殷 萍 魏亞芬 秦悅洋

黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，黑龍江哈爾濱 150036

經(jīng)顱多普勒超聲輔助尿激酶溶栓的臨床研究

殷 萍 魏亞芬 秦悅洋

黑龍江省醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)一科，黑龍江哈爾濱 150036

目的評(píng)價(jià)經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)輔助尿激酶溶栓治療腦梗死的有效性。方法 將2012年1月—2014年1月在該院就診的60例急性腦梗死患者隨機(jī)分為TCD輔助溶栓組和對(duì)照組，TCD輔助溶栓組給予尿激酶靜脈溶栓的同時(shí)開始低強(qiáng)度TCD監(jiān)測并且持續(xù)2 h，對(duì)照組單用尿激酶，根據(jù)TCD血流速度及頻譜形態(tài)判斷溶栓前、后24 h TIBI分級(jí)變化，臨床隨訪評(píng)定溶栓前后不同時(shí)間的NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)。結(jié)果TCD輔助溶栓組血管完全再通者為15例（50%），部分再通為12例（40%），對(duì)照組完全再通者為9例（30%），部分再通為9例（30%），TCD輔助溶栓組血管再通率明顯高于對(duì)照組。溶栓后2組間NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 TCD輔助尿激酶溶栓可提高血管再通率，改善患者NIHSS評(píng)分和Barthel指數(shù)。

經(jīng)顱多普勒超聲；尿激酶；溶栓；腦梗死

腦梗死嚴(yán)重地威脅著人體的健康，主要體現(xiàn)為發(fā)病率高、致殘率高，而且病死率高。急性期溶栓是處于發(fā)病6 h以內(nèi)的有效的治療方法，其作用是缺血性卒中患者腦灌注進(jìn)行恢復(fù)。選擇尿激酶靜脈溶栓治療方式，與傳統(tǒng)方法相比較，患者的神經(jīng)功能得以明顯改善。但是，當(dāng)病情處于早期階段，其再通率較低，還容易出現(xiàn)出血性并發(fā)癥.部分研究探索超聲輔助溶栓技術(shù)。選取該院2012年1月—2014年1月神經(jīng)內(nèi)科收治的60例急性腦梗死患者經(jīng)過臨床實(shí)踐可以發(fā)現(xiàn)，其具有提高閉塞血管再通率的作用，同時(shí)還可以減少溶栓藥物的用量，又可以快速檢測顱內(nèi)病變動(dòng)脈的狹窄、閉塞或再通，有望成為一種高效、安全的輔助溶栓療法.該研究旨在探討TCD能否增加尿激酶溶栓效率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次分析選擇該院神經(jīng)內(nèi)一科所收治的急性腦梗死患者60例，入選標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)所有患者的病情都符合1995年全國第四次腦血管病會(huì)議制訂的腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)頭顱CT沒有顯示出責(zé)任病灶；(3)病程界定在 6 h內(nèi)；(4)癱瘓肢體肌力三級(jí)以下；(5)沒有出現(xiàn)明顯的意識(shí)障礙；(6)沒有出現(xiàn)溶栓治療的禁忌癥；(7)沒有出現(xiàn)較為嚴(yán)重的其他系統(tǒng)疾病；(8)沒有房顫征兆；(9)患者或家屬在溶栓治療知情書上已經(jīng)簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦缺血(TIA)單次發(fā)作，或者迅速好轉(zhuǎn)的卒中以及癥狀較為輕微者；(2)病史和體檢與蛛網(wǎng)膜下腔出血相符合；(3)經(jīng)過兩次降壓治療后，血壓仍然超過180/110 mm Hg；(4)經(jīng)過CT檢查，發(fā)現(xiàn)有出血、腦水腫、腫瘤、動(dòng)靜脈畸形以及占位效應(yīng)等現(xiàn)象；(5)患者在14 d內(nèi)有做過大手術(shù)，或者出現(xiàn)創(chuàng)傷的患者，7 d內(nèi)有接受過動(dòng)脈穿刺，出現(xiàn)過有活動(dòng)性內(nèi)出血病癥等；(6)正在應(yīng)用抗凝劑，或者卒中前48 h曾經(jīng)使用過肝素治療；(7)病史有出血素質(zhì)、血液疾病、凝血障礙，或者使用抗凝藥物史，其中血漿凝血酶時(shí)間(PT)超過15 s、活化部分凝血活酶的時(shí)間 (APTT)超過40 s、血液國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)超過1.4，血小板計(jì)數(shù)低于 100×109/L).按就診先后順序隨機(jī)分為尿激酶對(duì)照組及TCD輔助溶栓組.TCD輔助溶栓組與對(duì)照組年齡分別為（60.2±8.3）歲和（59.8±9.2）歲，男性分別為 20例（66.7%）和21例（70.0%）,發(fā)病開始至溶栓時(shí)間分別為（3.5±1.2）和（3.6±1.4）h，余患者基線資料見表1，兩兩配對(duì)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

表1 患者的基線資料

1.2 治療方法

60例患者按入院先后順序隨機(jī)分為TCD輔助溶栓組和對(duì)照組，所有入院患者急查頭CT/MRI、血常規(guī)、凝血常規(guī)、肝功、腎功、血糖、離子，按上述標(biāo)準(zhǔn)除外腦出血、嚴(yán)重肝腎功能異常、出血傾向等溶栓禁忌.具體治療方法:(1)對(duì)照組患者給予尿激酶100萬u溶入到100 mL的生理鹽水中進(jìn)行靜脈滴注，30 min內(nèi)滴完；（2）TCD輔助溶栓組：除上述方法靜點(diǎn)尿激酶外，同時(shí)予超聲輔助溶栓，超聲型號(hào)所選擇的是彩色經(jīng)顱多普勒超聲。具體監(jiān)測方法和部位：檢測所采用的是經(jīng)顱多普勒超聲頭架固定2 MHz超聲監(jiān)護(hù)探頭，將超聲發(fā)射功率預(yù)定在0.25 W/cm2，取樣容積界定在不10～15 mm，檢測持續(xù)2 h。接受監(jiān)測的部位通常是設(shè)在發(fā)現(xiàn)有殘余血流信號(hào)的位置，這里已經(jīng)接近無信號(hào)區(qū)域；如果沒有信號(hào)，就意味著監(jiān)測已經(jīng)接近正常的動(dòng)脈區(qū)；如果頸內(nèi)動(dòng)脈(ICA)呈現(xiàn)出閉塞狀態(tài)，而MCA近端沒有閉塞，監(jiān)測部位則處于MCA主干的遠(yuǎn)端；如果TIBI正常血流信號(hào)，而臨床考慮大腦中動(dòng)脈(MCA)供血區(qū)腔隙性梗死，要對(duì)MCA主干的中段進(jìn)行檢測；如果臨床疑為小的皮質(zhì)卒中，要對(duì)MCA主干的遠(yuǎn)端進(jìn)行監(jiān)測。溶栓后兩組患者常規(guī)改善循環(huán)、抗血小板聚集及腦保護(hù)治療相同。TCD參照Demchuk等提出了腦血流評(píng)分(TIBI)血流分級(jí)[1]，對(duì)于所探測到的血流信號(hào)分為6個(gè)等級(jí)，如下：0級(jí)：沒有血流信號(hào)；1級(jí)：有微小的血流信號(hào)出現(xiàn)；2級(jí)：有圓鈍的血流信號(hào)出現(xiàn)；3級(jí)：有衰減血流的信號(hào)出現(xiàn)；4級(jí)：有狹窄的血流信號(hào)出現(xiàn)；5級(jí)：有正常的血流信號(hào)出現(xiàn).TIBI 0級(jí)和1級(jí)是完全閉塞的；TIBI 2級(jí)和3級(jí)是部分閉塞，或者經(jīng)過溶栓時(shí)候，部分再通；TIBI 4級(jí)和5級(jí)是沒有閉塞，或者完全再通。TCD輔助溶栓組與對(duì)照組在溶栓前和溶栓后的24 h要用經(jīng)顱多普勒超聲進(jìn)行兩次血流檢測.對(duì)照組患者僅僅佩帶超聲頭架即可，但要求每次檢查時(shí)間限制在3 min以內(nèi)。此外，溶栓前以及溶栓后的2 h、24 h、90 d進(jìn)行NIHSS評(píng)分評(píng)定。溶栓后的30 d以及90 d時(shí)，進(jìn)行隨訪，并行Barthel指數(shù)評(píng)分。溶栓前和溶栓后的24 h，對(duì)兩組患者進(jìn)行血管TIBI分級(jí)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組患者中,各有1例患者溶栓后發(fā)生腦出血，但無因超聲治療而發(fā)生皮膚灼傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

2.1 溶栓前、后24 h TIBI分級(jí)變化

TCD輔助溶栓組完全再通15例 (50%)，部分再通 12例（40%），對(duì)照組完全再通9例(30%)，部分再通9例（30%），TCD輔助溶栓組血管再通率高于對(duì)照組。

表2 治療前后血管再通比較

2.2 溶栓前及溶栓后的2 h、24 h、90 d

NIHSS評(píng)分比較見表3。溶栓后2 h、24 h、90 d TCD輔助溶栓組NIHSS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 溶栓前后NIHSS評(píng)分比較（）

表3 溶栓前后NIHSS評(píng)分比較（）

組別(n=20例)溶栓前 溶栓后2 h 溶栓后24 h 溶栓后90 d TCD輔助溶栓組對(duì)照組tP 17.8±6.5 18.1±6.3 0.148＞0.05 10.8±5.6 14.6±5.8 2.108＜0.05 8.6±3.2 12.7±3.3 3.989＜0.05 7.4±3.1 11.8±3.5 4.209＜0.05

2.3 溶栓后30、90 dBarthel指數(shù)評(píng)分比較

溶栓后30 d、90 d TCD輔助溶栓組Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 溶栓后30、90dBarthel指數(shù)評(píng)分比較（）

表4 溶栓后30、90dBarthel指數(shù)評(píng)分比較（）

組別（n=20例） 溶栓后30 d 溶栓后90 d TCD輔助溶栓組對(duì)照組tP 81.5±14.8 62.4±11.2 4.602＜0.05 90.2±15.3 68.6±12.6 4.874＜0.05

3 討論

目前，靜脈溶栓被用于治療急性腦梗死，已經(jīng)成為了常用手段。但由于再通率低，且出血并發(fā)癥的因素影響，仍然使一半以上的患者恢復(fù)效果不夠理想。2001年，Alexandrov[2]發(fā)現(xiàn)，早期溶栓治療結(jié)合超聲監(jiān)護(hù)治療，血管再通率會(huì)有所提高，超聲能夠使rt-PA的治療作用有所加強(qiáng)，同時(shí)，還具有促進(jìn)卒中后功能恢復(fù)的趨勢(shì)。研究[3]表明，用rt-PA溶栓的時(shí)候，在體外經(jīng)皮可以同時(shí)給予超聲照射，頻率界定在20-120 k Hz，療效效果明顯增強(qiáng)，這就說明體外低頻超聲具有加速纖溶酶纖溶凝血塊的作用。有關(guān)超聲波直接溶栓作用原理為：聲空化效應(yīng)、微蒸汽效應(yīng)、微粒子流效應(yīng)和熱效應(yīng)等等。因rt-PA價(jià)格昂貴，我國較為常用的溶栓藥物是尿激酶，TCD是否對(duì)于尿激酶溶栓具有輔助作用，有關(guān)研究尚少見報(bào)告.該研究顯示TCD輔助溶栓組血管完全再通率（90%）較對(duì)照組血管完全再通率（60%）提高，血管未再通比例下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明超聲輔助溶栓可以提高溶栓成功率，與以往關(guān)于超聲輔助溶栓可提高rt-PA溶栓成功率結(jié)果一致[2]。

腦梗死后，動(dòng)脈再通的速度與早期癥狀的改善以及長期預(yù)后存在著密切的關(guān)系[4-5]。腦梗死的急性期促使閉塞的動(dòng)脈再通后，促進(jìn)了缺血半暗帶恢復(fù)，使得神經(jīng)功能得以改善。TCD對(duì)血管再通過程可以進(jìn)行監(jiān)測，將血管再通的時(shí)間確定下來.靜脈注射rt-PA后，大血管近端閉塞的平均再通率介于25%～30%之間[6]，該研究顯示，尿激酶溶栓血管可以實(shí)現(xiàn)30%的完全再通率，TCD輔助溶栓組血管再通率與尿激酶對(duì)照組相比，明顯增高。TCD輔助溶栓組患者溶栓后的2 h、24 h、90 d的NIHSS評(píng)分與對(duì)照組相比明顯降低。溶栓后，Barthel指數(shù)要比對(duì)照組高一些，這就說明，采用TCD輔助溶栓組患者治療，患者的神經(jīng)功能缺損恢復(fù)程度要高于對(duì)照組，其臨床預(yù)后的良好效果與超聲促進(jìn)血管早期再通存在著必然的聯(lián)系。

安全性是臨床使用超聲溶栓治療的時(shí)候所需要關(guān)注的問題.經(jīng)過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其可以達(dá)到1.6 W/cm2的輕度，1 MHz連續(xù)波超聲可以增加白細(xì)胞與內(nèi)皮黏附，對(duì)炎癥反應(yīng)具有暫時(shí)增強(qiáng)的作用。但是，但不會(huì)因此而造成內(nèi)皮細(xì)胞不可逆性損傷。治療性連續(xù)波超聲的非熱能作用會(huì)通過膜破壞而引起細(xì)胞內(nèi)鈣升高，細(xì)胞內(nèi)毒性因此而激活。絕對(duì)溫度上升會(huì)導(dǎo)致超聲熱量的毒性提升，那么，就不能將治療性超聲波直接作用于外露的腦組織，而使用移動(dòng)法較為安全.該研究亦顯示兩組患者出血比例無差異，且無因超聲治療而發(fā)生皮膚灼傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥，進(jìn)一步驗(yàn)證了超聲溶栓的安全性。臨床上較為常用的超聲波劑量是0.75～1.25 W/cm2，頻率是是800 kHz。目前，有研究采用TCD+ rtPA+微泡方法治療急性腦梗死患者，治療后的血管完全再通率有所增加[7-9]。

該研究可以初步證明，TCD對(duì)增強(qiáng)尿激酶溶栓具有促進(jìn)作用。TCD輔助溶栓藥物溶栓治療腦梗死作為神經(jīng)科的研究熱點(diǎn)，評(píng)價(jià)尚待進(jìn)一步多中心、大樣本的研究.

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R743.34

A

1674-0742（2015）01（b）－0164-03

2014-11-10）

殷萍（1982—），女，黑龍江哈爾濱人，碩士，主治醫(yī)師，研究方向：腦血管病。