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初探醫(yī)院預(yù)算管理

天津市第二人民醫(yī)院張鳳敏

摘要:醫(yī)院預(yù)算管理越來越受到各方的重視，要想?yún)栃泄?jié)約，就必須對其進(jìn)行預(yù)算管理。預(yù)算管理是一個(gè)不斷摸索，不斷改進(jìn)編制方法，尋找更為適合醫(yī)院發(fā)展的管理模式。預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控和分析是預(yù)算管理成功的關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞:預(yù)算管理執(zhí)行預(yù)算監(jiān)督管理成本核算

醫(yī)院是公益性事業(yè)單位，不以營利為目的。其預(yù)算管理能夠很好的控制資金的動向，并為其合理使用提供可靠的保證。醫(yī)院預(yù)算包括收入預(yù)算和支出預(yù)算，醫(yī)院所有收支應(yīng)全部納入預(yù)算管理。全面的預(yù)算管理包括預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、調(diào)整、決算、分析和考核等制度。建立成熟的預(yù)算管理系統(tǒng)，需要一個(gè)較為完備的成本核算系統(tǒng)，負(fù)責(zé)分析原因的小組，堅(jiān)持跟蹤檢查。沒有監(jiān)督，預(yù)算管理猶如虛設(shè)。以下是我們工作中總結(jié)的一些經(jīng)驗(yàn)和方法，以此與同仁共同探討。

一、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理組織機(jī)構(gòu)及流程

醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理的部門設(shè)置主要包括：財(cái)務(wù)科、審計(jì)科、器材科、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)科。其中器材科、藥劑科、檢驗(yàn)科、總務(wù)科兼負(fù)本領(lǐng)域的供應(yīng)工作。財(cái)務(wù)計(jì)劃流程和績效目標(biāo)管理示意圖如下：

預(yù)算執(zhí)行結(jié)果的監(jiān)控和分析是預(yù)算管理成功的關(guān)鍵。對照醫(yī)院現(xiàn)有情況的分析，我們對預(yù)算管理流程的現(xiàn)狀，逐項(xiàng)進(jìn)行檢查和探討，發(fā)現(xiàn)我們存在的問題：

(1)預(yù)算監(jiān)控、分析及調(diào)控措施不及時(shí)

(2)可控成本劃分不準(zhǔn)

(3)績效考核點(diǎn)設(shè)計(jì)、評估粗獷

(4)激勵機(jī)制存在缺陷等管理漏洞，是造成管理效果不明顯的主要問題。

鑒于上述存在的問題，建議從以下方面調(diào)整改進(jìn)，以提高本院的預(yù)算管理能力。

(1)做好預(yù)算監(jiān)控、考核、分析、調(diào)整、激勵等經(jīng)濟(jì)管理的細(xì)節(jié)處理，力求預(yù)算的合理性及可行性相對科學(xué)。為做到這一點(diǎn)，就要深入研究成本動因，細(xì)致劃分可控和不可控成本的界線。規(guī)范醫(yī)療操作規(guī)程，從而使預(yù)算編制科學(xué)化。

(2)規(guī)范成本信息的收集程序和途徑，以準(zhǔn)確的成本核算數(shù)據(jù)，保證預(yù)算監(jiān)控效果。

(3)細(xì)化績效考核的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，引導(dǎo)全院參與預(yù)算的積極性。

(4)改進(jìn)激勵、約束機(jī)制，使其發(fā)揮應(yīng)有的激勵作用。

通過上述四點(diǎn)達(dá)到增收節(jié)支的財(cái)務(wù)目的。

二、財(cái)務(wù)管理的流程如何符合醫(yī)院的總體戰(zhàn)略與運(yùn)營規(guī)劃流程

在醫(yī)院方面一直秉承“老百姓標(biāo)準(zhǔn)”，即老百姓標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院發(fā)展、技術(shù)進(jìn)步、科學(xué)經(jīng)營、資源開發(fā)利用等醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)相互作用的結(jié)果。凡事預(yù)則立，不預(yù)則廢。在市場競爭日趨激烈，衛(wèi)生改革步入攻關(guān)階段，醫(yī)院要想發(fā)展，對外必須保持對未來醫(yī)療市場、供需關(guān)系、技術(shù)發(fā)展趨勢等重要因素的分析和判斷。對內(nèi)保持對業(yè)務(wù)狀態(tài)、規(guī)模，科技進(jìn)步程度，服務(wù)質(zhì)量、水平，成本控制效果等內(nèi)涵建設(shè)的關(guān)注。根據(jù)分析和判斷及時(shí)調(diào)整策略，主動迎接機(jī)會。實(shí)現(xiàn)老百姓標(biāo)準(zhǔn)，解決“看病難”“看病貴”問題是醫(yī)院工作目標(biāo)。要達(dá)到上述目標(biāo)，必須牢固樹立科學(xué)發(fā)展觀，夯實(shí)經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，以支持上述目標(biāo)。

醫(yī)院應(yīng)按照國家有關(guān)預(yù)算編制的規(guī)定，對以前年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行全面分析，根據(jù)年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃以及預(yù)算年度收入的增減因素，測算編制收入預(yù)算；根據(jù)業(yè)務(wù)活動需要和可能，編制支出預(yù)算，包括基本支出預(yù)算和項(xiàng)目支出預(yù)算。編制收支預(yù)算必須堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)的原則。不得編制無依據(jù)、無標(biāo)準(zhǔn)、無項(xiàng)目及赤字預(yù)算。

針對醫(yī)院經(jīng)營中的存在的：財(cái)政補(bǔ)助不足、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低、經(jīng)營機(jī)制老化、資源利用不足、采購中間環(huán)節(jié)過多等經(jīng)濟(jì)問題，以爭取政策之外，醫(yī)院主要應(yīng)從自身內(nèi)涵建設(shè)入手，則增強(qiáng)經(jīng)濟(jì)實(shí)力，確定醫(yī)院財(cái)務(wù)戰(zhàn)略為“集約型經(jīng)濟(jì)管理”。即通過預(yù)算管理、監(jiān)控、績效評估考核，有效的激勵機(jī)制等配套財(cái)務(wù)管理手段，監(jiān)控可控成本、組織合理收入、調(diào)動人力資源中的潛在能力，用“集約型”的財(cái)務(wù)管理流程爭取“成本領(lǐng)先”的競爭優(yōu)勢，以保證醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。這一銜接的關(guān)鍵點(diǎn)在于較好的解決以前的年度的主要方面的管理缺陷。

三、組織的預(yù)算管理

(一)所使用的方法

根據(jù)醫(yī)院信息系統(tǒng)獲取的數(shù)據(jù)資料，我們認(rèn)為用增量預(yù)算的編制方法，依據(jù)性更強(qiáng)。預(yù)算編制過程采用自下而上，綜合平衡后形成討論稿，下發(fā)各部門進(jìn)行討論，充分挖掘潛力后再匯總至預(yù)算編制小組，經(jīng)辦公會討論后定稿，下發(fā)執(zhí)行。

(1)收入預(yù)算：以業(yè)務(wù)量（月門診人次、月床日數(shù)）和單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（每門診人均費(fèi)用、每床日平均費(fèi)用）為基礎(chǔ)，確定部門和醫(yī)院總的業(yè)務(wù)收入預(yù)算。如業(yè)務(wù)量中的門診人次是在上年實(shí)際數(shù)的基礎(chǔ)上，考慮成本領(lǐng)先戰(zhàn)略對業(yè)務(wù)量的影響調(diào)整確定。住院床日數(shù)是根據(jù)現(xiàn)有床位數(shù)考慮病床使用率后確定。單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是衛(wèi)生局下達(dá)的局控指標(biāo)。

(2)支出預(yù)算：以《醫(yī)院會計(jì)制度》規(guī)定的2個(gè)支出項(xiàng)目為基礎(chǔ)，按其支出性質(zhì)

匯總為七大類，根據(jù)醫(yī)院對成本動因的把握，考慮調(diào)整因素后確定部門和醫(yī)院總的支出預(yù)算。

(3)根據(jù)總收支預(yù)算的實(shí)際需要，確定物資采購預(yù)算和設(shè)備購置計(jì)劃。

(4)根據(jù)總收支預(yù)算、物資采購預(yù)算和設(shè)備購置計(jì)劃，確定現(xiàn)金流預(yù)算。

(二)確定預(yù)算的方法

1、總收支預(yù)算的編制：

收支預(yù)算:財(cái)政補(bǔ)助預(yù)算經(jīng)常補(bǔ)助預(yù)算和專項(xiàng)補(bǔ)助預(yù)算，其這兩項(xiàng)為預(yù)計(jì)損益表的編制起到了基礎(chǔ)作用。專項(xiàng)補(bǔ)助預(yù)算也是設(shè)備購置預(yù)算的重要組成部分。

醫(yī)院經(jīng)營預(yù)算包括醫(yī)療費(fèi)用預(yù)算、醫(yī)技費(fèi)用預(yù)算、后勤保障費(fèi)用預(yù)算和管理費(fèi)用預(yù)算，其四項(xiàng)內(nèi)容是編制預(yù)計(jì)損益表、外購物資預(yù)算、設(shè)備購置預(yù)算的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。外購物資預(yù)算、設(shè)備購置預(yù)算是現(xiàn)金預(yù)算編制的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)來源。也是醫(yī)院正常運(yùn)行的合理保證。預(yù)計(jì)損益表、現(xiàn)金預(yù)算和收支預(yù)算合力為預(yù)計(jì)資產(chǎn)負(fù)債表提供基礎(chǔ)。

2、部門收支預(yù)算的編制（以醫(yī)療科室為例）

部門預(yù)算份收入預(yù)算和支出預(yù)算，其中收入預(yù)算又分為醫(yī)療收入預(yù)算和藥品收入預(yù)算。支出預(yù)算分為人人員經(jīng)費(fèi)、衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)、固定資產(chǎn)折舊費(fèi)、無形資產(chǎn)攤銷費(fèi)、提取風(fēng)險(xiǎn)基和其他費(fèi)用。

(三)資本投資的決策與監(jiān)控

醫(yī)院經(jīng)營中的投資方向主要是專用設(shè)備、由設(shè)備委員會負(fù)責(zé)監(jiān)控。監(jiān)控和決策程序是：

(1)使用部門在提出購置申請的同時(shí)上報(bào)設(shè)備價(jià)格、性能、使用年限、業(yè)務(wù)量、收入及相關(guān)成本的“預(yù)測報(bào)告”。

(2)財(cái)務(wù)科根據(jù)預(yù)測報(bào)告，考慮相關(guān)因素后，用凈現(xiàn)值法計(jì)算設(shè)備投資的凈現(xiàn)值，出具設(shè)備“投資項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)報(bào)告”。

(3)將購置申請、預(yù)測報(bào)告、投資項(xiàng)目經(jīng)濟(jì)效益評價(jià)報(bào)告，一并上報(bào)設(shè)備論證委員會討論決策，按決策要求簽署設(shè)備購銷合同。

(4)設(shè)備運(yùn)行前，按“預(yù)測報(bào)告”的內(nèi)容編制設(shè)備運(yùn)行的收支預(yù)算，按預(yù)算考核使用效益，監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行效果。

四、預(yù)算與實(shí)際情況的對比分析

2014年的預(yù)算是在2013年實(shí)際執(zhí)行結(jié)果的基礎(chǔ)上，考慮相關(guān)調(diào)整因素及醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略的實(shí)際需要編制的。2014年收入預(yù)算比上年實(shí)際增長2.69%，支出預(yù)算比上年實(shí)際增長5.83%，由于利用成本核算軟件對預(yù)算執(zhí)行情況實(shí)施了監(jiān)控并改進(jìn)了績效評估方法。因此，取得了較好效果。

(一)損益表差異分析

收支結(jié)余，實(shí)際比預(yù)算高1.39%，約66.7萬元。主要是由于收入各項(xiàng)均有微差，而主營支出卻又微增造成的。這說明用固定預(yù)算下達(dá)指標(biāo)，用彈性預(yù)算進(jìn)行考核，能收到明顯效果。

管理及后勤保障類費(fèi)用中：

業(yè)務(wù)用燃料費(fèi)、辦公費(fèi)、維修費(fèi)、印刷費(fèi)這四項(xiàng)費(fèi)用實(shí)際比預(yù)算都有所壓縮，以上四項(xiàng)費(fèi)用正是預(yù)算編制時(shí)考慮有壓縮空間的所在，時(shí)間證明該領(lǐng)域的預(yù)算思路和執(zhí)行過程的監(jiān)控較為成功，節(jié)約力度較大，基本上完成了預(yù)算構(gòu)思?？蒲匈M(fèi)、培訓(xùn)費(fèi)兩項(xiàng)費(fèi)用，實(shí)際與預(yù)算對比，實(shí)際與上年數(shù)據(jù)對比都有所增加。這是預(yù)算編制時(shí)，結(jié)合醫(yī)院發(fā)展需要重點(diǎn)提高的?；就瓿闪祟A(yù)算目標(biāo)，必然能為醫(yī)院帶來持續(xù)發(fā)展的良好效果。雖然上述預(yù)算目標(biāo)，監(jiān)控、執(zhí)行的較好，在一定程度上杜絕了以前年度的管理缺陷，但有一個(gè)問題預(yù)算中沒有把握好：根據(jù)2013年的成本核算資料，我們對醫(yī)院固定成本和變動成本的動因進(jìn)行梳理、分析，理出了醫(yī)院變動成本率為60.03%，且在2013年業(yè)務(wù)增長的幅度內(nèi)，固定成本不必增加。根據(jù)這一經(jīng)濟(jì)規(guī)律，在2014年業(yè)務(wù)收入預(yù)算比上年增長10%的同時(shí)，業(yè)務(wù)支出僅需增加5%就可以保證組織收入的需要。如果提出2%資金用于業(yè)務(wù)量增加的激勵機(jī)制，變動成本仍有3%的節(jié)支空間。這是2013年預(yù)算編制中沒有進(jìn)行成本形態(tài)分析造成的失誤，應(yīng)該在以后年度的預(yù)算中加以重點(diǎn)規(guī)劃。

(二)資產(chǎn)負(fù)債差異分析

(1)2014年資產(chǎn)總額實(shí)際比預(yù)算提高5.19%。比上年增長15.7%，主要是應(yīng)收醫(yī)療款增長29.53%形成的。主要是醫(yī)保病人增加，且醫(yī)保回款速度慢造成的。

(2)2014年流動資產(chǎn)總額實(shí)際比預(yù)算高，相關(guān)資金使用效益均向良性循環(huán)方面轉(zhuǎn)化。這是通過有效預(yù)算管理取得的進(jìn)步。

(3)藥品及物資等庫存占用資金實(shí)際雖比預(yù)算降低16.7%，但比上年降低51.38%。

應(yīng)收在院病人醫(yī)藥費(fèi)：實(shí)際比預(yù)算超0.36%，比上年降低44.74%，雖然業(yè)務(wù)量2014年比2013年增加很大，但該科目卻有所下降，是加速病床周轉(zhuǎn)的結(jié)果，同時(shí)也是效率和效益的提高。

應(yīng)收醫(yī)療款：是醫(yī)保病人出院結(jié)算后等待醫(yī)保中心結(jié)算付款的事項(xiàng)。實(shí)際比上年超出29.53%，是業(yè)務(wù)量增加和醫(yī)保中心推遲付款的結(jié)果，醫(yī)保中心壓款過多影響醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)，應(yīng)協(xié)商解決。

(4)流動負(fù)債：實(shí)際比預(yù)算提高了2.2%，由于業(yè)務(wù)量增長，賒購量必然隨之增長，預(yù)算中考慮了這一因素。但以后工作中應(yīng)加強(qiáng)實(shí)際執(zhí)行中加速藥品周轉(zhuǎn)率，縮短還款時(shí)間，從而更有效的降低了負(fù)債比重。

(5)相關(guān)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的對比分析：病床使用率，百元固定資產(chǎn)醫(yī)療收入，實(shí)際比預(yù)算略有提高，但是受新增固定資產(chǎn)的影響，縮短了還款時(shí)間，從而降低了負(fù)債比重。

(三)現(xiàn)金流量表差異分析

(1)2014年現(xiàn)金流入，實(shí)際比預(yù)算少收，主要是門診收現(xiàn)和其他收入的差量較大。“門診收現(xiàn)“是受醫(yī)院管理年中，未解決”老百姓看病貴“問題，降低單位收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的影響。應(yīng)堅(jiān)持以先收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整下年各期預(yù)算。其他收入減少，是廢品變價(jià)及收取的停車費(fèi)等沒有及時(shí)上賬的原因，應(yīng)對該類事項(xiàng)加強(qiáng)管理，及時(shí)收賬。

(2)現(xiàn)金流出實(shí)際比預(yù)算少，主要是人員支出和專用材料費(fèi)、辦公經(jīng)費(fèi)三項(xiàng)流出減少。人員支出是由于2014年進(jìn)行人事制度改革，根據(jù)實(shí)際需要定崗定薪而產(chǎn)生的結(jié)果。專用材料費(fèi)的節(jié)約，是由于在糾正2013年管理缺陷，改革操作程序，加大對可控成本監(jiān)控力度基礎(chǔ)上形成的結(jié)果。應(yīng)繼續(xù)挖掘潛力。

辦公經(jīng)費(fèi)的節(jié)約，是由于推行集約型經(jīng)濟(jì)管理，從點(diǎn)點(diǎn)滴滴節(jié)省經(jīng)費(fèi)開支的結(jié)果。應(yīng)形成模式，繼續(xù)挖掘，為構(gòu)建節(jié)約型醫(yī)院打好基礎(chǔ)。

(3)財(cái)政補(bǔ)助收入，預(yù)算比上年實(shí)際增加209.4萬元，財(cái)政加大公共投入結(jié)果。實(shí)際比預(yù)算多收630.6萬，為埃博拉防控設(shè)備購置撥款撥款尚未到位。

(4)購置支出，實(shí)際比預(yù)算多支，是自籌資金用于設(shè)備投資部分。

(5)貨幣資金期末余額能夠保證運(yùn)轉(zhuǎn)安全，但還有資金使用的效益空間。應(yīng)在下年預(yù)算細(xì)節(jié)中加以規(guī)劃。

五、結(jié)束語

在總結(jié)分析往年預(yù)算管理經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，改進(jìn)預(yù)算管理缺陷，完善預(yù)算管理程序，規(guī)范監(jiān)控、考核、激勵機(jī)制等提高預(yù)算管理效果的配套措施，我們醫(yī)院經(jīng)濟(jì)步入了科學(xué)管理的軌道。雖然醫(yī)院在預(yù)算管理的征途中，還有諸多問題需要逐步解決，但醫(yī)院業(yè)務(wù)收入年年增長。這充分說明了醫(yī)院的發(fā)展，需走一條通過有效的預(yù)算獲得成功改革之路。我們將沿著這條科學(xué)管理軌跡，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和規(guī)律，不斷查找、解決運(yùn)行中出現(xiàn)的管理問題。讓預(yù)算在醫(yī)院發(fā)展中，發(fā)揮更大作用。

參考文獻(xiàn)：

[1]英格拉姆奧爾布賴特希爾《管理會計(jì)：預(yù)算管理與內(nèi)部控制》（第二版）

[2]《天津市醫(yī)院財(cái)務(wù)制度、會計(jì)制度實(shí)施辦法》2011年12月