、嚴重并發(fā)癥等后果，導(dǎo)致主動社交活動減少并出現(xiàn)焦慮、情緒低落等心理健康問題。研究［6］發(fā)現(xiàn)，糖尿病病人容易出現(xiàn)抑郁、情緒低落等心理問題，通過恰當?shù)淖o理干預(yù)可以幫助病人有效地應(yīng)對心理問題并提高其行為依從性。本研究過程中護士針對病人出現(xiàn)的心理問題，給予相應(yīng)心理疏導(dǎo)和支持，并通過家屬鼓勵和關(guān)心病人，干預(yù)后患者社會心理領(lǐng)域問題的K-B-S評分均有了不同程度的提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示護士在對糖尿病病人進行健康教育的過程中需要注意病人心理方面的問題，并指導(dǎo)家屬給予關(guān)心和支持，幫助病人樹立應(yīng)對疾病的信心，促進疾病健康管理。

3.3 糖尿病病人生理領(lǐng)域護理問題的干預(yù)效果評價 循環(huán)問題是糖尿病患者在生理領(lǐng)域存在最多的問題，本研究中76.7%的患者存在循環(huán)方面的問題，主要表現(xiàn)為高血壓、血脂紊亂等癥狀。糖尿病患者保持健康的生活方式是控制高血壓和維持健康的血脂水平的重要措施。本研究通過生活方式教育、發(fā)放健康手冊等方式對患者進行干預(yù)，通過隨訪監(jiān)督其用藥和血壓監(jiān)測情況，并要求患者每周記錄自己的血壓、脈搏、運動量及運動方式，參與自己的健康管理。干預(yù)后，患者在循環(huán)問題上的K-B-S評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明針對性的干預(yù)和隨訪能夠提高合并心血管疾病的患者健康生活方式的依從性，進而改善循環(huán)狀況。本研究首次評估時患者神經(jīng)-肌肉-骨骼功能和皮膚問題認知和行為評分均較低。文獻報道大約50%以上的患者缺乏糖尿病足部神經(jīng)病變的早期篩查知識，早期開展糖尿病足危險因素篩查和糖尿病足部護理健康教育對預(yù)防糖尿病足部潰瘍的發(fā)生有重要意義［7］。本研究通過定期隨訪、鼓勵家屬監(jiān)督等方式持續(xù)對患者皮膚自護行為進行干預(yù)，結(jié)果顯示：患者不僅在認知上掌握了有關(guān)糖尿病足部病變的知識，行為上也有改變，如穿鞋之前檢查鞋子、正確修剪趾甲等，這與李饒等［8］的研究結(jié)果相似。因隨訪周期較短、糖尿病患者血糖控制差等原因，患者皮膚狀況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），周圍神經(jīng)病變狀況改善也不明顯，有待進一步深入研究。

3.4 糖尿病病人健康相關(guān)行為領(lǐng)域護理問題的干預(yù)效果評價 糖尿病患者健康相關(guān)行為領(lǐng)域的營養(yǎng)問題最為多見，這與成陽［9］的研究結(jié)果一致。本研究顯示，經(jīng)過住院期間的護理干預(yù)后，出院前營養(yǎng)、身體活動和物質(zhì)濫用行為評分仍小于3分，并且由表1可以看出，出院后一周健康照顧督導(dǎo)和藥物治療方案問題的出現(xiàn)比例增加，分別是79.1%和67.4%，原因可能是部分患者未完全掌握食物熱量交換方法、運動量過小、忘記服藥、未按照要求監(jiān)測血糖或者未掌握正確胰島素注射方法等，但是患者隨著干預(yù)次數(shù)的增加，評分逐漸增高，這說明住院期間單純的健康教育對糖尿病患者依從性的影響效果不明顯，必須通過不斷地隨訪和干預(yù)才能達到預(yù)期的效果。患者的依從性不高一直都是糖尿病護理干預(yù)的一個不可回避的問題，特別是離開醫(yī)院回歸社會和家庭后，患者的依從性受個人知識水平、對飲食和運動療法的理解、參與的積極性及社會支持等許多因素的影響［10］。因此，我們在對其制定飲食或運動處方時應(yīng)考慮到糖尿病患者的自身飲食習(xí)慣、運動能力、知識水平等因素，并在干預(yù)過程中持續(xù)評價干預(yù)效果，不斷調(diào)整干預(yù)措施。

3.5 本研究的不足及將來發(fā)展方向 本研究應(yīng)用奧馬哈系統(tǒng)這一標準化語言記錄系統(tǒng)作為框架，對2型糖尿病患者實施了入院至出院后1個月的延續(xù)性護理干預(yù)，并做了初步的效果評價，時間較短。今后應(yīng)繼續(xù)進行持續(xù)性的跟進和研究，提出更有力的實踐依據(jù)。此外，本研究的資料收集工作僅局限于一個三甲醫(yī)院，樣本量偏少，因此，本研究的干預(yù)和評價方法有待于在其他地區(qū)應(yīng)用和改進。

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