張憲雨 張連群

1）山東莘縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 莘縣 252400 2）山東聊城市腦科醫(yī)院聊城 252000

腦囊蟲病腦積水臨床分析

張憲雨1）張連群2）

1）山東莘縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科 莘縣 252400 2）山東聊城市腦科醫(yī)院聊城 252000

腦囊蟲病；腦積水；腦室-腹腔分流術(shù)

腦囊蟲病主要由豬肉絳蟲的幼蟲囊尾蚴引起，是臨床一種常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)寄生蟲病。腦囊蟲病可造成蛛網(wǎng)膜炎癥，從而造成腦脊液在腦表面出現(xiàn)回吸收障礙，進(jìn)而引發(fā)腦積水［1］。我院地處魯西北地區(qū)，長期以來，腦囊蟲病的發(fā)病率較高?，F(xiàn)選取26例腦囊蟲病繼發(fā)腦積水患者，通過藥物、腰穿及手術(shù)治療，獲得較好效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院收治的腦囊蟲病患者26例，影像學(xué)顯均有一定程度的腦積水癥狀，并經(jīng)外科手術(shù)與相關(guān)臨床病理后確診為腦囊蟲病。男16例，女10例，年齡37～72歲；病程2周～3.5a。

1.2 主要癥狀 患者均有一定程度的頭痛、頭暈，惡心嘔吐13例，癲癇發(fā)作1例，肢體共濟(jì)失調(diào)16例。

1.3 影像學(xué)檢查 患者術(shù)前均經(jīng)CT檢查，其中18例同時作MRI檢查。根據(jù)影像學(xué)檢查結(jié)果顯示，患者雙側(cè)側(cè)腦室、第三腦室或第四腦室、中腦導(dǎo)水管均有腦積水癥狀。其中腦囊蟲鈣化11例，雙側(cè)腦室積水?dāng)U張21例，單側(cè)側(cè)腦室顳角積水?dāng)U張2例，單側(cè)側(cè)腦室枕角積水?dāng)U張3例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 26例患者行血清及腦脊液囊蟲酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，結(jié)果顯示，26例患者中陽性15例。血常規(guī)檢查顯示，嗜酸性粒細(xì)胞增高2例。經(jīng)糞常規(guī)檢查顯示，絳蟲卵呈陽性4例。

1.5 外科手術(shù) 26例患者均確診為腦積水型腦囊蟲病，并利用手術(shù)摘除囊蟲。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查與腦脊液檢查，并對照既往CT及MRI資料，判定腦囊蟲已死。然后，做好術(shù)前準(zhǔn)備，用甘露醇降低顱內(nèi)壓，并行腰椎穿刺生理鹽水腦脊液置換。同時，利用生化分析儀對顱內(nèi)壓、腦脊液作相關(guān)分析，以選擇適宜的手術(shù)時機(jī)與分流管壓力。（1）第四腦室腦囊蟲：從顱后窩中線位置入路，顯微鏡下行囊蟲摘除術(shù)。將囊蟲和周圍的相關(guān)組織分離開，再將其完整取出。若囊蟲包膜較薄，有較大張力，通常用細(xì)針將囊液吸取后，然后借助吸引器便可輕易摘除囊蟲。（2）第三腦室囊蟲：入路可從胼胝體進(jìn)入，或從額中回皮質(zhì)切口進(jìn)入。（3）枕大池囊蟲：入路與第四腦室囊蟲摘除術(shù)入路一致，剪開枕大池蛛網(wǎng)膜便可發(fā)現(xiàn)囊蟲，將其摘除。（4）腦底池囊蟲：一般從翼點(diǎn)入路。（5）如腦室內(nèi)囊蟲或腦池內(nèi)囊蟲在行摘除術(shù)后仍有腦積水現(xiàn)象，應(yīng)采用腦室-腹腔分流術(shù)。

1.6 藥物治療 26例患者術(shù)后均通過藥物治療，以吡喹酮藥物為主。對于有癲癇史患者，還應(yīng)配合相關(guān)抗癇治療。若發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)壓上升，應(yīng)給予脫水劑與皮質(zhì)類固醇治療。對于腦室腦囊腫者，應(yīng)在腦室鏡下行囊蟲摘除術(shù)，同時，切除腦室內(nèi)的相關(guān)粘連組織，避免腦積水加重。

2 結(jié)果

1例行腦室鏡腦室內(nèi)囊蟲摘除術(shù)，25例行腦室腹腔分流術(shù)。大部分患者手術(shù)效果良好，僅3例行腦室腹腔分流術(shù)的患者再次行側(cè)腦室腹腔分流手術(shù)。其中1例行3次分流手術(shù)，考慮蛛網(wǎng)膜粘連形成多個分隔所致，見圖1、2。

圖1 第3次術(shù)前

圖2 第3次術(shù)后

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 我國囊蟲病屬于一種常見的人畜共患寄生蟲病，對人們的身體健康有極大危害。目前，該病分為6型，包括癲癇型、腦實(shí)質(zhì)型、蛛網(wǎng)膜下腔型、腦室型、混合型、亞臨床型等，分為外源性感染與內(nèi)源性感染兩種［1］。當(dāng)蟲卵進(jìn)入胃中，在胃酸影響下會孵化出六鉤幼；這些幼蟲會鉆進(jìn)十二指腸腸壁，通過血液循環(huán)到達(dá)腦內(nèi)而發(fā)病。囊尾蚴在腦部的位置不同，所出現(xiàn)的臨床癥狀也有所差異。腦室內(nèi)的囊蟲會釋放很多毒素，導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜粘連，從而引起腦積水。另外，其還會堵塞三、四腦室而引發(fā)梗阻性腦積水。大多數(shù)囊蟲在腦實(shí)質(zhì)，常導(dǎo)致附近腦組織出現(xiàn)水腫或占位，癲癇發(fā)作。

3.2 外科手術(shù)治療 對腦囊蟲病引發(fā)的腦積水，可采用顯微外科手術(shù)療法。應(yīng)結(jié)合具體的臨床類型及特征選擇相應(yīng)的術(shù)式。要在準(zhǔn)確定位的前提下開展手術(shù)，在顯微鏡下將囊蟲與組織剝離。為避免囊腫破裂，一般可抽取一些囊液，使囊內(nèi)壓力降低。對于已破裂的囊蟲必須把頭節(jié)與囊壁碎屑清除。術(shù)中囊液溢出會使周邊的腦組織受到污染，從而導(dǎo)致無菌性腦膜炎。因此，可在摘除術(shù)前準(zhǔn)備多層棉片起到保護(hù)作用。另外，棉片還能避免囊蟲脫出被遺漏的問題，避免日后復(fù)發(fā)。囊蟲摘除后，還應(yīng)檢查囊內(nèi)，尋找是否有頭節(jié)，確保摘除的完整性。對于和重要腦功能區(qū)粘連緊密的囊壁，如果全切難度大，則不宜勉強(qiáng)牽拉?？山柚@微鏡將粘連分開，防止腦功能受到更多的損害。腦池底的囊蟲蟲體一般呈葡萄狀，其會進(jìn)入附近的一些血管及腦內(nèi)神經(jīng)，從而導(dǎo)致顱底蛛網(wǎng)膜炎及纖維化。摘除囊蟲時，應(yīng)電凝其和神經(jīng)、血管間的粘連點(diǎn)，再分別剪斷［2］。觀察是否有殘余的蟲體碎片，同時使用生理鹽水對術(shù)野反復(fù)沖洗。多數(shù)急性腦積水型腦囊蟲病由腦室系統(tǒng)中的腦囊蟲引起。一般可利用手術(shù)治療，便能明顯改善腦積水癥狀［4］。

腦囊蟲死亡與吸收的過程較緩慢，蛛網(wǎng)膜在長期的刺激影響下，粘連現(xiàn)象較嚴(yán)重，有的甚至出現(xiàn)數(shù)個分隔，從而造成交通性腦積水。本組1例患者發(fā)病時雙側(cè)側(cè)腦室發(fā)生擴(kuò)張，腦室邊緣腦組織水腫明顯。采用右側(cè)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療效果明顯，雙側(cè)側(cè)腦室均有所減小，2a后左側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)張明顯，附近腦組織在壓力作用下出現(xiàn)水腫。采用左側(cè)側(cè)腦室腹腔分流術(shù)治療效果明顯，術(shù)后1a右側(cè)側(cè)腦室再次擴(kuò)張，對分流管腹腔端檢查，并未發(fā)現(xiàn)堵塞，但有腦脊液流出。因此，可能由于右側(cè)側(cè)腦室內(nèi)有分隔粘連。因此，在右側(cè)側(cè)腦室額角行第三次腦室腹腔分流手術(shù)。

分流管是否堵塞在很大程度上由腦脊液中含有的蛋白數(shù)量決定［3］。因此，分流術(shù)開始前，若患者病情允許，應(yīng)利用腰穿生理鹽水腦脊液置換改善腦脊液蛋白含量，從而降低堵管率。本組患者分流術(shù)前均采用腰穿生理鹽水腦脊液置換，使堵管率明顯下降。行腹腔分流術(shù)后17例患者出現(xiàn)腹膜炎，大大高于外傷、腦出血等腦積水分流患者。筆者認(rèn)為，可能與腦脊液中炎性滲出物有一定聯(lián)系。另外，患者術(shù)后出現(xiàn)的癥狀以惡心、嘔吐、腹部脹痛、胃部不適為主。其中3例有腹腔積液，并伴高熱。通過有針對性的治療后，臨床癥狀有所改善。1例嚴(yán)重腹膜炎患者，取出腹腔端引流管外接引流袋，并配合抗生素治療［4］，14d后腹部癥狀有明顯改善，回置腹腔肝膈面，效果良好。

3.3 加大健康宣教力度 為降低腦囊蟲病的發(fā)病率，必須從源頭抓起。首先，要重視對豬的飼養(yǎng)管理，注意對糞便的管理，才能真正切斷傳播途徑。其次，要積極宣教，讓農(nóng)民群眾認(rèn)識到放養(yǎng)的弊端，建立專門的豬圈。同時，要改變習(xí)慣，多修建廁所，禁止隨地便溺，從而防止帶蟲卵的糞便污染環(huán)境。再次，完善肉類檢疫制度。加強(qiáng)生豬及肉類制品的管理，嚴(yán)格把關(guān)，杜絕“米豬肉”進(jìn)入市場。最后，加大宣傳力度，讓群眾養(yǎng)成正確的飲食習(xí)慣，將生砧與熟砧分開，糾正不良的烹調(diào)習(xí)慣，改正爆炒肉類、生吃肉等不良習(xí)慣［5］?？傊?，對于腦囊蟲病引發(fā)的腦積水，由于病情多變，個體差異較大，應(yīng)選擇適宜的手術(shù)方式。同時，要配合藥物治療，才能取得明顯療效。

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（收稿2014-04-20）

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1673-5110（2015）03-0091-02