羅 燕

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州遵義 563099)

臨床醫(yī)學研究

應用血清孕酮及β-HCG建立Fisher判別函數(shù)預測異位妊娠保守治療結局

羅 燕

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州遵義 563099)

目的探討血清孕酮、β-HCG水平變化建立的Fisher判別函數(shù)對異位妊娠保守治療結局的預測價值。方法選取2011年1月至11月在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科、計生科住院并確診為異位妊娠，具備藥物保守治療指征及要求行藥物保守治療的患者100例。經(jīng)保守治療后，將其最終治療結局分為兩組即成功組77例，失敗組23例。根據(jù)兩組患者保守治療前及治療第1療程后的血清孕酮、β-HCG，分別計算下降值，應用判別分析，篩選判別因子，建立Fisher判別函數(shù)，刀切法驗證，評價判別分析的預測效率。結果兩組孕酮下降值，成功組3.3 nmol/L(0.58 nmol/L，4.90 nmol/L)，失敗組1.8 nmol/L(-2.0 nmol/L，14.9 nmol/L);兩組血清β-HCG下降值，成功組211 IU/L(116 IU/L，507 IU/L)，失敗組-293 IU/L (-1011 IU/L，-3 IU/L)。兩組血清孕酮下降值差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組血清β-HCG下降值差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.001)。應用判別分析、篩選出異位妊娠保守治療第一療程的血清β-HCG下降值與異位妊娠保守治療結局的預測有關，而血清孕酮與其無關。根據(jù)血清β-HCG下降值建立Fisher判別函數(shù)，并對其函數(shù)用刀切法進行驗證，判別正確率為90%。結論根據(jù)異位妊娠病人藥物保守治療第一療程的HCG下降值建立的Fisher判別函數(shù)可以及早的預測個體治療結局，可供臨床應用參考。

異位妊振;血清孕酮;β-HCG;判別函數(shù);判別分析;保守治療;預測

異位妊娠(Ectopic pregnancy，EP)是指受精卵在子宮體腔以外著床，以停經(jīng)后腹痛與陰道流血為典型臨床癥狀［1-3］。近年來隨著敏感的血清HCG檢測技術、陰道超聲等技術的發(fā)展以及Fisher判別分析(Fisher discriminant analysis)［4］在早期異位妊娠的診斷中的較好的預測價值［5-6］，使得異位妊娠的早期診斷成為可能，為藥物保守治療創(chuàng)造了條件［7-9］。

眾所周知，血清β-HCG是目前最早應用于異位妊娠診斷及療效的客觀指標之一［10-11］，但由于異位妊娠患者血清β-HCG水平個體差異大及50%以上的統(tǒng)計方法運用有誤，導致病情得不到準確的預測，而延誤治療。因此，本研究采用高等統(tǒng)計學對確診為異位妊娠并進行藥物保守治療患者治療前及保守治療第一療程后的血清孕酮及β-HCG水平變化進行多元分析，建立Fisher判別函數(shù)，進而利用該判別函數(shù)對未知病例進行該判別分析，能及早且有效的預測其治療結局，指導臨床進一步治療，為異位妊娠藥物保守治療病例提供簡捷、快捷的方法和依據(jù)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，減輕患者不必要的痛苦，具有臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至11月在遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦科、計生科住院并確診為異位妊娠，具備藥物保守治療指征及要求行藥物保守治療的患者100例，經(jīng)保守治療后，將其最終治療結局分為兩組即成功組77例，失敗組23例。年齡最大49歲，最小17歲，平均年齡33歲。

1.1.1 診斷標準符合異位妊娠的臨床診斷標準［12］。

1.1.2 納入標準①患者生命體征平穩(wěn)，無內(nèi)出血征象;②妊娠包塊小于4 cm;③血清β-HCG小于2000 IU/L;④異位妊娠包塊未流產(chǎn)或破裂;⑤無藥物保守治療禁忌;⑥不具備藥物保守治療指征但要求行藥物保守治療;⑦醫(yī)患溝通后，患者知情同意。1.1.3 排除標準①患者生命體征不平穩(wěn)，有內(nèi)出

血征象;②妊娠包塊大于4 cm;③血清β-HCG大于2000 IU/L;④異位妊娠包塊流產(chǎn)或破裂;⑤有藥物保守治療禁忌;⑥具備藥物保守治療指征但要求行手術治療;⑦病人依從性差，隨訪脫失。

1.1.4 治愈標準①腹痛及下腹不適癥狀減輕或消失;②血清β-HCG降至正常;③B超觀察異位妊娠病灶縮小或消失;④血清β-HCG降至正常且妊娠病灶大小雖較前增大，但未達到手術指征。1.1.5 失敗標準 ①腹痛加劇:治療2～3療程后血β-HCG未降至正?；蛏?②異位妊娠病灶未縮小或擴大到具備手術指征;③治療過程中出現(xiàn)手術適應癥，需剖腹探查。

1.2 治療藥物、用量及使用方法 甲氨蝶吟(MTX)(依據(jù)患者身高、體重計算出體表面積，再按照50 mg/m2計算單次肌注計量);米非司酮(50 mg口服1次/d 6 d);殺胚中藥(黨參9 g、丹參15 g、山楂12 g、天花粉30 g、娛蚣2條去頭足、赤芍9 g、三菱9 g、桃仁9 g、延胡12 g、當歸9 g、川芎5 g、白芍9 g、熟地12 g、獲術9 g)3付，3劑，200 mL水煎服，3次/d)。

1.3 隨訪觀察

1.3.1 臨床征象 一般情況、生命體征、自覺癥狀、監(jiān)測化療副反應等。

1.3.2 超聲顯像 觀察胚囊是否消失、子宮直腸凹積液是否減少、異位妊娠病灶是否縮小，每周一次，必要是隨時復查B超。

1.4 實驗方法

1.4.1 入院時抽靜脈血2 mL，用化學發(fā)光法檢測血清孕酮、β-HCG。保守治療第一療程結束后第一日凌晨5-6點再抽血，用相同的方法檢測血清孕酮、β-HCG。

1.4.2 將治療前后的血清孕酮、β-HCG分別相減，求得各自下降值。

1.5 統(tǒng)計學方法［13-15］SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)處理，計量資料因非正態(tài)，應用四分位數(shù)描述，篩選變量用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗。判別分析采用Fisher判別，計算常數(shù)項及系數(shù)，并建立判別方程，評價判別效果應用交叉驗證法(刀切法)。檢驗水準為0.05。

2 結果

2.1 治療概況 100例異位妊娠保守治療患者，經(jīng)保守治療后，最終治療結局有77例(77%)保守治療成功，23例(23%)保守治療失敗轉為手術治療。

2.2 異位妊振血清β-HCG、孕酮下降情況 異位妊娠病人藥物保守治療第一療程后，成功組血清β-HCG下降，失敗組升高，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-5.783，P＜0.001)，而兩組的孕酮水平均顯示下降，但沒有顯示出有統(tǒng)計學意義(Z= -0.537，P=0.592)，故將血清β-HCG下降值(IU/L)納入判別方程(見表1)。

表1 異位妊娠患者藥物保守治療第一療程后的血清β-HCG、孕酮下降情況

2.3 建立判別方程 由血清β-HCG下降值(IU/L)計算成功組、失敗組的判別函數(shù)系數(shù)(見表2)。建立的Fisher判別函數(shù)如下:成功組=-0. 927+0.001×血清β-HCG下降值(IU/L);失敗組=-1.212-0.002×血清β-HCG下降值(IU/ L)。將血清β-HCG下降值(IU/L)代入上兩個判別函數(shù)，可以求出兩個判別函數(shù)值，哪個值最大，該觀察對象就屬于哪一類。經(jīng)計算，據(jù)兩方程所繪直線交匯點的血清β-HCG下降值為-95 IU/L，即異位妊娠病人藥物保守治療第一療程后，成功組血清β-HCG升高95IU/L可作為預測失敗的經(jīng)驗臨界點。

表2 兩組Fisher判別函數(shù)系數(shù)

2.4 判別方程的評價 采用交叉驗證法(刀切法)進行判別效果評價，本課題判別符合率為90. 0%，判別符合率較高，說明判別效果較好，可以認為根據(jù)異位妊娠病人藥物保守治療第一療程后的血清β-HCG下降值(IU/L)建立的Fisher判別函數(shù)可以得到較好的預結局(見表3)。

表3 判別函數(shù)的判別符合率［n(%)］

3 討論

異位妊娠是婦科常見急腹癥，隨著診斷技術的不斷提高，使得早期診斷成為可能，也使得如今藥物保守治療在臨床中占據(jù)舉足輕重的地位［16-17］。臨床上常用甲氨蝶吟(MTX)、米非司酮及殺胚中藥等治療異位妊娠，如何有效的評估藥物保守治療療效、及早的預測治療結局，從而臨床進一步指導臨床治療，成為當今研究的一大熱點問題。

3.1 血清β-HCG下降值(IU/L)預測個體治療結局 血清β-HCG值作為異位妊娠保守治療中的監(jiān)測手段已得到肯定［18］，臨床上常采用血清β -HCG下降幅度來判斷保守治療效果，下降幅度達15%作為治療有效，大于35%為治療滿意。本研究通過保守治療第一療程后血清β-HCG下降值及孕酮下降值建立Fisher判別方程，篩選判別因子，發(fā)現(xiàn)異位妊娠血清β-HCG、孕酮下降情況，病人經(jīng)藥物保守治療第一療程后，成功組血清β-HCG下降，失敗組升高，兩組差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-5.783，P＜0.001)，而兩組的孕酮水平均顯示下降，但沒有顯示出有統(tǒng)計學意義(Z=-0. 537，P=0.592)，故將血清β-HCG下降值(IU/ L)納入判別方程，結果顯示兩直線交匯點的HCG下降值為-95 IU/L，即病人經(jīng)藥第一療程保守治療后，成功組血清β-HCG升高95IU/L可作為預測失敗的經(jīng)驗臨界點，采用交叉驗證法(刀切法)進行判別效果評價，本課題總判別符合率為90.0%，判別符合率較高，說明判別效果較好，可供臨床參考使用。

3.2 兩方程所繪直線交匯點的血清β-HCG下降值-95IU/L作為預測失敗的經(jīng)驗臨界點結果不支持細胞裂解所致血清β-HCG升高的理論［19-21］治療失敗后血清β-HCG不降反而繼續(xù)升高，反映了患者滋養(yǎng)細胞種植較深，活性仍較強和(或)對藥物的敏感性不高，療效差，不支持細胞裂解所致血清β-HCG降低的結果，HCG是妊娠期間由胎盤滋養(yǎng)細胞分泌的一種糖蛋白激素，是由黃體生成素、卵泡刺激素和促甲狀腺激素組成，由含92個氨基酸殘基的α亞基和含145個氨基酸的β亞基組成，α亞基主要與激素的信號傳導有關，β亞基主要與激素和受體的結合有關，一旦妊娠，產(chǎn)生了絨毛，即可在血液中測出，并于妊娠早期分泌量增快，約2日增長一倍，至妊娠8～10周血清β-HCG濃度達高峰，持續(xù)約10日后迅速下降，異位妊娠時通過藥物作用于滋養(yǎng)細胞，使細胞活性喪失，血清β-HCG下降來評價治療效果，是較好的指標之一，因此，雖然血清β-HCG的半衰期較長，且保守治療有效時絨毛壞死，大量的血清β-HCG釋放入血會引起血清β-HCG一過性升高，從而影響對療效的判斷，但從血清β -HCG產(chǎn)生的機理而言，異位妊娠的治療效果與血清β-HCG的水平直接相關，其值的高低能直接反映療效，為臨床提供有力的評判依據(jù)，進一步指導治療。

3.3 Fisher判別函數(shù)已逐漸被臨床醫(yī)學研究所應用，但作為在婦產(chǎn)科學的研究領域中應用甚少。因本研究為初步探索，尚存在樣本量偏少、影響異位妊娠治療結局的可考慮因素局限等不足，期望在今后選取更多的樣本量及有效指標(包塊大小、彩超血流指數(shù)等)進一步研究。

［1］邱振華，曾再祥.血清孕酮聯(lián)合血β-人絨毛膜促性腺激素檢測在異位妊娠早期診斷及保守治療中的價值［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2010，7(7):660-664.

［2］謝莉玲，唐良萏.不同時期異位妊娠發(fā)病相關因素的對比研究［J］.重慶醫(yī)科大學學報，2006，31(3):608.

［3］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:1447-1448.

［4］沈悅，沈宇飛.氨甲喋吟(MTX)單次注射與分次肌注治療異位妊娠的比較［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2006，27(13):1572-1573.

［5］王文慧，帥翰林，羅新.血清孕酮在異位妊娠保守治療中的預測價值［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，27(13):1572 -1573.

［6］康佳，高穎，吳繼玲，等.氨甲喋吟單次肌肉注射治療異位妊娠療效分析［J］.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2000，16(4):218-220.

［7］劉金霞，麻小慧.對慢性乙肝證候復雜性再認識［J］.中醫(yī)藥信息雜志，2004，11(4):364.

［8］Fernandez H，Gervaise A.Ectopic Pregnancies after infer -tility treatment.modern diagnosis and therapeutic strategy［J］.Hum Rebred Update，2004，10(6):503-513.

［9］羅軍敏，孫萬邦，馮繼紅，等.遵義地區(qū)漢族HLADRB1、DQB1等位基因多態(tài)性的研究［J］.中國免疫學雜志，2008，24(6):89-93.

［10］王潔華，秦福杰.血清孕酮預測異位妊娠MTX治療療效的研究［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，5(16):15-16.

［11］金丕煥.醫(yī)用統(tǒng)計學［M］.上海:復旦大學出版社，2009:378-383.

［12］賀石林，王鍵，王凈凈.中醫(yī)科研設計與統(tǒng)計學［M］.長沙:湖南科學技術出版社，2001:263-268.

［13］秦海妮，周榮向.Fisher判別分析在預測異位妊娠中的價值探討［J］.中國綜合臨床，2009，7(7):765-767.

［14］劉淑霞，陳榮川，劉艷麗，等.卵巢腫塊性質(zhì)的超聲指標Fisher判別分析［J］.中國醫(yī)學影像技術，2010，26 (4):737-740.

［15］樂杰.婦產(chǎn)科學［M］.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:108-109.

［16］張輝華，張邵銀，區(qū)秀麗，等.血清孕酮和絨毛膜促性腺激素檢測在異位妊娠診療中的臨床應用［J］.實用中醫(yī)結合臨床，2007，7(3):68-69.

［17］胡玲，朱維培，吳菊英，等.血清β-HCG測定對異位妊娠保守治療效果的觀察［J］.中國醫(yī)藥指南，2010，2 (8):99-100.

［18］孫振球.醫(yī)學統(tǒng)計學［M］.第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:297-300.

［19］郭鳳琴，郭惠琴.甲氨蝶吟聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的效果觀察［J］.河南醫(yī)學研究，2014，23(8):118 -119.

［20］邊善堂.β-HCG、孕酮、CA125在早期診斷異位妊娠中的應用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2015，31(2):103-104.

［21］李洪波.清孕酮、血β-HCG檢測在輸卵管妊娠保守治療中的臨床意義［J］.中國醫(yī)藥指南，2013，11 (24):177-178.

［收稿2015-04-16;修回2015-05-20］

(編輯:王福軍)

Using the serum progesterone andβ-HCG to establish the Fisher discrim inant function in order to predict the outcome of conservative treatment of ectopic pregnancy

Luo Yan
(Department of Gynaecology and Obstetrics，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To establish Fisher discriminant function by using the changes of serumprogesterone and β-HCG for the prediction of the outcomes of conservative treatment of ectopic pregnancy(EP).M ethods 100 cases of EP patientswhich provided with drug-expectant-treatment indication and required expectant treatment were collected from the gynecology department and family planning department of ZunyiMedical University from January to November 2011.All patientswere divided into two groups according to the final treatment results，the successful group(SGP)with 77 EP patients and the failure group(FGP)with 23 EP patients respectively.The values of serum P and HCG before and after the first course of treatmentboth in two groupswere used to establish the Fisher discriminant function.And the Fisher discriminantanalysiswas used.Results The dropped value of serum progesterone in SGP and FGP were 3.3 nmol/L(0.58 nmol/L，4.90 nmol/L)and 1.8 nmol/L(-2.0 nmol/L，14.9 nmol/L)respectively，while the decreased value of serumβ-HCG were 211 IU/L(116 IU/L，507 IU/L)and-293 IU/L(-1011 IU/L，-3 IU/L)accordingly.No significant difference on the dropped value of serum progesterone were found between the two groups(P＞0.05)，except the dropped value of serum HCG(P＜0.001).The dropped value of serumβ-HCG in the first course of drug therapy，butnot the dropped value of serum progesterone，in patient with ectopic pregnancy could be used to establish Fisher discriminant function and to predict the outcomes of the conservative treatment.The discriminant accuracy of the Fisher dis-criminant function verified by the Jackknifemethod was90%.Conclusion The outcomes of the EP patients could be predicted by the HCG values after the first course of drug medication according to the Fisher discriminant function.

ectopic pregnancy;serum progesterone;β-HCG;fisher discriminant function;fisher discriminant analysis;conservative treatment;prediction

R714.22

A

1000-2715(2015)04-0401-04