王薇（泰州市婦幼保建院，江蘇泰州225300）

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剖宮產(chǎn)切口妊娠的超聲診斷價值

王薇
（泰州市婦幼保建院，江蘇泰州225300）

摘要：目的探討超聲檢查對剖宮產(chǎn)切口妊娠的診斷價值。方法回顧性分析2012年1月至2014年12月本院確診剖宮產(chǎn)切口妊娠住院治療的34例患者的切口妊娠聲像圖特征。結(jié)果34例確診病例超聲診斷符合32例，超聲診斷符合率達(dá)94.1%。切口早期妊娠聲像圖可分兩型：（1）單純孕囊型23例（占67.6%）；（2）混合回聲包塊型8例（占23.5%），其中2例超聲診斷誤診，剖宮產(chǎn)切口中晚期妊娠3例（占8.8%），胎盤前置伴胎盤植入，子宮切口處肌層變薄。結(jié)論產(chǎn)前超聲檢查對剖宮產(chǎn)切口妊娠具有重要診斷價值。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)切口妊娠；超聲診斷；價值

剖宮產(chǎn)切口妊娠即孕卵著床于子宮前壁下段切口部位并發(fā)育、生長[1]。由于切口瘢痕處無正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，局部血流異常豐富，在胚胎不斷增長、子宮增大過程中有可能發(fā)生破裂，以致剖宮產(chǎn)切口妊娠的孕婦在懷孕的早期或行人流時會發(fā)生致命性出血；維持到晚孕者極可能發(fā)生胎盤植入、粘連等造成產(chǎn)后大出血；生產(chǎn)時，子宮可能承受不了強力的宮縮，發(fā)生子宮破裂，可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果[2]。產(chǎn)前超聲檢查準(zhǔn)確診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠，尤其早期診斷具有重要的臨床意義。

本研究回顧性分析我院近三年內(nèi)共收治的34

例剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠，旨在探討超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在臨床的應(yīng)用價值。

1資料與方法

1.1臨床資料選取我院2012年1月至2014年12月三年來收治的34例子宮瘢痕妊娠的患者，年齡18~39歲，平均28.5歲。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器：GEVoluson730PROV、GEVolusons6、麥迪遜8000彩色多普勒超聲診斷儀。

1.2.2方法：經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查，多切面

掃查，常規(guī)觀察子宮大小、形態(tài)、孕囊的大小及著床位置、與剖宮產(chǎn)切口的關(guān)系，若為切口妊娠則進一步觀察孕囊與切口的位置關(guān)系、切口及切口周邊血流情況，所有超聲診斷剖宮產(chǎn)切口妊娠患者均住院治療并取得病理檢查結(jié)果證實。

2　結(jié)果

34例剖宮產(chǎn)切口妊娠超聲診斷符合32例，診斷符合率94.1%，剖宮產(chǎn)切口早期妊娠見子宮均有不同程度的增大，形態(tài)欠規(guī)則，子宮下段膨大或飽滿，峽部結(jié)構(gòu)消失，宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊，子宮下段峽部前壁切口處見妊娠囊或混合性包塊，CDFI示胎囊旁可見豐富低阻力血流，滋養(yǎng)血管來自切口肌層（圖1）。根據(jù)剖宮產(chǎn)切口早期妊娠聲像圖的特征分可為兩型：（1）單純孕囊型；（2）混合回聲包塊型。單純孕囊型23例（67.6%），6例囊內(nèi)可見胚芽及卵黃囊，活胎時可見心芽搏動（圖2）。其中15例孕囊位于子宮下段切口處且與宮腔相通；8例切口處見孕囊未與于宮腔相通。2例隨著胚胎發(fā)育，胎囊增大時（直徑大于30mm）可明顯向外突出，前壁肌層較薄（約2mm左右）；混合回聲包塊型8例（23.5%），未見明顯孕囊，內(nèi)部回聲雜亂多樣（圖3），其中2例誤診，后經(jīng)手術(shù)證實均為切口妊娠。另有3例（8.9%）孕早期未做超聲檢查，其中2例孕20~21周時超聲檢查胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，伴部分胎盤植入，1例孕24周篩查時發(fā)現(xiàn)胎盤完全覆蓋宮頸、正常宮頸結(jié)構(gòu)顯示不清伴胎盤植入（圖4）。

圖1　切口妊娠彩色多普勒豐富血流圖圖

2切口妊娠囊型聲像圖

圖3　切口妊娠混合型聲像圖

圖4　切口中期妊娠胎盤前置伴植入聲像圖

3討論

剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠是受精卵種植于子宮切口瘢痕處的特殊類型的異位妊娠，臨床較少見。最新研究報告指出[3]，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠正在逐年上升，原因有兩點：一是剖宮產(chǎn)率的上升；二是低避孕率，很多人對節(jié)育環(huán)、口服避孕藥排斥，又不會正確使用安全套，造成意外懷孕。剖宮產(chǎn)子宮切口妊娠發(fā)病機制不十分明確[4]，可能主要與剖宮產(chǎn)術(shù)后及人工流產(chǎn)術(shù)后損傷引起的子宮內(nèi)膜損傷修復(fù)不全，血供減少，子宮切口縫線錯位及感染、愈合不良、瘢痕裂開有關(guān)；其次，是受精卵運行過快或進入宮腔后未到著床時間而繼續(xù)下行，著床在剖宮產(chǎn)子宮切口處。

剖宮產(chǎn)切口早期妊娠的臨床表現(xiàn)往往無明顯征兆，或表現(xiàn)腹痛、陰道少量出血。因胚囊種植深淺、胚胎發(fā)育情況而不同，無明顯特異性；臨床診斷主要依據(jù)超聲檢查。根據(jù)剖宮產(chǎn)切口早期妊娠聲像圖特征分可為兩型，（1）單純孕囊型。此超聲聲像圖特點主要有以下幾方面表現(xiàn)：1）宮腔及頸管未見胚囊，可見內(nèi)膜線或?qū)m腔見少量積液；2）子宮呈兩端小、中間大的紡錘形，中間膨大部分為子宮峽部，可見胚囊結(jié)構(gòu)。3）切口處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄；彩色多普勒血流顯示胚囊周圍可見高速低阻血流信號，阻力指數(shù)（RI）一般小于0.4~0.5，如妊娠囊種植在瘢痕上，在子宮峽部和宮腔中生長，此種可進展為活產(chǎn)，但也增加了植入部位大出血的危險，部分形成低置或前置胎盤，加之此處缺乏肌纖維，不能有效止血，從而發(fā)生難以控制的大出血，因為妊娠囊深深種植在剖宮產(chǎn)切口瘢痕部位，此處無正常肌層和內(nèi)膜，絨毛直接侵蝕局部血管，彩色多普勒超聲顯示局部血流異常豐富，在早期即可導(dǎo)致子宮破裂或大出血[5]，即便早期診斷明確，臨床治療相對棘手，所以應(yīng)盡早診斷切口妊娠，避免孕婦生命危險。（2）混合回聲包塊型。子宮下段切口處未見明顯胚囊，可見不均質(zhì)包塊，且無法明確界定與剖宮產(chǎn)切口邊界，切口處肌層明顯變薄[6]，CDFI未見內(nèi)部明顯血流圖，無明顯特異性聲像圖表現(xiàn)，本組中有兩例誤診，診斷為疤痕局部出血可能。本組發(fā)現(xiàn)3例中晚期切口妊娠，都為胎盤前置伴植入，1例去省級醫(yī)院行介入治療至36周行剖宮產(chǎn)術(shù)，因出血不止，行子宮切除術(shù)；另2例因大出血，介入治療后行小剖宮產(chǎn)術(shù)，術(shù)后3~4月孕婦恢復(fù)良好。

利用經(jīng)腹部或經(jīng)陰道超聲檢查能夠準(zhǔn)確診斷切口早期妊娠的位置、范圍、剖宮產(chǎn)切口處肌層的厚度及距漿膜層距離，并可觀察剖宮產(chǎn)切口處血流分布及孕囊周圍血流來源等，為臨床治療提供準(zhǔn)確信息。經(jīng)陰道超聲因其高頻，分辨率更高，有利于觀察切口妊娠的細(xì)微結(jié)構(gòu)、血流及肌層厚度等，經(jīng)腹部聯(lián)合經(jīng)陰道超聲檢查可以提高對剖宮產(chǎn)切口早期妊娠的準(zhǔn)確率。

總之，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠，早期超聲檢查不但可較為直觀地顯示妊娠囊大小、位置，還可以判斷妊娠囊與剖宮產(chǎn)切口之間的位置關(guān)系以及切口因妊娠發(fā)生的繼發(fā)性改變，CDFI可以提供妊娠囊以及妊囊周圍的血流信息。中晚期切口妊娠超聲檢查也可以觀察胎盤位置以及胎盤植入的超聲信息，為挽救孕婦生命提供確實的依據(jù)。因此超聲檢查在剖宮產(chǎn)切口妊娠診斷方面具有重要的臨床應(yīng)用診斷價值。

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（責(zé)任編輯劉紅）

Diagnostic Value of Ultrasonography in Cesarean Scar Pregnancy WANG Wei(Taizhou Maternal and Child Health Hospital, Taizhou Jiangsu 225300，China)

Abstract：Pre-delivery ultrasonic examination is valuable in clinical diagnose in patients with cesarean scar pregnancy. Although the process of urbanization in China is accelerating, it still has some problems in the infrastructural construction such as“road zippers”,“city spider network”which can not be ignored. The article first analyses the necessity of building municipal tunnels and its importance to solve the above problems; next, it discusses the feasibility of construction from three aspects of feasible technologies, reasonable economy and the proposal from government. Finally, taking a new campus of a certain college in Taizhou as an example, it puts forward the suggestions of construction planning. To nurse pregnant women with chronic hepatitis B around the targeted psychological intervention and health education, which improve the enthusiasm of treatment and the confidence of childbirth.

Key words：cesarean scar pregnancy; ultrasonography; value municipal tunnels; construction planning pregnancy; chronic hepatitis B; telbivudine; nurse

NI Yue-qin

(Taizhou People’s Hospital, Taizhou Jiangsu 225300,China)

作者簡介：王薇(1968- )，女，江蘇泰州人，主治醫(yī)師.

文章編號：1671-0142（2015）03-0064-02

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

中圖分類號：R714.2