閆 涵

遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 沈陽(yáng) 110016

微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血后顱內(nèi)血腫臨床分析

閆 涵

遼寧省人民醫(yī)院神經(jīng)外一科 沈陽(yáng) 110016

目的 分析微創(chuàng)穿刺術(shù)治療腦出血顱內(nèi)血腫的臨床療效。 方法 腦出血患者128例隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各64例，對(duì)照組實(shí)施內(nèi)科保守治療，觀察組采用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)。觀察比較2組療效、并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 術(shù)后2周觀察組總有效率81.3%，大于對(duì)照組的46.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；2組消化道出血、肺部感染、尿路感染、腦疝形成并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組再出血、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)穿刺術(shù)對(duì)比傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療療效較好，可有效降低患者病死率、減少并發(fā)癥的發(fā)生，且操作簡(jiǎn)單值得推廣。

微創(chuàng)穿刺術(shù)；顱內(nèi)血腫；內(nèi)科保守治療

腦出血是最常見(jiàn)的腦卒中類型，研究表明，其病死率、致殘率均高于50%［1］。由于血腫占位效應(yīng)導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，極易引起腦疝形成，是腦出血患者死亡的主要原因，因此，及時(shí)清除顱內(nèi)血腫對(duì)于降低患者病死率至關(guān)重要［2］。近年來(lái)隨著微創(chuàng)手術(shù)發(fā)展迅速，顱內(nèi)血腫穿刺清除術(shù)被廣泛應(yīng)用于自發(fā)性腦出血（其中大多為高血壓性腦出血），本研究將其與傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療作對(duì)比，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010-03—2013-08我院高血壓腦出血顱內(nèi)血腫患者128例，診斷均符合全國(guó)第4屆腦血管病會(huì)議高血壓性腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并經(jīng)顱腦CT掃描證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦干功能衰竭、凝血功能障礙、動(dòng)脈瘤及血管畸形、合并嚴(yán)重心肺腎等系統(tǒng)疾病、外傷性腦出血患者。出血部位：基底節(jié)85例，丘腦10例，腦葉26例，腦室7例，其中破入腦室26例。多田公式計(jì)算血腫量30～90mL。128例患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各64例，對(duì)照組男38例，女26例，平均年齡（51.3±11.6）歲，平均格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）（8.7±4.4）分；觀察組男45例，女19例，平均年齡（55.4±13.4）歲，平均GCS評(píng)分（9.1±4.2）分。2組基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采取傳統(tǒng)內(nèi)科保守治療，保守治療措施：吸氧、降顱壓、止血、脫水利尿、預(yù)防感染及應(yīng)激相關(guān)性疾病、維持酸堿水電解質(zhì)平衡等。觀察組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用YL-1型穿刺針進(jìn)行血腫微創(chuàng)清除術(shù)。

微創(chuàng)穿刺術(shù)：頭顱CT定位穿刺靶點(diǎn)，常規(guī)備皮、消毒鋪巾、局部浸潤(rùn)麻醉后，電鉆驅(qū)動(dòng)相應(yīng)規(guī)格YL-1型粉碎穿刺針（北京萬(wàn)特福有限公司生產(chǎn)），三維立體定位垂直進(jìn)針，突破硬腦膜后在到達(dá)血腫部位前拔除金屬針芯插入塑料針芯繼續(xù)進(jìn)針，至血腫邊緣去針芯蓋帽、注射器測(cè)管負(fù)壓抽吸，可見(jiàn)暗紅色血液流出，漸次進(jìn)針到血腫中心，抽血量不超過(guò)血腫量的1/3。生理鹽水沖洗血腫腔至引流液變清，注射血腫液化劑封閉留置2～4h后開(kāi)放引流。術(shù)后每日注藥引流2次，3～7d后CT復(fù)查拔管。

1.3 觀察指標(biāo) 術(shù)后2周按照神經(jīng)功能缺損評(píng)分CSS評(píng)定療效，觀察入院后6個(gè)月內(nèi)2組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 按照中國(guó)卒中神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表［4］：基本痊愈：功能缺損評(píng)分減少＞90%；顯效：功能缺損評(píng)分減少46%～90%；有效：功能缺損評(píng)分減少18%～45%；無(wú)效：無(wú)變化，功能缺損評(píng)分減少或增加不足18%；惡化：功能缺損評(píng)分增加18%以上或死亡；總有效率＝（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝22.19，P＜0.05）；觀察組死亡3例（病死率4.7%，2例死于再出血腦疝形成，1例死于術(shù)后肺部嚴(yán)重感染），對(duì)照組17例（病死率26.6%，6例再出血腦疝形成，9例肺部嚴(yán)重感染，1例急性腎衰竭，1例消化道大出血），2組病死率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝5.13，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組治療效果比較［n（%）］

2.2 2組6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況 2組患者消化道出血、肺部感染、尿路感染、腦疝形成發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），觀察組再出血、腎衰竭、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入院后2周～6個(gè)月內(nèi)，觀察組2例因肺部感染加重死亡，對(duì)照組7例因肺部感染死亡，2例因腎衰竭死亡。見(jiàn)表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

國(guó)外研究表明［5-6］，血腫在腦出血后20～30min內(nèi)即可形成，6～7h后由于血腫的占位效應(yīng)使血腫周圍正常腦組織發(fā)生海綿變性、壞死和腦水腫等病理改變，24～48h明顯加重。因此，盡早解除血腫對(duì)腦組織壓迫十分重要。目前，國(guó)內(nèi)腦出血治療手段主要包括外科去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫抽吸、碎吸術(shù)以及內(nèi)科保守治療［7］。穿刺清除術(shù)采用局麻，手術(shù)時(shí)間短，損傷小，對(duì)丘腦、腦深部血腫尤其適合年老體弱或?qū)﹂_(kāi)顱手術(shù)有抵觸患者［8］。內(nèi)科保守治療病死率極高，一般在患者家屬不愿承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)采用。筆者關(guān)于微創(chuàng)穿刺術(shù)的應(yīng)用有如下幾點(diǎn)體會(huì)：（1）嚴(yán)格掌握微創(chuàng)穿刺術(shù)的適應(yīng)證，對(duì)于出血量極大或動(dòng)脈瘤及血管畸形或凝血障礙患者應(yīng)不予考慮微創(chuàng)手術(shù)；（2）嚴(yán)格無(wú)菌操作，穿刺針留置時(shí)間不宜長(zhǎng)，避免顱內(nèi)感染；（3）嚴(yán)格控制血壓，并避免一次抽血過(guò)多、過(guò)快導(dǎo)致腦血流量突然增高引起再出血；（4）關(guān)于手術(shù)最佳時(shí)期，目前尚存在爭(zhēng)議，有學(xué)者認(rèn)為［9］，微創(chuàng)手術(shù)越早（＜6h）越能降低神經(jīng)功能受損程度，但缺點(diǎn)是易導(dǎo)致再出血，所以也有部分學(xué)者支持起病后6～12h內(nèi)手術(shù)；（5）防治并發(fā)癥的發(fā)生，昏迷病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥即肺部感染、腎衰竭、水及電解質(zhì)紊亂、消化道出血等，具體防治措施有保持患者呼吸道清潔、謹(jǐn)慎使用利尿藥、加用胃黏膜保護(hù)藥等。

本研究結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺術(shù)較傳統(tǒng)內(nèi)科治療腦出血患者，可更有效降低病死率，改善并發(fā)癥發(fā)生情況，且不會(huì)增加患者感染率。微創(chuàng)穿刺術(shù)因價(jià)格較為便宜、對(duì)設(shè)備的要求不高、手術(shù)操作時(shí)間短，值得在基層醫(yī)院推廣普及。但值得注意的是，微創(chuàng)手術(shù)也存在一定的缺陷，如不能對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行直視止血、存在損傷重要部位或誘發(fā)再出血的可能［10］。

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（收稿2014-04-10）

Analysis of the value of the minimally invasive surgery for intracranial hematoma after intracranial hemorrhage

Yan Han
The First Department of Neurosurgery，the People＇s Hospital of Liaoning Province，Shenyang110016，China

Objective To analyze and evaluate the value of minimally invasive surgery for intracranial hematoma.MethodsTotally 128cases of patients with cerebral hemorrhage admitted in our hospital were selected as the research object，and 64 cases in each group.The patients in the control group were given internal medicine conservative treatment，and the observation group was treated by minimally invasive removal of intracranial hematoma.The incidences of complications and the curative effect were compared between the two groups.Results After 2weeks of treatment group，the total effective rate of observation group was 81.3%，which was more than that of control group（46.9%），with a significant difference（P＜0.05）.But there were no statistically significant differences between the two groups of patients in digestive tract hemorrhage，pulmonary infection，urinary tract infection，and hernia formation complication rate（P＞0.05）.The occurrence rate of hemorrhage，renal failure，and electrolyte disturbance of the observation group were smaller than those of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusion The minimally invasive surgery has a better curative effect compared with conventional internal medicine.It can effectively reduce the incidence of mortality，complications，and the operation is simple.Therefore，it is worthy of promotion.

Minimally invasive surgery；Intracranial hematoma；Internal medicine conservative treatment

R651.1+5

A

1673-5110（2015）03-0038-03