沈長銀，陳攀科，盛 瑾，劉德斌，何尤夫，趙然尊

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州遵義 563099)

臨床醫(yī)學研究

銀杏達莫注射液對急性心肌梗死再灌注后無復流的作用*

沈長銀，陳攀科，盛 瑾，劉德斌，何尤夫，趙然尊

(遵義醫(yī)學院附屬醫(yī)院心內(nèi)科，貴州遵義 563099)

目的探討分析銀杏達莫注射液對兔急性心肌梗死再灌注后無復流的作用。方法以新西蘭大白兔為研究對象，建立急性心肌梗死再灌注模型后隨機分為對照組(n=14)和治療組(n=15)，模型建立后分別給予生理鹽水或銀杏達莫注射液干預。通過采集外周血分析血小板參數(shù);計算兩組動物治療前后心電圖ST段抬高指數(shù)，并使用Evans Blue染色和硫黃素S染劑行心肌染色后測定心肌缺血面積和無復流程度。結果對照組和治療組血小板計數(shù)比較無差異，但治療組的平均血小板容積、血小板-大細胞比率和血小板分布密度明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。冠狀動脈結扎90min后，兩組動物均見ST段顯著抬高，ST段抬高指數(shù)比較亦無明顯差異;而應用銀杏達莫注射液或生理鹽水注射后于再灌注120min時再次心電圖檢測顯示，兩組ST段抬高發(fā)生顯著變化，與對照組比較，治療組心電圖ST段抬高指數(shù)顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。同時治療組的缺血面積和無復流程度顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論在急性心肌梗死再灌注動物模型中應用銀杏達莫注射液能改善血小板參數(shù)，減輕心電圖ST段抬高指數(shù)，降低心肌缺血面積和無復流程度，對防治臨床再灌注治療后無復流現(xiàn)象具有一定應用價值。

無復流;銀杏達莫;急性心肌梗死;兔

冠狀動脈無復流現(xiàn)象是急性心肌梗死(Acute Myocardial Infarction，AMI)患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention，PCI)或溶栓開通梗死相關動脈后，冠狀動脈前向TIMI血流減少，導致梗死相關動脈所供應的心肌部位出現(xiàn)的無動脈血流灌注或灌注不良現(xiàn)象。無復流現(xiàn)象常誘發(fā)惡性心律失常和心力衰竭發(fā)生，導致患者圍術期猝死風險增加［1］。臨床對無復流現(xiàn)象處理，目前無明確的指南可循，且處理效果不甚理想，常用藥物有腺昔、鈣離子拮抗劑、硝酸醋類劑、抗血小板藥物和他汀類藥物等，且常使用多種藥物聯(lián)合應用。本研究通過建立兔的急性心肌梗死再灌注模型，觀察應用銀杏達莫注射液對于梗死相關罪犯血管無復流現(xiàn)象的影響，以期望為臨床防治無復流防治尋找新的治療方法。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 健康新西蘭大白兔30只，雌雄不限，體質(zhì)量2.5～3.0 kg，由遵義醫(yī)學院動物實驗中心提供。

1.2 儀器與試劑 小動物呼吸機，心電圖機，Evans Blue染劑，2%硫黃素S染劑，戊巴比妥，銀杏達莫注射液(貴州益佰制藥有限公司，5 mL/支，批準文號:國藥準字H52020032)等。

1.3 急性心肌梗死再灌注模型制與分組 取3%戊巴比妥按1～2 mL/kg耳緣靜脈注射麻醉后，將動物固定于工作臺，連接心電圖，并記錄正常情況下心電圖;剪掉皮毛，于甲狀軟骨附近切開氣管行氣管插管，連接小動物呼吸機，調(diào)節(jié)呼吸頻率30～40次/min，呼吸比1∶3，潮氣量200～300 mL;于胸骨左緣靠近胸骨處第3～5肋間剪開胸腔，分離心臟，于左心耳和動脈圓錐中間尋找左前降支并結扎，見心尖部逐漸變蒼白，同時心電圖顯示ST段明顯抬高;90min后解除結扎，并記錄心電圖，此即完成心肌梗死再灌注模型。將模型分為兩組，即治療組(n=15)和對照組(n=14)，前者給予銀杏達莫(按0.3 mL/kg計算總量，以生理鹽水稀釋至20 mL)于耳緣靜脈注射，后者給予等量(20mL)生理鹽水注射。應用銀杏達莫或生理鹽水后120 min時再次記錄心電圖。

1.4 血小板參數(shù)測定 應用銀杏達莫注射液或生理鹽水注射后60 min檢測財經(jīng)兩組動物的靜脈血，行血常規(guī)分析，記錄血小板參數(shù)，包括血小板計數(shù)、平均血小板容積、血小板-大細胞比率和血小板分布密度。

1.5 心電圖ST段抬高幅度測定 采用ST段抬高指數(shù)表示ST段的抬高程度，其計算方法為:ST段抬高指數(shù)=各個導聯(lián)ST段抬高數(shù)值總和/ST段抬高的導聯(lián)數(shù)(AVR導聯(lián)除外)。

1.6 心肌梗死面積與再灌注后無復流面積計算方法 參照劉玲梅等［2］實驗方法進行。銀杏達莫或生理鹽水注射120 min并記錄心電圖后，自動物耳緣靜脈注射2%硫黃素S染劑(1mL/kg)，約2min后原位結扎心臟前降支，再經(jīng)耳緣靜脈快速推注2%Evans Blue染色劑5 mL，見鞏膜藍染后立即夾閉心臟各出入動靜脈，心臟在體染色20 min后游離心臟，生理鹽水沖洗3次后置于-80℃冰箱速凍20 min，繼之按心臟長軸均勻切片(厚度2mm)然后將薄皮相繼行Evans Blue染色拍照和紫外燈下硫黃素S拍照。最后將各斷面圖像輸入計算機圖像分析系統(tǒng)，分析計算標本缺血區(qū)(即結扎區(qū)，無藍色區(qū)域)和無復流區(qū)(即熒光缺損區(qū)域)。心肌無復流程度(%)=［(無復流區(qū)/缺血區(qū))×%］;心肌梗死程度(%)=［(梗死區(qū)/缺血區(qū))×%］。

2 結果

2.1 血小板參數(shù)比較 常規(guī)檢測動物外周靜脈血常規(guī)。結果(見表1)，對照組和治療組血小板計數(shù)比較無差異。但在平均血小板容積、血小板-大細胞比率和血小板分布密度方面，與對照組比較，治療組三個指標明顯降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表1 兩組血小板參數(shù)差異比較(x±s)

表1 兩組血小板參數(shù)差異比較(x±s)

aP＜0.05，與對照組比較。

組別例數(shù)血小板計數(shù)(×109/L)平均血小板容積(fl)血小板-大細胞比率(%)血小板分布密度(%) 14 2.13±0.34 12.12±1.06 18.47±2.19 36.32±5.41治療組15 2.27±0.15 8.31±0.96a13.07±1.94a19.84±3.72對照組a

2.2 心電圖ST段抬高指數(shù)對比 兩組動物心肌梗死后及應用藥物干預后心電圖ST段抬高指數(shù)比較(見表2)，結果顯示，兩組動物心肌梗死前基礎心電圖比較無差異性;冠狀動脈結扎90min后，兩組動物均見ST段顯著抬高，ST段抬高指數(shù)比較亦無明顯差異;而應用銀杏達莫注射液或生理鹽水注射后于再灌注120min時再次心電圖檢測顯示，兩組ST段抬高發(fā)生顯著變化，與對照組比較，治療組心電圖ST段抬高指數(shù)顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表2 兩組動物心電圖ST段拾高指數(shù)變化比較(x±s)

表2 兩組動物心電圖ST段拾高指數(shù)變化比較(x±s)

aP＜0.05，與對照組比較。

組別 例數(shù)結扎前(基線水平)結扎90 min再灌注120 min對照組14 0.01±0.005 0.79±0.25 0.58±0.06治療組15 0.01±0.004 0.76±0.37a0.28±0.05a

2.3 缺血面積及無復流程度比較 兩組動物心肌梗死并以銀杏達莫或生理鹽水干預處理后檢測缺血面積及無復流程度比較(見表3)，結果顯示與對照組比較，治療組的缺血面積和無復流程度顯著降低，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組動物干預治療后缺血面積及無復流程度比較(±s)

表3 兩組動物干預治療后缺血面積及無復流程度比較(±s)

aP＜0.05，與對照組比較。

組別 例數(shù)缺血區(qū)面積(%)無復流程度(%) 14 0.61±0.12 61.31±2.84治療組15 0.43±0.17a43.63±2.42對照組a

3 討論

無復流現(xiàn)象的本質(zhì)是心肌微循環(huán)障礙，其發(fā)生機制尚不完全清楚，目前公認的觀點是［1，3］:心肌缺血后再灌注損傷、心肌梗死后心肌細胞及內(nèi)皮細胞水腫、白細胞及血小板聚集、毛細血管遠端栓塞以及介入治療和溶栓后血管內(nèi)斑塊碎片堵塞心肌遠端微血管等。最新觀點提出，無復流現(xiàn)象主要是缺血引起的組織和微血管損傷，而不僅僅是微血栓栓塞［4］。目前臨床常用的抗無復流現(xiàn)象的藥物包括硝酸甘油、維拉帕米、硝普鈉和替羅非班等，其作用可能是通過擴張微血管、改善內(nèi)皮功能以及抗血小板血栓和新生微血栓等機制實現(xiàn)的。然而效果不甚理想，因此，臨床介入醫(yī)師仍在尋找一些更有效的抗無復流藥物，尤其是中成藥制劑［5-6］。

中藥銀杏達莫注射液是銀杏葉提取物銀杏總黃酮并加入抗血小板藥物雙嘧達莫的復合注射針劑，兩藥組合具有加強和協(xié)同作用。銀杏達莫注射液的藥理學作用包括:①改善血流動力學，通過改善內(nèi)皮功能而擴張動脈血管、降低血管壁通透性和改善血管壁水腫［7］;②通過阻斷血小板活化因子受體和穩(wěn)定細胞膜而抑制血小板、紅細胞聚集性，增加紅細胞變形能力，降低血液粘稠度，調(diào)節(jié)血液流變學和改善微循環(huán)。國內(nèi)有觀察研究顯示，銀杏達莫可以明顯降低冠心病患者血清細胞間粘附分子-1和腫瘤壞死因子-α的水平，從而發(fā)揮抗炎癥作用和促進動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定［8］。較多的研究顯示，銀杏達莫通過上述多種機制對于急性腦梗死［9-10］和腦血管痙攣性疾?。?1］具有較好的療效。新近研究顯示，銀杏達莫注射液顯著改善慢血流患者臨床心絞痛癥狀和血流TIMI分級，降低心血管事件發(fā)生率［12］。本實驗結果發(fā)現(xiàn)，在兔的心肌梗死再灌注模型中與對照組比較，治療組應用銀杏達莫注射液顯著降低與凝血相關的血小板參數(shù)，降低心電圖ST段抬高指數(shù)，減輕心肌缺血面積和無復流程度，從而降低無復流的發(fā)生率。血小板參數(shù)包括血小板計數(shù)、血小板-大細胞比率、平均血小板容積和血小板分布密度等。研究顯示［13］，在急性ST段抬高型心肌梗死患者的梗死相關罪犯血管中，無復流組患者的多項血小板參數(shù)如平均血小板容積、血小板分布密度、血小板-大細胞比率顯著高于血管復流組;其中血小板-大細胞比率對無復流現(xiàn)象具有預測價值，敏感性和特異性分布為67.0%和62%;且這三種血小板參數(shù)在直接PCI患者中對無復流現(xiàn)象具有相似的預測價值［13］。此外，銀杏達莫對緩解老年冠心病心絞痛癥狀亦具有較好的療效［14］。

無復流現(xiàn)象是臨床急性冠脈綜合征尤其是急性ST段抬高型心肌梗死患者直接PCI時常見的并發(fā)癥，增加圍術期心血管事件的發(fā)生率和死亡率。臨床實踐中，常用一些簡單的臨床風險評分指標預測無復流現(xiàn)象，這些指標包括高血糖、胸痛癥狀出現(xiàn)與冠脈球囊擴張時間延長和低的淋巴細胞計數(shù)、支架置入時TIMI血流分級、斑塊面積大小、斑塊特征(軟斑塊、偏心性斑塊和斑塊破裂)和血栓負荷等［15-16］。罪犯血管的血栓負荷常導致持續(xù)的冠狀動脈慢血流或無復流，而應用冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸或血栓切除裝置可以有效清除血栓，減輕或降低慢血流和無復流發(fā)生，然而這可能并未改善直接PCI患者的5年生存率［17］，這可能與血栓抽吸后冠脈內(nèi)殘留的血栓增加無復流現(xiàn)象有關［18］。

總之，本研究結果顯示在兔急性心肌梗反再灌注模型中應用銀杏達莫注射液可以降低再灌注后無復流程度，這為臨床上急性冠脈綜合征患者直接PCI圍術期的慢血流或無復流現(xiàn)象防治提供了一種有效的策略。

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［收稿2015-06-23;修回2015-07-10］

(編輯:王福軍)

Effect of Ginkgo Dipyidamolum on the no-reflow phenomenon in a rabbit model of acutem yocardial infarction and reperfusion

Shen Changyin，Chen Panke，Sheng Jing，Liu Debin，He Youfu，Zhao Ranzun
(Department of Cardiology，The Affiliated Hospital of Zunyi Medical University，Zunyi Guizhou 563099，China)

Objective To investigate the effect of Ginkgo Dipyidamolum on the no-reflow phenomenon in a rabbitmodel of acutemyocardial infarction and reperfusion.M ethods 29 New-Zealand white rabbits were induced with acutemyocardial infarction and reperfusion and then randomly divided into control group(n=14)or Ginkgo Dipyidamolum Group(n=15)，which received physiological saline or Ginkgo Dipyidamolum，respectively.Platelet indices and the index of ST-segment elevation before and after Ginkgo Dipyidamolum treatment were analyzed.Also，the area of infarctedmyocardium and the extent of no-reflow were detected by Evans Blue staining and Thioflavin S dye staining.Results There was no difference in platelet count between control and treatment group;butmean platelet volume，platelet-large cell ratio and platelet distribution width were significantly lower in treatment group than those in control group(P＜0.05).Both groups had the significant ST segment elevation at90min after coronary artery ligation and ST segment elevation index had no significant difference.However，ST-segmentelevation index were lower in treatmentgroup than in control group at120min after reperfusion and the application of Ginkgo Dipyidamolum and saline(P＜0.05).At the same time，ischemic area and no-flow degrees have a significant reduction in treatment group compared with that in control group(P＜0.05).Conclusion Ginkgo Dipyidamolum has the effect of the improvement of platelet indices and the reduce of ST segment elevation index，aswell as the decrease ofmyocardial ischemic areas and no-flow degrees，in a rabbitmodel of acutemyocardial infarction and reperfusion，indicating itmay become a valuable way for the prevention of no-reflow among the clinical reperfusion therapy.

no-reflow;Ginkgo Dipyidamolum;acutemyocardial infarction;rabbits

R542.2

A

1000-2715(2015)04-0405-03

貴州省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥、民族醫(yī)藥科學技術研究項目(NO:QZYY2011-72)。

趙然尊，男，博士，主任醫(yī)師，冠心病介入治療，研究方向:E-mail:kouke80@126.com。