柴云花楊 輝李變娥

應(yīng)用德爾菲法編制國內(nèi)COPD患者護(hù)理結(jié)局評定量表

柴云花①楊 輝②李變娥③

目的：設(shè)計適合我國COPD患者護(hù)理結(jié)局評定量表，用于評價患者健康狀況。方法：采用德爾菲法選取22名專家，涉及臨床醫(yī)學(xué)、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、醫(yī)院管理和醫(yī)學(xué)心理學(xué)5個領(lǐng)域，收集其對量表設(shè)計的建議和意見，確定量表的內(nèi)容與結(jié)構(gòu)。結(jié)果：通過2輪專家咨詢形成專家一致性意見，2次專家咨詢表回收率及有效率均為100％，總體權(quán)威系數(shù)為0.72。按照專家咨詢意見，并結(jié)合COPD患者健康狀況，在第1輪專家咨詢后對4個領(lǐng)域的定義、4個維度的名稱和1個條目進(jìn)行修正，對2個條目進(jìn)行刪除；第2輪專家咨詢后對1個條目進(jìn)行修正，對1個條目進(jìn)行刪除，增加1個條目，初步形成了包含6個領(lǐng)域23個維度的量表。結(jié)論：應(yīng)用德爾菲法從護(hù)理角度初步編制COPD量表，建立了一套適合COPD患者測評的護(hù)理結(jié)局指標(biāo)體系，用于評價患者健康狀況。

德爾菲法； COPD； 護(hù)理結(jié)局； 量表

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種進(jìn)行性發(fā)展、可加以預(yù)防和治療的慢性疾病，其以氣流阻塞為特征，以不完全可逆氣流受限為表現(xiàn)，交替出現(xiàn)穩(wěn)定期和急性加重期損害肺臟，影響肺功能，導(dǎo)致呼吸困難和活動耐力下降，進(jìn)而造成體重下降、肌肉萎縮等生理改變，致使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁[1-2]。COPD引起的生理、心理的改變會縮短患者壽命，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重的還會影響患者的生存質(zhì)量[3]。目前，三種量表（SGRQ呼吸量表、COPD生活質(zhì)量量表和SF-36量表）是評價COPD疾病的常用量表，主要從臨床療效方面評價患者的生存質(zhì)量。但是，在COPD防治過程中，提高患者生存質(zhì)量是重點(diǎn)[4-6]，這就要求從護(hù)理角度出發(fā)，給予患者多方位、全方面的綜合護(hù)理。本研究引入護(hù)理結(jié)局分類概念并將其應(yīng)用到COPD患者之中，建立一套適合COPD患者測評的護(hù)理結(jié)局指標(biāo)體系。

1 資料與方法

1.1 咨詢方法 專家咨詢法，即德爾菲法，是通過可以控制的反饋，收集相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜医ㄗh的一種方法，是對需解決的問題向相關(guān)專家進(jìn)行詢問，后對專家反饋意見進(jìn)行收集歸納并整理，再將結(jié)果以匿名的方式反饋給各個專家，再次征求意見，匯總統(tǒng)計，直到取得比較可行的方案[7]。

1.2 咨詢對象 由3名護(hù)理管理者和1名醫(yī)學(xué)統(tǒng)計學(xué)家組成課題研究組，主要確定相關(guān)咨詢專家，編制專家咨詢表，對反饋意見進(jìn)行匯總、分析。經(jīng)研究組討論確定咨詢專家22名，涉及臨床呼吸科、臨床護(hù)理、護(hù)理管理、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和醫(yī)院管理5個專業(yè)。入選專家標(biāo)準(zhǔn)：中級職稱以上，工作年限不少于10年。

1.3 咨詢工具 在大量查閱文獻(xiàn)和理論研究的基礎(chǔ)上將問卷分為三個部分：第一部分為介紹，向咨詢專家介紹德爾菲法的定義、方法及課題研究目的；第二部分為基本信息，咨詢專家填寫個人信息（姓名、職業(yè)、最高學(xué)歷、工作年限、職務(wù)及職稱等）；第三部分為咨詢表，根據(jù)吳袁劍云等[8]翻譯的美國愛荷華大學(xué)組織研究的護(hù)理結(jié)局分類初步設(shè)計問卷，將該部分分為功能健康領(lǐng)域、生理健康領(lǐng)域、心理社會健康領(lǐng)域、健康知識和行為領(lǐng)域、感知的健康領(lǐng)域和家庭健康領(lǐng)域6個領(lǐng)域；專家采用5分量制Likert型度量尺度進(jìn)行評分[9-10]，根據(jù)條目贊同程度分為強(qiáng)烈贊同（5分）、贊同（4分）、中性（3分）、不贊同（2分）和強(qiáng)烈不贊同（1分）五個等級。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 一般指標(biāo) 咨詢專家性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、職稱及職務(wù)等一般情況。

1.4.2 專家可靠性 包括專家積極系數(shù)、權(quán)威程度和專家意見集中程度[11]。以問卷回收率表示專家積極系數(shù)[12]。權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)Cr=（Ci+Cs）/2表示，Ci為專家對條目判斷依據(jù)，Cs為專家對條目熟悉程度。Ci常以專家自我評價為主，包括工作經(jīng)驗(yàn)、理論分析、參考國內(nèi)外資料和直觀感覺四條，以大、中、小為等級。Cs按對問題知曉程度分為很熟悉、熟悉、較熟悉、一般、較不熟悉和很不熟悉6級，依次賦值0.9、0.7、0.5、0.3、0.1和0。專家意見集中程度包括算數(shù)平均數(shù)和贊同率兩個指標(biāo)。算數(shù)平均數(shù)為專家對條目評分總和的平均數(shù)，取值0～9，算數(shù)平均數(shù)越大則對應(yīng)的條目重要性越高。贊同率取值0～1，值越大說明該條目贊同專家的人數(shù)比例越高，該條目越重要，為算數(shù)平均數(shù)指標(biāo)的補(bǔ)充指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家一般資料 咨詢專家一般資料詳細(xì)見表1。

表1 咨詢專家一般資料

2.2 咨詢專家第1輪結(jié)果

2.2.1 專家積極程度 共發(fā)放專家咨詢表22份，回收22份，回收率為100％；有效咨詢表22份，有效率為100％，咨詢表發(fā)放到回收時間為7 d。專家參與COPD生命質(zhì)量研究的積極性高。

2.2.2 專家的意見權(quán)威程度 一般以專家自我評價為主，專家咨詢表設(shè)計了專家填表的判斷依據(jù)及影響程度，以及調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度，專家按照實(shí)際情況進(jìn)行填寫做出自我評價。權(quán)威性影響評價的可靠性，專家的權(quán)威程度與預(yù)測準(zhǔn)確度存在一定的函數(shù)關(guān)系，預(yù)測準(zhǔn)確度隨著權(quán)威程度的提高而提高，一般認(rèn)為權(quán)威程度＞0.70為可接受信度。本研究的結(jié)果顯示總體權(quán)威系數(shù)為0.72，結(jié)果可信。判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度及專家熟悉程度的自我評價見表2～3。而專家判斷依據(jù)自評結(jié)果具體如下：分值1.0者12名，分值0.8者7名，分值0.6者3名。其中，Ci=∑MjWj/ M=（1.0×12+0.8×7+0.6×3）/22=0.88。專家對填表內(nèi)容熟悉程度的自評結(jié)果具體如下：分值0.9者2名，分值0.7者8名，分值0.5者7名，分值0.3者5名，無分值0.1和0者。其中，Cs=∑MjWj/M=（0.9×2+0.7×8+0.5×7+0.3×5）/22=0.56，Cr=（Ci+Cs）/2=（0.88+0.56）/2=0.72。

表2 判斷依據(jù)對專家判斷的影響程度

表3 專家熟悉程度的自我評價

續(xù)表3

續(xù)表3

2.2.3 專家的意見集中程度

2.2.3.1 專家咨詢表各領(lǐng)域的專家意見集中程度 根據(jù)表4所示，贊同頻數(shù)包括強(qiáng)烈贊同和贊同，贊同率值越大，說明該領(lǐng)域贊同的專家比例也就越高。6個領(lǐng)域名稱的贊同率均為100％；6個領(lǐng)域中專家對功能健康領(lǐng)域及感知的健康領(lǐng)域定義的贊同率為100％，其他未得到全部專家贊同的領(lǐng)域定義分別由4位專家提出了具體的修改意見，認(rèn)為領(lǐng)域涉及的因素較多，可能存在問題，以及領(lǐng)域的內(nèi)容或用詞不夠準(zhǔn)確。根據(jù)專家的具體修改意見組織課題組進(jìn)行討論，分別對領(lǐng)域的定義進(jìn)行了修改。

表4 專家咨詢表各領(lǐng)域的專家意見集中程度

2.2.3.2 專家咨詢表各維度的專家意見集中程度 通過對各維度的專家贊同評分算數(shù)平均數(shù)及贊同率的分析，結(jié)果顯示算數(shù)平均數(shù)最大值為4.77，最小值為4.14；贊同率最大值為100％，最小值為72.7％。其中算術(shù)平均數(shù)及贊同率均較小的維度為溝通、呼吸狀態(tài)：氣體交換，專家認(rèn)為“溝通”不能概括評價內(nèi)容，不能反映表達(dá)能力的護(hù)理結(jié)局內(nèi)容，建議修改為“溝通能力”；專家認(rèn)為“呼吸狀態(tài)：氣體交換”難以理解評價內(nèi)容，建議修改為“肺功能狀態(tài)：氣體交換”?！邦櫩蜐M意度：心理護(hù)理”及“顧客滿意度：指導(dǎo)”維度的算數(shù)平均數(shù)及贊同率雖然不低但是均有4位以上的專家給出了修改意見，認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員與患者之間的關(guān)系不僅僅是利益關(guān)系，應(yīng)該是合作協(xié)調(diào)的關(guān)系，而“顧客”這個詞表達(dá)的是醫(yī)護(hù)人員與患者在就醫(yī)過程中產(chǎn)生的特定的服務(wù)關(guān)系，不能很好地表達(dá)患者與醫(yī)護(hù)人員之間的合作協(xié)調(diào)關(guān)系，并且“指導(dǎo)”應(yīng)該表明具體的內(nèi)容，建議修改為“患者滿意度：心理護(hù)理”及“患者滿意度：健康指導(dǎo)”。根據(jù)專家的具體修改意見組織課題組進(jìn)行討論，100％成員表示贊同。

專家對各維度下的各個條目（即：與該維度相關(guān)的指標(biāo)）進(jìn)行評分，算數(shù)平均數(shù)及贊同率結(jié)果顯示：算數(shù)平均數(shù)最大值為4.73，最小值為3.73；贊同率最大值為100％，最小值為59.1％。其中算數(shù)平均數(shù)及贊同率均較小的條目為口腔衛(wèi)生。專家認(rèn)為“口腔衛(wèi)生”不能反映口腔器官的護(hù)理結(jié)局內(nèi)容，建議修改為“口腔健康”。有4名以上的專家提出耐力維度下的“血糖”條目與營養(yǎng)狀況維度下的“血糖”條目重復(fù)，建議刪除營養(yǎng)狀況維度下的血糖條目；危險控制：吸煙維度下“承諾采取吸煙控制方法”條目與“遵循推薦的吸煙監(jiān)測方法”條目所表達(dá)的意思一樣建議合并。專家對自理：日常生活活動、家庭物理環(huán)境等維度的條目提出了修改意見。通過課題組的討論對專家提出的具體修改意見進(jìn)行了修改。對條目的度量尺度的專家評分算數(shù)平均數(shù)及贊同率進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，算數(shù)平均數(shù)最大值為4.91，最小值為4.59；贊同率最大值為100％，最小值為95.5％。專家對條目的度量尺度未提出修改意見。

總結(jié)專家的具體修改意見，組織課題組進(jìn)行分析與討論，對領(lǐng)域的定義、維度的名稱進(jìn)行了修正，對個別條目進(jìn)行了修改或刪除。形成了第2輪專家咨詢表。

2.3 咨詢專家第2輪結(jié)果 發(fā)放第2輪專家咨詢表22份，回收22份，回收率為100％；有效咨詢表22份，有效率為100％。專家對6個領(lǐng)域的名稱及定義表示贊同的人數(shù)占100％，對各維度名稱表示贊同的人數(shù)占100％，對維度下各個條目及條目度量尺度表示贊同的人數(shù)占81.8％。有4位專家對3個條目提出了修改意見：耐力維度下的“血糖”條目建議修改為“血糖水平”；焦慮水平維度下建議增加“對病情過分擔(dān)憂”條目；危險控制：吸煙維度下的“執(zhí)行日?；顒印睏l目與“活動”條目所表達(dá)的意思一樣建議合并。通過課題組的討論對專家提出的具體修改意見進(jìn)行了修改。

3 討論

德爾菲法是專家會議預(yù)測的一種發(fā)展，是通過有控制的反饋，更為可靠地收集專家意見的一種方法[13]。課題組以電子郵件或送達(dá)等方式將需要解決的問題以咨詢表的方式傳達(dá)給各個咨詢專家，然后收集、整理、歸納專家反饋意見，再將意見反饋給專家進(jìn)行2輪咨詢，再匯總統(tǒng)計以取得可行性較好的方案。咨詢專家采用匿名的方式發(fā)表意見，杜絕討論，以保證意見的獨(dú)立性。該方法一開始僅用于未來學(xué)，并未涉足醫(yī)療學(xué)科，但是其憑借征求意見結(jié)論獨(dú)立廣泛，較為可靠的優(yōu)勢，國內(nèi)外學(xué)者將其應(yīng)用到護(hù)理學(xué)、公共衛(wèi)生以及建立評價醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系等方面。德爾菲法又稱專家咨詢法，其專家選擇是關(guān)鍵，一般咨詢專家例數(shù)的確定要考慮咨詢結(jié)果的精確度，精確度與專家例數(shù)呈單峰函數(shù)分布，一般來說，在一定范圍內(nèi)增加專家人數(shù)對提高咨詢結(jié)果的精確度不大，有研究認(rèn)為專家選取一般不宜超過50名[13]。本研究考慮專家代表性和意見的綜合性，結(jié)合COPD護(hù)理的現(xiàn)狀，又因?yàn)榱勘淼臈l目的眾多，故選取專家22名，包括臨床醫(yī)師、臨床護(hù)理、護(hù)理管理及心理學(xué)家，涉及全面，代表性好。又經(jīng)統(tǒng)計分析，專家積極系數(shù)及權(quán)威系數(shù)均較高，有效地保證了咨詢內(nèi)容的可靠性和預(yù)測的準(zhǔn)確性。

德爾菲法需經(jīng)多少輪咨詢討論才能使專家意見保持一致，并無具體標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)經(jīng)過2～3輪咨詢，專家意見已大致保持一致[14-15]。本研究經(jīng)過2輪咨詢，6個領(lǐng)域的名稱及定義專家贊同率已達(dá)100％，各維度下條目及條目度量尺度贊同率已為81.8％，贊同率較高，結(jié)果基本一致。個別贊同率低的條目雖保留，但已按專家要求進(jìn)行修改，并準(zhǔn)備在下一研究中深入分析。

護(hù)理結(jié)局是護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡稱，是對護(hù)理措施應(yīng)用后的一種狀態(tài)、行為或感知，是個人、家庭或社區(qū)的一種應(yīng)答，是可以連續(xù)測量的變量。COPD護(hù)理結(jié)局的測量是從護(hù)理的角度對患者進(jìn)行測量和評價，對護(hù)理服務(wù)的效能和效益做出確定性和標(biāo)準(zhǔn)化的定量，客觀地測量患者群體護(hù)理實(shí)施的效果，科學(xué)地評價患者的健康狀況。本研究初步形成了國內(nèi)COPD患者護(hù)理結(jié)局評定量表，包含6個領(lǐng)域23個維度，各維度下每個條目為1個結(jié)局，每個條目都有相關(guān)的指標(biāo)和度量尺度，以評論患者狀態(tài)，通過護(hù)理措施前后結(jié)局測量的差異性評價護(hù)理效果。本研究經(jīng)過專家咨詢后，初步形成國內(nèi)COPD護(hù)理結(jié)局的評定量表，而該量表是否能反應(yīng)真實(shí)的調(diào)查目的，還需要應(yīng)用統(tǒng)計方法進(jìn)行驗(yàn)證。本文僅介紹量表的編制過程，對量表的信度及效度的研究將在后續(xù)的論文中敘述。

[1]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版），2014，6（2）：67-80.

[2]涂友輝，費(fèi)廣鶴.慢性阻塞性肺疾病評估測試的研究進(jìn)展[J].中華肺部疾病雜志（電子版），2014，7（1）：87-89.

[3]黃仕明，袁莉，李江旭，等.COPD患者健康知識認(rèn)知與健康教育需求調(diào)查分析及策略[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（22）：79-80.

[4]胡靜杰，張寶龍.COPD患者功能鍛煉護(hù)理的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（9）：159-161.

[5]郭攀，張芬.COPD患者自我護(hù)理能力現(xiàn)狀及與抑郁的相關(guān)性分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：136-137.

[6]李佳梅，成守珍，張朝暉，等.延續(xù)護(hù)理對慢性阻塞性肺疾病患者生存質(zhì)量的影響[J].中華護(hù)理雜志，2012，47（7）：603-606.

[7]蘆山，馬玉萍.以德爾菲法構(gòu)建專業(yè)學(xué)位護(hù)理碩士臨床實(shí)踐指導(dǎo)教師核心能力框架[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：134-135.

[8]吳袁劍云，吳瑛，譯.護(hù)理結(jié)局分類（NOC）[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006：26.

[9]齊新，楊輝.護(hù)理結(jié)局分類-顧客滿意度量表的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（12）：79-81.

[10] Kaldenberg D O，Koening H F，Becker B W.Mail survey response rate patterns in a population of the elderly：does response deteriorate with age[J].Public Opinion Quarterly，1994，58（1）：68-76.

[11]朱士俊.醫(yī)院管理學(xué)·質(zhì)照管理分冊[M].北京：人民衛(wèi)生出舨社，2003：237-239.

[12] Reid N.The Delphi technique：its contribution to the evaluation of professional practice[M].Ellis R.Professional Competence and Quality Assurance in the Caring Professions.London：Chapman＆ Hal1，1998：1-6.

[13]郭曉慧，馬玉萍.以德爾菲法構(gòu)建麻醉蘇醒室護(hù)士核心能力框架[J].中華護(hù)理教育，2014，11（10）：730-734.

[14] Hasson F，Keeney S，McKenna H.Research guidelines for the Delphi survey technique[J].J Adv Nurs，2001，32（4）：1008-1015.

[15] Powell C.The Delphi technique：myths and realities[J].J Adv Nurs，2003，41（4）：376-382.

Application of Delphi Method in Compiling the Rating Scale of Nursing Outcomes in Domestic COPD Patients

CHAI Yun-hua，YANG Hui，LI Bian-e.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：094-097

Objective：To development the rating scale suitable for nursing outcomes in domestic COPD patients，which is used to evaluate the health status of patients.Method：The Delphi method was used through recruiting 22 experts in the five areas of clinical medicine，clinical care，care management，hospital management and medical psychology.The common suggestions and opinions of experts for the design of scale were collected and the contents and structure of the scale were identified. Result：Expert opinion was unanimous through two-round meetings，which showed that the overall authority grade was 0.72 with the respond rate and the effective rate both of 100％.After the first-round meeting，combining patients’ health status，definition of the 4 areas，dimension of 4 names and 1 item were revised，2 items were deleted.1 item was revised，1 item was deleted and 1 item was increased after second-round meeting，then initially formed the scale of the 6 areas and 23 dimensions.Conclusion：Preliminary preparation of COPD scale in nursing angle by Delphi method is used to evaluate the health status of patients，which is suited for nursing outcomes system of COPD patients.

Delphi method； COPD； Nursing outcome； Scale

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.032

2014-12-17） （本文編輯：歐麗）

①山西醫(yī)科大學(xué) 山西 太原 030001

②山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

③太原市中心醫(yī)院

楊輝

First-author’s address：Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China