吳嘉興

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西桂林 541100)

臨床經(jīng)驗(yàn)交流

腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

吳嘉興

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院肝膽胰外科，廣西桂林 541100)

目的探討腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療重癥急性胰腺炎(SAP)的價(jià)值。方法常規(guī)方法及腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)分別治療SAP 25例、21例，對(duì)比其治療效果，比較指標(biāo)包括腹痛緩解、肛門排氣、體溫正常、住院時(shí)間、住院費(fèi)用以及白細(xì)胞和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、白蛋白、前白蛋白、血淀粉酶、C-型反應(yīng)蛋白(CRP)、腹內(nèi)壓(IAP)。結(jié)果與常規(guī)方法治療SAP相比，腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅使患者盡早腹痛緩解、肛門排氣和體溫正常，而且還可更早地提升白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白蛋白和前白蛋白以及降低血淀粉酶、CRP及IAP，具有提早出院，減少住院費(fèi)用的目的。結(jié)論腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療SAP的效果顯著，操作安全、簡便，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔灌洗;早期腸內(nèi)營養(yǎng);重癥急性胰腺炎

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)因胰周大量滲液及代謝增速可致腹腔感染及營養(yǎng)缺乏，具有一定的死亡率。目前常規(guī)治療方法包括液體復(fù)蘇、胃腸減壓、制酸、抑酶、解痙止痛、預(yù)防感染、營養(yǎng)支持、中藥灌腸等在針對(duì)腹腔感染及營養(yǎng)缺乏方面效果欠佳。為此，本文通過回顧近年我科收治的SAP患者資料，探討腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)在治療SAP中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年1月至2012年6月收治SAP患者25例，采用常規(guī)方法，為對(duì)照組;2012年7月至2014年8月收治21例，采用腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)方法，為實(shí)驗(yàn)組。所有患者均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)(參見2007年版《急性胰腺炎診治指南》)。排除標(biāo)準(zhǔn):病情記錄或檢查項(xiàng)目不完整者，中轉(zhuǎn)手術(shù)者，自動(dòng)出院或死亡者。

1.2 方法 對(duì)照組:入院后即接受常規(guī)方法治療，待患者腸道功能恢復(fù)逐步改為腸內(nèi)營養(yǎng)。實(shí)驗(yàn)組:患者入院后除接受常規(guī)方法治療外，還給予腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)。腹腔置管灌洗引流:B超引導(dǎo)下腹腔內(nèi)預(yù)灌注腹膜透析液1500～2000mL，經(jīng)右上腹置入可調(diào)控鈍頭套管針導(dǎo)液管(Blunt-Tip Trocar Catheter Soft，管芯徑5～10mm，帶無損金屬條)于肝腎隱窩，左上腹于胰床，右下腹于髂窩下。引流原腹腔積液后用大量腹透液從左、右上腹導(dǎo)管持續(xù)灌洗，右下腹導(dǎo)管接引流袋。置管后隔天在B超引導(dǎo)下利用導(dǎo)管針芯調(diào)整灌洗部位，以防管腔阻塞及腹腔間隔形成［1］。每日腹透液用量根據(jù)右下腹導(dǎo)管引流液性狀決定。空腸置管腸內(nèi)營養(yǎng):借助患者吞咽動(dòng)作將胃管及液囊空腸管經(jīng)鼻一次性插入75～85cm，經(jīng)液囊管側(cè)管開口處注入3mL76%復(fù)方泛影葡胺使液囊膨脹并與胃管分離，將胃管退出30cm，胃管接引流袋，液囊管隨其重力及胃腸蠕動(dòng)自動(dòng)游至空腸［2］。通過床邊腹部X片檢查可見大部分液囊在插管后數(shù)小時(shí)進(jìn)入空腸，其余在48h內(nèi)進(jìn)入空腸。證實(shí)液囊進(jìn)入空腸后即行腸內(nèi)營養(yǎng)，先以5%葡萄糖氯化鈉溶液緩慢滴入，后勻速輸入腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，依患者承受度逐量增加，同時(shí)輔以腸外營養(yǎng)，直到腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)到所需能量。

每日記錄患者腹痛、肛門排氣、體溫及腸鳴音情況;通過膀胱測壓法測定患者腹內(nèi)壓(intra-abdominal pressure，IAP)2次，結(jié)果取平均值;入院后第1、3、5、7天檢查白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、血淀粉酶，C -型反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間對(duì)比如兩樣本方差齊，則用t檢驗(yàn);如方差不齊，則用Wilcoxon秩和檢驗(yàn);P＜0.05時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床表現(xiàn)結(jié)果 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組患者腹痛緩解、肛門正常排氣、體溫恢復(fù)正常提前，住院天數(shù)縮短、費(fèi)用減少，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.2 兩組患者血液指標(biāo)結(jié)果 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組在入院第3、5、7天各項(xiàng)血液指標(biāo)恢復(fù)好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

2.3 兩組患者IAP結(jié)果 與對(duì)照組相比，實(shí)驗(yàn)組IAP在入院第5天開始明顯下降，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表3)。

表1 兩組患者臨床表現(xiàn)比較

表2 兩組患者血液指標(biāo)比較

表3 兩組患者IAP比較

3 討論

SAP以胰腺彌漫性出血和組織壞死為特征，在其發(fā)病過程中，組織壞死、滲出和繼發(fā)感染可使體內(nèi)免疫細(xì)胞釋放大量內(nèi)源性介質(zhì)和細(xì)胞因子，從而導(dǎo)致SIRS，進(jìn)而產(chǎn)生內(nèi)環(huán)境失衡、免疫抑制、心源性休克、ARDS和MODS，造成較高的死亡率。因此預(yù)防和治療SIRS是治療SAP的關(guān)鍵［3］。

腹腔灌洗是指將大量液體灌入腹腔，移除腹腔內(nèi)壞死組織、炎性介質(zhì)及細(xì)胞因子，從而減少其通過腹膜和淋巴系統(tǒng)進(jìn)入血液循環(huán)，降低SIRS，為全面綜合保守治療提供機(jī)會(huì)。

SAP常伴有嚴(yán)重的營養(yǎng)缺失，常規(guī)方法治療SAP在營養(yǎng)支持中多采用全腸外營養(yǎng)(TPN)。然而目前認(rèn)為:長期禁食、TPN支持、制酸抑酶藥物應(yīng)用均可抑制消化道運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致腸道功能受損及通透性增加，促使細(xì)菌移位，增加感染和炎癥反應(yīng)的機(jī)會(huì)［4］。此外，TPN還可因液體過量導(dǎo)致ARDS和ACS;可因營養(yǎng)過量導(dǎo)致高血糖、高血脂、肝功能異常。而腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)符合生理狀態(tài)，其重要作用在多個(gè)指南中被肯定［5-7］。研究表明:經(jīng)口或鼻胃管進(jìn)食可刺激胰液大量分泌，胰腺炎癥加重。胰酶的釋放量與腸內(nèi)營養(yǎng)距離幽門的遠(yuǎn)近相關(guān)，即距離幽門越遠(yuǎn)，胰酶釋放量越少。通過液囊空腸導(dǎo)管將營養(yǎng)物質(zhì)直接注入距離Treitz韌帶30cm以外的空腸，不僅避免了腦相、胃相和十二指腸對(duì)胰腺的刺激，而且還能激活回腸制動(dòng)機(jī)制抑制胰酶的合成和分泌［8-9］;不僅可以避免大量輸液情況下使SAP患者的營養(yǎng)狀況得到改善;而且還能保護(hù)腸道黏膜，減少細(xì)菌移位，降低全身炎癥反應(yīng)，抑制IAP升高，減少ACS發(fā)生［10-13］。

研究表明，當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無消化道大出血、腸梗阻、嚴(yán)重腸麻痹及ACS即可開始EN，無須一定要等到腸鳴音恢復(fù)正?；蚋亻T排便、排氣。腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間最好在發(fā)病后24 h內(nèi)開始，越晚則效果越差［13］，超過6 d才開始腸內(nèi)營養(yǎng)，其治療效果與腸外營養(yǎng)相近［14］。

CRP是肝臟在機(jī)體組織損傷及炎癥時(shí)分泌的一種急性反應(yīng)蛋白，其在評(píng)估SAP炎癥程度中的意義與白細(xì)胞相當(dāng)，即兩者的值越高，SAP炎癥越重。血漿白蛋白、前白蛋白及淋巴細(xì)胞均是反應(yīng)患者營養(yǎng)和免疫的指標(biāo)，可較早反應(yīng)SAP患者的營養(yǎng)代謝狀況。本研究通過腹腔灌洗聯(lián)合液囊空腸導(dǎo)管早期腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可使SAP患者盡早腹痛緩解、肛門排氣和體溫正常，而且還可較早地提升白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、白蛋白和前白蛋白以及降低血淀粉酶、CRP及IAP，具有提早出院，減少住院費(fèi)用的目的。

腹腔灌洗聯(lián)合早期腸內(nèi)營養(yǎng)在SAP治療中從腸道外、內(nèi)發(fā)揮協(xié)同作用，效果顯著，操作安全、簡便，值得推廣。

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［收稿2015-04-16;修回2015-05-20］

(編輯:王福軍)

Application of abdom inal lavage combining early enteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitis

Wu Jiaxing
(Department of Hepato-biliary Surgery，The Affiliated Second Hospital，Guilin Medical College，Guilin Guangxi541100，China)

Objective To evaluate the value of abdominal lavage combining early enteral nutrition in the treatment of severe acute pancreatitis(SAP).M ethods 25 cases of SAPwere treated by conventionalmethod and 21 cases of SAP were treated by abdominal lavage combining early enteral nutrition respectively.Then，the abdominal pain relief，anus exhaust，normal temperature，length of hospital stay，hospital expenses and leukocyte count，lymphocyte count，albumin，prealbumin，blood amylase and type C-reactive protein(CRP)，aswell as intra-abdominal pressure(IAP)，were compared in each group.Results Compared with the conventionalmethod，peritoneal lavage combining early enteral nutrition could notonly benefit the abdominal pain relief，the anus exhaust and the temperature as soon as possible，but also elevate white blood cells，lymphocytes，albumin，prealbumin and reduce blood amylase，CRP and IAPearlier，thus achieving early hospital discharge and reducing hospitalization expense.Conclusion Abdominal lavage combining early enteral nutrition will play an important role in the treatment of SAP.

peritoneal lavage;early enteral nutrition;severe acute pancreatitis

R657.5

B

1000-2715(2015)04-0424-03