陸正洪

【摘 要】 文章基于國有資產(chǎn)管理視角，從財務(wù)和非財務(wù)兩個維度建立公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價目標(biāo)、評價指標(biāo)體系，并合理運(yùn)用績效評價結(jié)果，以實(shí)現(xiàn)臨床使用效果、成本效益水平、社會責(zé)任履行度等3個大型醫(yī)用設(shè)備使用的績效目標(biāo)，初步建立大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價三級指標(biāo)體系使大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價結(jié)果在配置、使用、處置等國有資產(chǎn)全生命周期管理活動中的運(yùn)用更具適宜性。

【關(guān)鍵詞】 大型醫(yī)用設(shè)備； 績效評價； 國有資產(chǎn)管理； 全生命周期

中圖分類號：R197.38 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1004-5937（2015）24-0094-03

公立醫(yī)院資產(chǎn)是我國行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)的重要組成部分。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)不斷發(fā)展，公立醫(yī)院國有資產(chǎn)尤其是大型醫(yī)用設(shè)備在行政事業(yè)單位國有資產(chǎn)中所占份額呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢。財政部等五部委于2009年發(fā)布醫(yī)改配套文件《關(guān)于完善政府衛(wèi)生投入政策的意見》，明確將設(shè)備購置列為政府完善衛(wèi)生投入政策的方向之一，指出“建立健全科學(xué)合理的績效考評體系，對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行量化考評，并將考核結(jié)果與政府投入相結(jié)合”。近幾年，在全球范圍內(nèi)興起了一種新的資產(chǎn)管理標(biāo)準(zhǔn)——PAS 55（Publicly Available Specification，55是被授予的標(biāo)準(zhǔn)編碼），該標(biāo)準(zhǔn)將“績效評估”列為資產(chǎn)閉環(huán)式管理關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。國有資產(chǎn)管理活動覆蓋資產(chǎn)配置、使用、處置、評估、信息報告等資產(chǎn)全生命周期，如何基于國有資產(chǎn)管理視角開展公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價則成為醫(yī)院管理者值得探究的課題。為了不斷提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力，提高財政性資金使用效益，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適時確立大型醫(yī)用設(shè)備使用績效目標(biāo)，建立涵蓋財務(wù)維度、非財務(wù)維度的大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價綜合指標(biāo)體系，合理運(yùn)用大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價結(jié)果，將績效管理理念貫穿于配置、使用、處置等國有資產(chǎn)全生命周期管理活動中。

一、績效目標(biāo)設(shè)定

（一）臨床使用效果

臨床使用效果是大型醫(yī)用設(shè)備使用績效的首要目標(biāo)。大型醫(yī)用設(shè)備臨床使用效果績效目標(biāo)的達(dá)成通?；谌齻€視角，即先進(jìn)性、安全性、有效性。首先，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對國內(nèi)外同類大型設(shè)備臨床使用現(xiàn)狀開展調(diào)查研究，分析評價其技術(shù)層面先進(jìn)性的保有程度，以及對于相關(guān)學(xué)科臨床、科研和人才隊伍建設(shè)的引領(lǐng)程度，據(jù)此設(shè)定大型醫(yī)用設(shè)備先進(jìn)性績效目標(biāo)；其次，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需要對設(shè)備使用風(fēng)險作出正確評估，制定臨床應(yīng)用質(zhì)量控制路徑，界定臨床適應(yīng)癥范圍，設(shè)定合理的大型設(shè)備臨床應(yīng)用安全性績效目標(biāo)；在設(shè)定先進(jìn)性、安全性績效目標(biāo)的基礎(chǔ)上，達(dá)成考量大型醫(yī)用設(shè)備臨床應(yīng)用意義、診斷準(zhǔn)確率、治療療效有效性績效目標(biāo)。先進(jìn)性、安全性、有效性三者之間相輔相成，先進(jìn)性和有效性是大型醫(yī)用設(shè)備使用績效的根本目標(biāo)，缺乏先進(jìn)性和有效性的設(shè)備不具備投入臨床使用的意義；安全性是大型醫(yī)用設(shè)備臨床使用效果的重要保障，沒有安全性保障的先進(jìn)性只能給人類健康造成新的危害。

（二）成本效益水平

隨著新科技成果在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷推廣運(yùn)用，甲類、乙類以及新型大型設(shè)備在臨床上使用范圍越來越廣。醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備因其投資成本大、回收期長而成為醫(yī)院開展成本效益分析的首選投資項目。按照成本習(xí)性，大型醫(yī)用設(shè)備相關(guān)成本通常劃分為固定成本和變動成本兩大類，配置階段發(fā)生的購置、運(yùn)輸、安裝成本構(gòu)成大型醫(yī)用設(shè)備原值，使用階段則產(chǎn)生醫(yī)技人員經(jīng)費(fèi)、材料費(fèi)、維修保養(yǎng)費(fèi)、水電費(fèi)等運(yùn)行成本，處置階段尚可能發(fā)生相關(guān)清理費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備經(jīng)濟(jì)收益主要來源于按照政府定價收取的檢查、治療費(fèi)用，隨著醫(yī)改進(jìn)程不斷推進(jìn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨著大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)逐步下調(diào)的劣勢。大型醫(yī)用設(shè)備的成本習(xí)性以及政府定價管制政策，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將設(shè)備成本效益水平納入績效評價目標(biāo)，及時追蹤大型設(shè)備使用狀況，對配置的大型設(shè)備開展動態(tài)成本效益分析。

（三）社會責(zé)任履行度

醫(yī)院公益性回歸是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革重要目標(biāo)之一。我國醫(yī)療服務(wù)的主要提供者是各級各類公立醫(yī)院，公立醫(yī)院只有充分履行社會責(zé)任才能夠得到社會支持并可持續(xù)地發(fā)展。國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于企業(yè)社會責(zé)任概念有多種不同界定。國外學(xué)者如雷蒙德·鮑爾、約瑟夫·麥奎爾、阿爾奇·卡羅爾等先后就社會責(zé)任概念提出不同觀點(diǎn)，我國學(xué)者劉俊海、盧代富等也提出了關(guān)于企業(yè)社會責(zé)任的定義。雖然國內(nèi)外關(guān)于企業(yè)社會責(zé)任的各種定義表述不盡相同，但其核心思想是一致的，李淑英（2007）在綜合國內(nèi)外學(xué)者對企業(yè)社會責(zé)任概念界定的基礎(chǔ)上提出了“企業(yè)社會責(zé)任，是指企業(yè)不能僅僅以利潤最大化作為自己唯一存在的目的，而應(yīng)該最大限度地增進(jìn)和維護(hù)社會利益”的觀點(diǎn)。公立醫(yī)院的社會責(zé)任指向患者、醫(yī)務(wù)人員、社會等各個利益相關(guān)者，具體而言，醫(yī)院社會責(zé)任包括向社會提供公平的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務(wù)、關(guān)注公共衛(wèi)生和國民健康、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系、保護(hù)環(huán)境、節(jié)能降耗、減少污染物排放等，公立醫(yī)院在使用大型醫(yī)用設(shè)備開展醫(yī)療、教學(xué)、科研等各項日常醫(yī)療服務(wù)活動時，應(yīng)將切實(shí)履行社會責(zé)任作為其重要績效目標(biāo)。

二、績效評價體系

（一）財務(wù)維度

基于財務(wù)維度開展績效評價是醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價體系建立的首要步驟。公立醫(yī)院購置大型醫(yī)用設(shè)備，其資金來源通常是自籌和財政補(bǔ)助兩種途徑，醫(yī)院需要依靠多年自身積累才能提供大型醫(yī)用設(shè)備配置資金保障，基于收入、成本等財務(wù)指標(biāo)的績效評價工作顯得尤為重要。本量利分析法（Cost Volume Profit Analysis，CVP）是公立醫(yī)院對大型醫(yī)用設(shè)備進(jìn)行經(jīng)濟(jì)收益規(guī)劃的重要技術(shù)路徑，也是運(yùn)用較為廣泛的重要戰(zhàn)略管理會計工具之一。本量利分析是成本-產(chǎn)量-利潤依存關(guān)系分析的簡稱，這種方法的基本原理就是在綜合考量影響設(shè)備運(yùn)營的成本、效益因素基礎(chǔ)上，通過盈虧臨界點(diǎn)分析，確定大型醫(yī)用設(shè)備服務(wù)量達(dá)到多少人次才能做到不虧不盈，進(jìn)而預(yù)測該大型醫(yī)用設(shè)備實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)盈利的目標(biāo)工作量。由于我國現(xiàn)行醫(yī)療服務(wù)價格實(shí)行政府統(tǒng)一定價，在特定時間范圍內(nèi)，大型醫(yī)用設(shè)備檢查、治療項目價格標(biāo)準(zhǔn)基本保持不變，因此運(yùn)用CVP分析法開展大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價時，可以運(yùn)用基本線性分析法計算保本點(diǎn)的數(shù)學(xué)期望、保利點(diǎn)的數(shù)學(xué)期望，以及保本的概率、保利的概率，從而進(jìn)行相應(yīng)分析與決策；當(dāng)政府層面建立醫(yī)療服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機(jī)制后，大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)將呈現(xiàn)隨機(jī)變量特性，醫(yī)療機(jī)構(gòu)則可以相應(yīng)選用隨機(jī)條件下的本量利分析模型。

（二）非財務(wù)維度

大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價注重財務(wù)指標(biāo)，基于財務(wù)維度的績效評價體系自身也存在固有缺陷。一是會計信息和財務(wù)指標(biāo)是對設(shè)備運(yùn)營的一種抽象、綜合的反映，能夠反映設(shè)備使用的業(yè)績結(jié)果，但同時卻掩蓋了很多深層次的業(yè)績動因，僅依據(jù)財務(wù)指標(biāo)容易導(dǎo)致績效評價的深度不足；二是采集的相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)多為事后獲得，屬于“過去”的會計信息，在時效上具有滯后性，不便于及時反映大型設(shè)備使用動態(tài)，不能實(shí)現(xiàn)過程跟蹤；三是公立醫(yī)院作為公益性組織，承載眾多社會責(zé)任，醫(yī)療設(shè)備成本投入與效益的聯(lián)動分析不能僅以經(jīng)濟(jì)盈利的大小來衡量。鑒于此，在大型醫(yī)用設(shè)備績效評價過程中，更需要緊緊圍繞“質(zhì)量、安全、效果、滿意度”等核心評價要素，立足設(shè)備使用狀況、工程技術(shù)保障能力、臨床使用效果、社會責(zé)任履行度等維度，建立基于非財務(wù)維度的使用績效評價指標(biāo)體系，在此基礎(chǔ)上整合醫(yī)院財務(wù)流、業(yè)務(wù)流的數(shù)據(jù)信息，完善補(bǔ)充財務(wù)指標(biāo)的不足，改善醫(yī)院運(yùn)營管理水平，提高國有資產(chǎn)使用效益。

（三）評價指標(biāo)體系

為了切實(shí)可行地開展大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價工作，需要建立能夠綜合考量大型醫(yī)用設(shè)備使用效果、投資回收、運(yùn)營效率及社會責(zé)任履行等活動的指標(biāo)體系，在客觀易量化的財務(wù)指標(biāo)和帶有一定判斷性的非財務(wù)指標(biāo)之間尋找平衡點(diǎn)。大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價指標(biāo)體系設(shè)置了2個一級指標(biāo)，分為財務(wù)和非財務(wù)兩個維度，財務(wù)維度指標(biāo)權(quán)重40%，非財務(wù)維度指標(biāo)權(quán)重60%。一級指標(biāo)下分設(shè)二級指標(biāo)7個，三級指標(biāo)21個，詳見表1。

三、績效評價結(jié)果運(yùn)用

大型設(shè)備使用績效評價的最終目的就是要透過績效反饋、績效輔導(dǎo)等方式促進(jìn)績效評價結(jié)果的運(yùn)用，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型醫(yī)用設(shè)備績效管理水平。總體而言，大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價結(jié)果在配置、使用、處置等國有資產(chǎn)全生命周期管理活動中的運(yùn)用具有較為廣泛的適宜性。

（一）提供大型醫(yī)用設(shè)備配置、更新可行性論證重要依據(jù)，把好“入口”關(guān)

大型醫(yī)用設(shè)備配置可行性論證存在不夠充分現(xiàn)象。我國衛(wèi)生主管部門明確要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)配置大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位、醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)量、學(xué)科發(fā)展和群眾健康需求等因素按階梯逐級有序?qū)?yīng)配置，但由于我國現(xiàn)行醫(yī)院等級復(fù)核評審、學(xué)科和臨床重點(diǎn)專科建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)能力評價等考評指標(biāo)體系中，均將大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)模納入指標(biāo)體系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在大型醫(yī)用設(shè)備配置、更新過程中，易出現(xiàn)爭搶大型醫(yī)用設(shè)備配置指標(biāo)現(xiàn)象，以期不斷提升醫(yī)療服務(wù)能力和學(xué)科建設(shè)水平。這種現(xiàn)象的改變僅依靠行政干預(yù)往往達(dá)不到預(yù)期效果，從而導(dǎo)致部分地區(qū)大型醫(yī)用設(shè)備配置規(guī)模和數(shù)量超越了當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)需求水平，造成一定程度的決策性浪費(fèi)。借助于大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價的指標(biāo)體系，能夠?qū)崿F(xiàn)在購置大型設(shè)備前以量化的形式對醫(yī)院現(xiàn)有設(shè)備綜合情況開展考評，從先進(jìn)性、有效性、安全性、經(jīng)濟(jì)性等維度對擬配置設(shè)備開展績效預(yù)測評估，開展嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目尚行哉撟C分析，為大型醫(yī)用設(shè)備配置和更新提供有說服力的支撐數(shù)據(jù)和決策基礎(chǔ)，避免大型醫(yī)用設(shè)備配置決策的隨意性，從根本上糾正超規(guī)模配置現(xiàn)象，解決設(shè)備盲目配置后使用效率低下等問題，從而把好大型醫(yī)用設(shè)備的“入口”關(guān)。

（二）嚴(yán)格審核、審批大型醫(yī)用設(shè)備等國有資產(chǎn)處置事項，把好“出口”關(guān)

大型醫(yī)用設(shè)備處置是醫(yī)院國有資產(chǎn)管理中易于被忽視的環(huán)節(jié)。長期以來，在大型醫(yī)用設(shè)備管理活動中存在“重配置，輕處置”現(xiàn)象。按照國有資產(chǎn)管理相關(guān)規(guī)定，當(dāng)設(shè)備使用期滿功能喪失而無法繼續(xù)使用時，醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照資產(chǎn)處置操作規(guī)程向衛(wèi)生及財政主管部門辦理資產(chǎn)處置審批手續(xù)，待處置申請批復(fù)后須及時辦理資產(chǎn)賬務(wù)核銷及實(shí)物處置手續(xù)。借助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的大型醫(yī)用設(shè)備使用績效評價結(jié)果，衛(wèi)生主管部門以及財政部門可以獲得擬處置大型醫(yī)用設(shè)備歷史使用績效的評價報告，并據(jù)此作出是否同意資產(chǎn)處置的準(zhǔn)確判斷，改變以往僅依據(jù)大型設(shè)備使用年限等要素進(jìn)行處置決策的狀況，使大型醫(yī)用設(shè)備處置工作逐步走向科學(xué)化、精細(xì)化，杜絕資產(chǎn)處置過程中可能存在的國有資產(chǎn)浪費(fèi)和流失現(xiàn)象，從而把好大型醫(yī)用設(shè)備的“出口”關(guān)。

（三）逐步優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃

就全國公立醫(yī)院大型醫(yī)用設(shè)備使用情況看，總體使用效率不高，利用不足和利用過度現(xiàn)象并存。這種現(xiàn)象的產(chǎn)生有諸多原因，有來自醫(yī)院內(nèi)部的管理文化及管理水平因素，更有源自外部的國家醫(yī)療衛(wèi)生財政補(bǔ)償政策、醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制等因素。一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)大型設(shè)備使用績效評價機(jī)制建立并逐步完善后，評價結(jié)果將逐步成為安排財政資金的重要依據(jù)，可以倒逼公立醫(yī)院加強(qiáng)預(yù)算管理、提高資金使用效益；另一方面，設(shè)備使用績效評價結(jié)果也將為政府部門提供制定公立醫(yī)院財政補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價格形成機(jī)制等公共政策提供決策數(shù)據(jù)支撐，實(shí)現(xiàn)從制度層面引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)本著績效優(yōu)先原則，根據(jù)自身實(shí)際需求合理配置適宜設(shè)備，逐步提高國產(chǎn)大型醫(yī)用設(shè)備配置水平，將“合理檢查、合理治療”落到實(shí)處，避免盲目配置大型進(jìn)口設(shè)備，糾正大型醫(yī)用設(shè)備利用不足以及利用過度現(xiàn)象，從而逐步優(yōu)化區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置規(guī)劃。

四、結(jié)語

績效管理具有顯著的對象特征，即物與人。大型醫(yī)用設(shè)備績效評價需要貫穿于設(shè)備配置、使用、處置等資產(chǎn)全生命周期管理活動中；同時，大型醫(yī)用設(shè)備績效評價工作的開展需要依托良性醫(yī)院績效文化氛圍，醫(yī)院員工績效管理配合度以及績效評價支撐數(shù)據(jù)的可獲得性是績效管理工作的重要影響因素。

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