蔣文榮?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科 海口 570208

兒童后顱窩腫瘤術前梗阻性腦積水的治療

蔣文榮
?？谑腥嗣襻t(yī)院神經(jīng)外科 ?？?570208

目的 觀察內(nèi)鏡第三腦室造瘺術（ETV）和腦室腹腔分流術（VPS）治療后顱窩腫瘤梗阻性腦積水患兒的臨床效果。 方法 選擇我院2006—2012年80例腦積水中線后顱窩腫瘤（42髓母細胞瘤和室管膜瘤38）患兒，分為2組，A組（42例）行ETV，平均隨訪27.4個月，B組（38例）行VPS，平均隨訪25個月。 結果 A組術中大出血發(fā)生2例（6.2%）和腦脊液漏1例（3.1%）。B組分流感染發(fā)生3例（9.4%），2例患者術后4.5個月腦室死亡。硬膜下積液發(fā)生3例（9.4%），硬膜外血腫1例（4.7%），1例（4.7%）上升腦疝。相比腦室腹腔分流術，由于手術時間短（15min vs.35min），并發(fā)癥發(fā)病率較低（9.3%vs. 38%），無死亡病例（0vs.4.7%），手術失敗發(fā)生率較低（6.2%vs.38%）。 結論 ETV可作為后顱窩腫瘤兒童患者伴明顯梗阻性腦積水的治療首選。

內(nèi)鏡下第三腦室；梗阻性腦積水；兒童；顱后窩腫瘤；腦室腹腔分流術

顱后窩腫瘤是一種常見的兒童腫瘤。據(jù)估計，顱后窩腫瘤占兒童腦腫瘤的54%～60%。髓母細胞瘤約占所有兒童中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的20%。室管膜瘤約占所有報告的原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤10%［1］。分流術多年來一直是具有“國家標準”的手術。許多研究討論內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術（ETV）的作用。然而，技術的進步和神經(jīng)影像學系統(tǒng)可行性的變化已使早期診斷變?yōu)楝F(xiàn)實，并使得多數(shù)小兒神經(jīng)外科醫(yī)生使用糖皮質(zhì)激素配合腦室外引流（EVD）的方法治療腫瘤。腦積水相關的梗阻性成分使得內(nèi)部腦脊液（CSF）分流成為一種很有前途的治療手段［2］。本研究比較兩種手術即內(nèi)鏡下第三腦室（ETV）造瘺術和腦室腹腔分流術（VPS）的治療效果和術后發(fā)病率［3］。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2006-09—2012-09 80例后顱窩腫瘤梗阻性腦積水患兒，本次研究只選取中線后顱窩腫瘤（髓母細胞瘤和室管膜瘤）患兒，排除小腦、腦干和小腦腦橋角腫瘤。A組42例，男28例，女14例，年齡2～12歲，平均6.5歲；B組38例，男22例，女16例，年齡2.5～11.5歲，平均7.2歲。2組患者最常見的癥狀是顱內(nèi)壓增高（ICP）癥狀，嘔吐和（或）視力模糊。A組13例（31.2%）出現(xiàn)步態(tài)共濟失調(diào)，B組14例（38%）。A組患者出現(xiàn)第6神經(jīng)麻痹的發(fā)生率，意識水平降低，延髓癥狀分別為28.1%、12.5%、6.2%，B組相應為28.5%、9.4%、14.2%。A組患者癥狀持續(xù)1～24周，平均14.4周；B組患者癥狀持續(xù)1.5～36周，平均18.6周（表1）。所有患者術后即刻完全清醒（100%）。術后CT掃描腦積水改善38例（100%），3例（9.4%）分別在術后1.5和5.5個月發(fā)生分流感染（表3），硬膜下積液3例（9.4%），硬膜外血腫1例（4.7%）。意識惡化和帕瑞諾綜合征1例（4.7%），25例（66.7%）行腫瘤全切除，其余13例（33.3%）大部分腫瘤切除。3例（9.4%）出現(xiàn)假性腦脊膜膨出，后自行緩解。平均隨訪25個月。術后失敗8例，均進行15次腦脊液旁路修正。第1次失敗的原因：近端閉塞3例，2例遠端閉塞，感染2例，1例斷開。

表1 80例患兒術前梗阻性腦積水臨床特征

表2 80例患兒梗阻性腦積水手術結果

表3 80例梗阻性腦積水患兒手術病死率和并發(fā)癥發(fā)生率

1.2 方法

1.2.1 檢查方法：選擇髓母細胞瘤和室管膜瘤的病例主要是由于脆弱性造成明顯的梗阻性腦積水，以便對同質(zhì)性的患者進行比較。所有病例均進行完整的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。術前計算機斷層掃描（CT）掃描和磁共振（MR）成像是用于檢查腦室擴大程度，腦室周圍水腫的存在，以及腫瘤的位置［4］。所有病例腦積水的程度根據(jù)術前CT掃描定義。所有患者有嚴重的腦積水，而患者有輕度、中度腦積水和非腦積水患者被排除在研究之外。分為2組：A組包括42例行ETV，B 組38例行VPS。手術失敗是指腦脊液分流手術不能成功完成。

1.2.2 評估指標：評估患者術后臨床效果改善或是否加重術前癥狀、是否發(fā)生新的神經(jīng)功能障礙或并發(fā)癥。3～5d對所有患者進行隨訪CT掃描。用于檢查腦積水或腦室周圍水腫或蛛網(wǎng)膜下腔的任何改善情況［5］。腦脊液分流手術后1～2周，可直接觸摸到腫瘤。隨訪期間若再次發(fā)生顱內(nèi)壓增高癥狀需要重復CT掃描和（或）磁共振成像。腦積水復發(fā)即可認為術后失敗。A組隨訪期為6.5個月～6a，平均27.4個月；B組4.5個月～5a，平均25個月。

1.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 19.0進行統(tǒng)計學處理，計量資料以±s表示，計數(shù)資料以率表示。采用t檢驗、卡方檢驗、Kaplan-Meier檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組26例髓母細胞瘤，室管膜瘤16例患者行ETV手術。手術時間10～30min，平均15min。2例（6.2%）發(fā)生動脈出血。術后改善顱內(nèi)高壓癥狀40例（96.9%），共濟失調(diào)改善（40%），第6神經(jīng)麻痹改善（66.7%）。5例意識惡化患者術后即刻完全清醒（100%）。術后CT掃描腦積水36例（87.5%）中度改善。在術后MRI檢查到明顯的收縮/舒張期血流證實整個腦室的腦脊液流空、通暢。腦脊液漏發(fā)生1例（3.1%）患者，術后第4天自發(fā)停止。34例（81.3%）進行腫瘤全切除，其余8例（18.7%）大部分腫瘤切除（表2）。2例患者術后6.5和14個月腦積水復發(fā)（術中大出血）。無手術相關的永久性并發(fā)癥或死亡病例。平均隨訪27.4個月。B組21例髓母細胞瘤，室管膜瘤17例行VPS手術。手術時間20～60min，平均35min。術后改善顱內(nèi)高壓癥狀38例（100%），共濟失調(diào)改善（25%），第6神經(jīng)麻痹改善（50%）。

3 討論

3.1 腦脊液分流術 后顱窩腫瘤患兒的腦積水發(fā)展情況是影響結果的主要因素之一［6］。兒童對顱內(nèi)壓的升高很敏感，因而，施行后顱窩腫瘤手術前應優(yōu)先考慮處理腦積水。據(jù)報道，開顱手術前行分流術可改善病人的生理狀況。研究證實，術前分流可降低手術病死率。但切除腫瘤時，腦積水的梗阻性成分會流出，導致腦脊液流，因此，表面上認為分流不再有必要，但病人現(xiàn)出現(xiàn)分流依賴性。由于長期生存在兒童后顱窩腫瘤變得更加頻繁，因此，有關的生活質(zhì)量，如術后分流依賴性問題，變得越來越重要，必須予以考慮。

3.2 腦室外引流 神經(jīng)影像學系統(tǒng)的類型和可行性的發(fā)展已可為后顱窩梗阻性腦積水提供早期診斷［7］。腦室分流相關的潛在并發(fā)癥，臨床推薦另外的治療策略即糖皮質(zhì)激素聯(lián)合EVD進行早期手術治療。然而，EVD是術后感染和出血的風險因素。此外，這種治療手段可能不適合于年幼的早期腦積水患兒。據(jù)估計，約80%的早期腦積水兒童和年齡＜3歲的患兒術后出現(xiàn)持續(xù)性的腦積水，需要持續(xù)的術后分流。約1/3的患者終身需要安置分流裝置。與此相關的因素很多包括幼齡、中線腫瘤、更嚴重的腦室擴大、不完整的腫瘤切除、腦脊液相關感染、長時間使用EVD裝置、硬腦膜移植物和持久性假性［8］。

3.3 內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術 Jones等［9］可能是第1個優(yōu)先使用ETV治療后顱窩腫瘤（髓母細胞瘤）的研究小組。該手術成功地控制了顱內(nèi)高壓，但患者的共濟失調(diào)程度有所增加。本研究中未出現(xiàn)此等現(xiàn)象。內(nèi)鏡下第三腦室造瘺術，對于所有可能的病例在技術上很容易成功實現(xiàn)（100%）。目前研究中，這兩個手術方法（ETV和VPS）經(jīng)臨床和影像學證明是有效的。ETV組的顱內(nèi)高壓癥狀改善96.9%，VPS組100%。術后CT掃描顯示腦積水改善在ETV組87.5%和VPS組100%，但腦室尺寸的減小在VPS組中更明顯。另外2個研究小組分別對17例和21例腦積水患者進行研究，結果發(fā)現(xiàn)ETV控制腦積水的成功率均為76%。最近的研究報道了更好的結果，一項包括67例小兒梗阻性腦積水患者的研究中，施行后顱窩腫瘤ETV手術，98.5%的患者術后即刻解決癥狀。在另一系列的20例小兒后顱窩腫瘤研究中，95%的患者在切除腫瘤前憑借ETV手術，成功降低了顱內(nèi)壓。分流裝置的放置可能造成長期感染和分流故障。在一項長達10a的研究中，人均感染率22%，手術平均感染率6%。通過分流導管有可能將髓母細胞瘤和室管膜瘤的腫瘤細胞向腹膜腔遷移和散布，分流后的顱外轉移率高達19%。過度排水有可能造成硬膜下、硬膜外或腦內(nèi)血腫。早期分流腦積水有可能發(fā)生向上腦疝和腫瘤內(nèi)出血［10］。

本研究中，術中出血是ETV組患者不良預后的重要指標。ETV組術中出血6.2%，VPS組未出血。手術后閉合的初始腦室一旦出現(xiàn)動脈出血，需要重新進行腦室手術。因此，我們認為增加內(nèi)鏡檢查經(jīng)驗可減少手術相關并發(fā)癥。VPS組術后并發(fā)癥比ETV組更致命。ETV組術后并發(fā)癥為腦脊液漏，僅1例（3.1%），而且短暫，保守處理可解決。VPS組患者分流術后感染3例（9.4%），其中1例腦室死亡。其他病例施行三次分流手術。術后出現(xiàn)2例硬膜下積液（9.4%），1例（4.7%）出現(xiàn)硬膜外血腫，1例（4.7%）小腦上疝，但術后馬上恢復。VPS組患者硬膜下積液、硬膜外血腫以及上疝的發(fā)病率增加，可能由于VPS術后腦室明顯減小造成。因此，我們認為ETV更具優(yōu)勢。手術后2例出現(xiàn)假性腦脊膜膨出，但改進分流手術后問題解決。ETV組總體并發(fā)癥發(fā)生率9.3%，B組為38%（P＜0.05）。由于ETV手術時間短，并發(fā)癥發(fā)病率較低，無死亡病例，手術失敗幾率較低，我們推薦ETV作為后顱窩腫瘤術前梗阻性腦積水的首選治療方案。

［1］周章明，王輝，曹剛，等.兒童外傷性后顱窩硬膜外血腫的診治［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（7）：591-592.

［2］林友城，嚴國鳳，黃陳銘，等.小兒急性外傷性硬膜外血腫的微創(chuàng)治療［J］.中國臨床神經(jīng)外科雜志，2005，10（4）：20.

［3］陳建發(fā)，陳引香，朱紅勝，等.腹腔鏡側腦室經(jīng)腹腔暫時性外引流治療腦積水臨床療效分析［J］.海南醫(yī)學，2013，23（21）：61-63.

［4］盧科，姚潔民，陳儉，等.腹腔鏡下腦室-腹腔分流術治療小兒腦積水32例療效分析［J］.海南醫(yī)學，2011，22（9）：70-71.

［5］周強，邢儉，楊慶哲，等.兒童后顱窩腫瘤術前腦積水分流手術的體會［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23（3）：207-208.

［6］鮑南，顧碩，吳曄明，等.腦室鏡三腦室造瘺術治療小兒阻塞性腦積水［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2006，22（9）：519-521.

［7］劉華，彭玉平，漆松濤，等.神經(jīng)內(nèi)鏡治療后顱窩囊腫合并腦積水31例分析［J］.中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2011，10（8）：817-821.

［8］翟廣，劉獻志.兒童后顱窩髓母細胞瘤62例［J］.第四軍醫(yī)大學學報，2007，28（15）：1 420-1 421.

［9］Jones RF，Stening WA，Brydon M.Endoscopic third ventriculostomy［J］.Neurosurgery，1990，26（1）：86-91.

［10］肖哲，陸四方，曾而明，等.兒童外傷性后顱窩血腫的手術治療［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19（2）：115.

（收稿2014-04-21）

R742.7

B

1673-5110（2015）03-0085-03