李明明 侯巖珂 王禹增山東德州市中醫(yī)院骨傷科 德州 253013

兩種椎間融合手術(shù)對(duì)腰椎退變性疾病術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的影響

李明明 侯巖珂 王禹增
山東德州市中醫(yī)院骨傷科 德州 253013

目的 探討椎間孔入路腰椎融合術(shù)（TLIF）與后路椎間融合術(shù)（PLIF）在腰椎退行性疾病治療中對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。 方法 224例腰椎退行性疾病患者根據(jù)手術(shù)方式分為TLIF組（n＝98）及PLIF組（n＝126），對(duì)比2組臨床效果、術(shù)后神經(jīng)功能損傷及術(shù)后3個(gè)月時(shí)神經(jīng)功能JOA評(píng)分。 結(jié)果 2組有效率（TLIF組90.8%，PLIF組89.7%）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；TLIF組術(shù)后神經(jīng)根損傷發(fā)生率5.1%，顯著低于PLIF組的19.8%（P＜0.01）；2組術(shù)前JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后均顯著增高（P＜0.01），術(shù)后1周TLIF組顯著高于PLIF組（P＜0.01），術(shù)后3個(gè)月2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 結(jié)論 TLIF與PLIF在腰椎退行性疾病的外科治療中均具有良好效果，雖然手術(shù)方式不同，但術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況并無(wú)明顯區(qū)別，應(yīng)密切結(jié)合病人的病情選擇合適的手術(shù)方式。

椎間孔入路腰椎融合術(shù)；后路椎間融合術(shù)；腰椎退變；神經(jīng)功能

退行性腰椎病變是較為常見的脊柱外科疾病，臨床主要表現(xiàn)為腰腿疼痛。以往有部分專家學(xué)者將腰椎退行性疾病定義為因腰椎間盤或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)軟骨及周圍韌帶發(fā)生退變而造成的以腰腿疼痛等為主的一系列疾?。?］。目前，腰椎退變性疾病主要包括退變性腰椎側(cè)彎、椎間盤退變以及退變性腰椎滑脫癥及椎管狹窄三大類。近年來(lái)退行性腰椎不穩(wěn)成為另外一類腰椎退變性疾病。關(guān)于該病的治療，通過椎間融合手術(shù)將退行性改變的腰椎進(jìn)行重建，從而恢復(fù)其脊柱穩(wěn)定性、解除神經(jīng)壓迫，從而緩解患者疼痛，改善臨床癥狀體征［2］。目前該病治療手術(shù)方式較多，但不同術(shù)式、不同植入材料及椎間融合器等均可能在術(shù)中對(duì)神經(jīng)造成一定損傷，從而對(duì)術(shù)后患者神經(jīng)功能的恢復(fù)有不同影響［3］。為探討椎間孔入路腰椎融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）與后路椎間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）對(duì)退變性腰椎疾病患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，筆者回顧性分析224例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院脊柱外科于2004-01—2012-12收治的腰椎退行性疾病患者224例，男122例，女102例，年齡45～67歲，平均（56.6±8.7）歲。所有患者均表現(xiàn)為不同程度的腰腿疼痛及下肢神經(jīng)功能障礙癥狀，經(jīng)3～6個(gè)月保守治療癥狀無(wú)明顯改善。其中退變性腰椎管狹窄104例，腰椎間盤突出癥69例，退行性腰椎滑脫癥51例。上述所有患者均經(jīng)腰椎X線片、腰椎CT或MRI等影像學(xué)檢查確診，且除外腰椎結(jié)核、原發(fā)性骨腫瘤及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤，除外其他系統(tǒng)性疾病導(dǎo)致的腰椎病變。根據(jù)手術(shù)方式分為TLIF組（n＝98）與PLIF組（n＝126），2組患者在性別、年齡、病程、臨床表現(xiàn)、病變類型等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后均完善相關(guān)術(shù)前檢查（血、尿、便常規(guī)，肝腎功能、生化全套、凝血四項(xiàng)、心電圖、胸部X線片等），且經(jīng)腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI等影像學(xué)檢查確診，除外手術(shù)禁忌證后實(shí)施手術(shù)治療。

1.2.1 TLIF組：均于硬膜外麻醉下實(shí)施手術(shù)?；颊呷∏y、屈膝俯臥位，墊空腹部，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。以病變腰椎節(jié)段為中心行后正中切口，依次將皮膚、皮下組織、腰背筋膜切開，剝離椎旁肌，使病變腰椎節(jié)段兩側(cè)的椎板及關(guān)節(jié)突充分暴露。對(duì)需行固定的椎體進(jìn)行定位，鉆孔后擰入椎弓根螺釘。C臂X線透視位置滿意，使用骨刀將有神經(jīng)癥狀、影像學(xué)檢查有病變的一側(cè)峽部關(guān)節(jié)突鑿除，并將鑿下的關(guān)節(jié)突儲(chǔ)存?zhèn)溆?。?jīng)椎間孔對(duì)硬膜囊和神經(jīng)根進(jìn)行保護(hù)和牽開，充分顯露椎間盤，并將剩余的髓核及軟骨終板刮除。預(yù)彎鈦棒裝于椎弓根螺釘尾部，并使用撐開器將椎間隙撐開，充分沖洗之后，于椎間隙前方植入碎骨粒，使用工具將碎骨粒壓緊，之后植入大小合適的椎間融合器或經(jīng)過修整的關(guān)節(jié)突，使之后緣與椎體后緣距離為3mm左右，合攏椎間隙，并將植骨骨塊或椎間融合器嵌緊，旋轉(zhuǎn)預(yù)彎鈦棒，使腰椎正常生理彎曲恢復(fù)，之后擰緊螺母，探查神經(jīng)根管及椎管，減壓滿意后于硬膜后覆蓋明膠海綿，徹底止血、沖洗后，于對(duì)側(cè)椎板后方去除骨皮質(zhì)，植入碎骨粒之后置引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2 PLIF組：麻醉、體位、術(shù)前準(zhǔn)備、切口、椎弓根螺釘置入等操作均與TILF組相同。經(jīng)C臂X線透視確認(rèn)位置滿意之后，行全椎板切除術(shù)，并行側(cè)隱窩及椎管擴(kuò)大減壓術(shù)，合并髓核突出患者則將硬膜囊及神經(jīng)根向?qū)?cè)牽開后，將纖維環(huán)環(huán)形切開，并用髓核鉗將突出的髓核夾出。之后使用刮匙、鉸刀對(duì)椎間隙進(jìn)行處理，以將剩余髓核及軟骨終板徹底刮除。椎弓根螺釘尾部安裝預(yù)彎鈦棒，使用撐開器將椎間隙撐開，并進(jìn)行充分沖洗。之后進(jìn)行椎間隙植骨或椎間融合器植入，使植骨骨塊或融合器后緣與椎體后緣距離3mm左右。合攏椎間融合器，旋轉(zhuǎn)預(yù)彎鈦棒，使腰椎生理彎曲恢復(fù)，之后擰緊螺母，探查神經(jīng)根管及椎管，減壓滿意后于硬膜后覆蓋明膠海綿，徹底止血、沖洗后，置引流管，關(guān)閉切口，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后治療：2組患者術(shù)后均常規(guī)給予抗生素靜滴3～5d預(yù)防感染，同時(shí)給予脫水劑、糖皮質(zhì)激素（3d后減量）以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療。術(shù)后1～2d根據(jù)引流情況拔除引流管。術(shù)后2～7d開始練習(xí)直腿抬高及腰背肌功能，7d后帶腰圍下床活動(dòng)，并復(fù)查腰椎正側(cè)位片，滿意后于術(shù)后2周左右出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 隨訪：所有患者術(shù)后隨訪至少半年，觀察2組術(shù)后臨床療效、神經(jīng)根損傷及神經(jīng)功能恢復(fù)情況，并進(jìn)行對(duì)比分析。其中神經(jīng)功能恢復(fù)情況的評(píng)價(jià)采用日本骨科學(xué)會(huì)關(guān)于腰椎的JOA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。

1.3.2 療效判斷：所有患者均于術(shù)后6個(gè)月采用MacNab改良方法［4］進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，VAS評(píng)分評(píng)價(jià)疼痛程度：①臨床癥狀體征未見明顯改善，仍需藥物或手術(shù)治療，同時(shí)VAS評(píng)分未見明顯降低為無(wú)效；②臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，但仍偶感腰部不適或下肢疼痛麻木，但工作不受限制，無(wú)需特殊治療，且VAS評(píng)分較術(shù)前降低＞3分為有效；③臨床癥狀體征基本消失，工作及運(yùn)動(dòng)功能完全恢復(fù)，同時(shí)VAS評(píng)分≤3分為顯效；總有效率＝（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 2組總體有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 2組臨床效果比較［n（%）］

2.2 術(shù)后神經(jīng)根損傷 TLIF組神經(jīng)根損傷5例，神經(jīng)根損傷發(fā)生率5.1%；PLIF組神經(jīng)根損傷25例，神經(jīng)根損傷發(fā)生率19.8%，TLIF組神經(jīng)根損傷發(fā)生率顯著低于PLIF組（χ2＝10.3246，P＝0.0013）。

2.3 手術(shù)前后神經(jīng)功能 JOA 評(píng)分比較 2組術(shù)前JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），經(jīng)手術(shù)治療，2組JOA評(píng)分均顯著增高（P＜0.01），術(shù)后1周JOA評(píng)分顯著高于PLIF組（P＜0.01），而術(shù)后3個(gè)月時(shí)2組JOA評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組手術(shù)前后神經(jīng)功能JOA評(píng)分比較 （±s）

表2 2組手術(shù)前后神經(jīng)功能JOA評(píng)分比較 （±s）

注：與術(shù)前比較，＊P＜0.01；與術(shù)后1周比較，＃P＜0.01

組別 n 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后3個(gè)月TLIF組98 8.3±1.2 15.1±1.3＊20.7±1.1＊＃PLIF組126 8.6±1.4 12.2±1.1＊20.9±1.3＊＃t值1.6921 18.0705 1.2205 P值0.0920 0.0000 0.2236

3 討論

腰椎退行性疾病屬于最常見的脊柱外科疾病，發(fā)病率高，且易導(dǎo)致腰椎滑脫、腰椎間盤突出、腰椎管狹窄等繼發(fā)改變。該病病因及發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，且目前尚未完全明確，臨床治療效果也不甚理想［5］。該病與年齡、性別、職業(yè)、吸煙、創(chuàng)傷、環(huán)境等多種因素均有密切聯(lián)系，且近年來(lái)大量研究證實(shí)，遺傳也是其高危因素之一［6］。近年來(lái)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的生活節(jié)奏逐漸加快，生活、工作壓力空前增大，同時(shí)人口老齡化趨勢(shì)的加劇，均導(dǎo)致腰椎退行性疾病發(fā)病率的不斷攀升。該病主要可導(dǎo)致脊神經(jīng)根的刺激，進(jìn)而產(chǎn)生腰骶部、下肢的疼痛、麻木等，嚴(yán)重者將影響生活和工作［7］。關(guān)于該病的治療，目前仍以休息、藥物、理療、生物治療等保守治療手段延緩或逆轉(zhuǎn)腰椎退變的進(jìn)程，緩解患者腰骶部及雙下肢癥狀體征，僅于保守治療無(wú)效時(shí)方給予外科手術(shù)治療以獲得腰椎穩(wěn)定性的增強(qiáng)、神經(jīng)根壓迫的解除以及相關(guān)臨床癥狀體征的緩解。多數(shù)患者可經(jīng)上述多種保守治療之后獲得緩解，但仍有部分患者臨床癥狀并未改善，甚至進(jìn)展為功能障礙，因此，手術(shù)治療即成為這部分患者的必要治療措施［8］。

關(guān)于腰椎退行性疾病的手術(shù)治療，早在20世紀(jì)40年代中期國(guó)外就已經(jīng)有了關(guān)于PLIF手術(shù)的描述，當(dāng)時(shí)相關(guān)學(xué)者用椎板切除的骨碎片作為植骨置于椎體間隙從而達(dá)到椎間融合的目的［9］。而在1982年，Harms等［10］則將鈦網(wǎng)融合器經(jīng)椎間孔置于椎間隙，從而達(dá)到椎間融合，也就是目前的TLIF手術(shù)。上述兩種手術(shù)方式在臨床已經(jīng)廣泛應(yīng)用于腰椎退行性疾病的手術(shù)治療，但其手術(shù)入路、減壓方式以及術(shù)中操作等均具有各自的特點(diǎn)，由此導(dǎo)致的神經(jīng)損傷及損傷程度也不盡相同。雖然PLIF術(shù)中對(duì)患者神經(jīng)根造成損傷的幾率較高，但遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況與TLIF相比并無(wú)明顯差異。

綜上，筆者認(rèn)為，TLIF與PLIF在腰椎退行性疾病的外科治療中均具有良好效果，雖然手術(shù)入路、減壓方式以及椎間融合方法不盡相同，且術(shù)中神經(jīng)根損傷發(fā)生率也有一定差異，但術(shù)后遠(yuǎn)期神經(jīng)功能恢復(fù)情況并無(wú)明顯區(qū)別，因此，在上述兩種術(shù)式的選擇中，應(yīng)密切結(jié)合患者的具體特征，選擇合適的手術(shù)方式。

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Objective To discuss the influence of TLIF and PLIF on postoperative neurologic recovery in patients with lumbar degenerative disease.Methods 224patients with lumbar degenerative disease were divided into the TLIF group（n＝98）and the PLIF group（n＝126），then the clinical results，postoperative neurological injury and JOA score 3months postoperative were contrasted between the two groups.Results There was no significantly difference in the effective rate（TLIF group 90.8%and PLIF group 89.7%）between the two groups（P＞0.05）；the incidence of postoperative neurologic injury in the TLIF group was 5.1%，significantly lower than 19.8%in the PLIF group（P＜0.01）；there was no significantly difference in JOA score preoperation（P＞0.05），but significantly improved 1week after the surgery in the two groups（P＜0.01），and TLIF group was significantly higher than the PLIF group（P＜0.01），no significantly difference between the two groups 3months after the surgery（P＞0.05）.Conclusion TLIF and PLIF have good results in patients with lumbar degenerative diseases，although different surgical methods，but there is no significant difference between the long-term postoperative recovery of neurological function，and therefore should be closely combined with the patient＇s condition to select the appropriate surgical approach.

TLIF；PLIF；Lumbar Degenerative disease；Neurological

Li Mingming，Hou Yanke，Wang Yuzeng
Department of Orthopedics and Traumatology，Dezhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dezhou253013，China

Comparison of the influence of two interbody fusion surgeries on postoperative neurologic recovery in patients with lumbar degenerative disease

R681.5+4

A

1673-5110（2015）03-0024-02