段莉香易 紅羅彩虹

綜合護(hù)理對(duì)跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后康復(fù)的影響研究*

段莉香①易 紅①羅彩虹①

目的：探討綜合護(hù)理對(duì)跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后康復(fù)的影響。方法：選取本院跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后患者71例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，其中對(duì)照組35例，采用常規(guī)護(hù)理方法，觀察組36例，在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用綜合護(hù)理措施，比較兩組術(shù)后的康復(fù)效果。結(jié)果：觀察組康復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理前，兩組患者Fowler-Philip角、跟骨后上突突起高度、VAS評(píng)分及Tengner評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者Fowler-Philip角明顯低于護(hù)理前，全部患者跟骨后上突突起高度和VAS評(píng)分均明顯低于護(hù)理前，Tengner評(píng)分明顯高于護(hù)理前，護(hù)理前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者Fowler-Philip角、跟骨后上突突起高度和VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，Tengner評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：綜合護(hù)理有助于顯著改善跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，降低疼痛程度，提高康復(fù)護(hù)理效果。

綜合護(hù)理； 跟腱Haglund?。?關(guān)節(jié)鏡； 射頻消融術(shù)； 康復(fù)

First-author’s address：Zhenggu Hospital of Guangzhou City，Guangzhou 510045，China doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.029

跟腱Haglund病由于跟骨后上緣突起壓迫跟腱導(dǎo)致疼痛， 又稱之為“Haglund畸形”[1]。跟腱Haglund病容易誤診或合并跟腱止點(diǎn)末端病。跟腱止點(diǎn)末端病是指跟腱止點(diǎn)部勞損導(dǎo)致的組織撕裂和變性，跟腱Haglund病與跟腱止點(diǎn)末端病的臨床表現(xiàn)相似，但兩者病理改變特征和治療手段差異較為顯著[2]。跟腱Haglund病臨床主要采用手術(shù)治療，相關(guān)研究顯示：關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)治療跟腱Haglund病可獲得滿意效果[3]。但關(guān)于綜合護(hù)理對(duì)跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)患者康復(fù)效果的研究甚少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2010年1月-2014年1月期間跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后患者71例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組。觀察組：36例，其中男20例，女16例，年齡19～48歲，平均（30.14±5.21）歲，癥狀出現(xiàn)至手術(shù)治療時(shí)間（13.25±2.54）個(gè)月；對(duì)照組：35例，其中男21例，女14例，年齡21～51歲，平均（31.01±5.24）歲，癥狀出現(xiàn)至手術(shù)治療時(shí)間（13.19±2.61）個(gè)月，兩組患者性別、年齡和癥狀出現(xiàn)至手術(shù)治療時(shí)間等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合跟腱Haglund病的診斷標(biāo)準(zhǔn)：跟骨結(jié)節(jié)上方約3 cm處皮膚有明顯凸起與壓痛，跟骨側(cè)位X線片示跟骨后上明顯突起異常[4]。具有關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前行核磁共振成像和跟骨側(cè)位X線片明確跟腱病變程度，對(duì)本研究試驗(yàn)知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并跟腱變性超過(guò)病變前跟腱厚度的25％，合并跟腱止點(diǎn)鈣化，合并跟腱部分撕裂，關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)期間關(guān)節(jié)鏡探查后明確無(wú)法在關(guān)節(jié)鏡下完成清理術(shù)，轉(zhuǎn)為切開(kāi)手術(shù)的患者[5]。

1.3 護(hù)理方法 對(duì)照組患者采用常規(guī)護(hù)理措施，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用手術(shù)配合護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和出院指導(dǎo)等綜合護(hù)理措施。

1.3.1 常規(guī)護(hù)理 術(shù)后將患側(cè)肢體抬高20°～30°，采用軟墊墊在膝下，有利于改善血液循環(huán)。適當(dāng)調(diào)整繃帶松緊度，術(shù)后抗感染治療3～5 d，密切觀察患者生命體征改變、患側(cè)傷口處液體滲出和血液循環(huán)變化，正確指導(dǎo)患者實(shí)施踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。

1.3.2 手術(shù)配合護(hù)理 術(shù)前1 d常規(guī)訪視患者，充分了解患者病情，詳細(xì)介紹關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的先進(jìn)性、科學(xué)性，同時(shí)詳細(xì)講解手術(shù)過(guò)程、手術(shù)效果和手術(shù)注意事項(xiàng)。完善手術(shù)室監(jiān)視器、冷光源、攝像機(jī)和射頻消融系統(tǒng)等器械準(zhǔn)備，將患者送入手術(shù)室后常規(guī)建立靜脈輸液通道，洗手護(hù)士提前0.5 h洗手上臺(tái)，參照手術(shù)次序擺放手術(shù)器械，配合巡回護(hù)士連接各種導(dǎo)線，固定關(guān)節(jié)鏡頭并調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)鏡清晰度，熟悉手術(shù)步驟，確保手術(shù)期間及時(shí)、迅速和準(zhǔn)確傳遞手術(shù)器械和物品，及時(shí)取回使用過(guò)的手術(shù)器械，保持手術(shù)區(qū)域的整齊完整，確保手術(shù)器械的完整性和手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)結(jié)束時(shí)配合巡回護(hù)士清點(diǎn)手術(shù)器械，確保無(wú)誤。

1.3.3 中醫(yī)護(hù)理 采用牛膝20 g，伸筋草15 g，當(dāng)歸15 g，山藥15 g，艾葉15 g，透骨草10 g，赤芍10 g，防風(fēng)10 g，桃仁10 g，紅花10 g，威靈仙10 g，乳香10 g，草烏10 g和陳醋300 mL攪拌均勻后放入布袋中，置入蒸籠中蒸40 min后取出晾至60～70 ℃，熱敷患處，早晚各一次，每次熱敷1 h。配合踝關(guān)節(jié)四周推拿按摩，5次/周，20 min/次，有助于緩解跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后腫脹和疼痛癥狀，防止下肢靜脈血栓形成。

1.3.4 心理護(hù)理 跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后患者由于行動(dòng)不便導(dǎo)致自卑心理形成，應(yīng)激勵(lì)患者有效消除自卑、焦慮和抑郁等負(fù)面心理，早期積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.5 康復(fù)護(hù)理 術(shù)后采用棉花夾板固定2 d，2 d后更換彈力繃帶加壓包扎，護(hù)理人員輔助下行非負(fù)重狀態(tài)下踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度康復(fù)鍛煉，術(shù)后10 d拆線，術(shù)后15 d開(kāi)始負(fù)重行走，術(shù)后1.5～2個(gè)月行踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度鍛煉直至踝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，術(shù)后2個(gè)月恢復(fù)正常生活，術(shù)后3個(gè)月開(kāi)始輕度踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后采用中頻電療、磁療、激光和短波等物理治療達(dá)到減輕疼痛、消除腫脹和改善踝關(guān)節(jié)跖屈、背屈活動(dòng)的效果。

1.3.6 出院指導(dǎo) 出院前綜合評(píng)估患者的病情狀況、性格和家庭經(jīng)濟(jì)條件等因素制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉方案，囑咐患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑執(zhí)行，在康復(fù)鍛煉期間應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，遵守勞逸結(jié)合原則，促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后康復(fù)效果采用VISA-A跟腱腱病量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，其中VISA-A評(píng)分＞85分為優(yōu)，75～85分為良，65～74分為中，＜65分為差[6]。跟骨側(cè)位X線片測(cè)量Fowler-Philip角和跟骨后上突突起高度，比較兩組手術(shù)前后Fowler-Philip角（°）和跟骨后上突突起高度（mm）的差異。疼痛程度采用視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用Tengner評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7-8]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（％）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者康復(fù)優(yōu)良率比較 觀察組康復(fù)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.86，P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者康復(fù)優(yōu)良率比較

2.2 兩組患者護(hù)理前后Fowler-Philip角和跟骨后上突突起高度的比較 護(hù)理前，兩組患者Fowler-Philip角和跟骨后上突突起高度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組患者Fowler-Philip角及兩組跟骨后上突突起高度均明顯低于護(hù)理前，護(hù)理前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組患者Fowler-Philip角和跟骨后上突突起高度均明顯低于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者護(hù)理前后Fowler-Philip角突起高度的比較（±s）

表2 兩組患者護(hù)理前后Fowler-Philip角突起高度的比較（±s）

注：與護(hù)理前比較，*t=2.96，P＜0.01；Δt=14.45，P＜0.001；#t=11.41，P＜0.001

護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=36）74.59±5.0171.21±4.62*2.98±0.75 0.91±0.42Δ對(duì)照組（n=35）75.01±5.2174.11±4.01 2.99±0.68 1.35±0.51#t值 0.35 2.82 0.06 3.97 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.001組別 Fowler-Philip角 °跟骨后上突突起高度 mm

2.3 兩組VAS評(píng)分和Tengner評(píng)分比較 護(hù)理前，兩組VAS評(píng)分和Tengner評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組VAS評(píng)分明顯低于護(hù)理前，Tengner評(píng)分明顯高于護(hù)理前，護(hù)理前后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，Tengner評(píng)分明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者VAS評(píng)分和Tengner評(píng)分比較（±s） 分

表3 兩組患者VAS評(píng)分和Tengner評(píng)分比較（±s） 分

注：與護(hù)理前比較，*t=33.74，P＜0.001；Δt=20.12，P＜0.001；#t=8.61，P＜0.001；▲t=5.40，P＜0.001

護(hù)理前 護(hù)理后 護(hù)理前 護(hù)理后觀察組（n=36）7.25±0.59 3.21±0.41* 2.21±0.62 4.16±1.21#對(duì)照組（n=35）7.31±0.61 4.54±0.54Δ 2.24±0.593.55±1.31▲t值 0.42 11.71 0.21 2.04 P值 ＞0.05 ＜0.001 ＞0.05 ＜0.05組別 VAS評(píng)分Tengner評(píng)分

2.4 兩組患者護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理滿意率明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=6.69，P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理滿意度比較

3 討論

跟腱Haglund病可通過(guò)體格檢查和輔助檢查等手段明確診斷，部分跟腱Haglund病患者由于保守治療無(wú)效而需實(shí)施手術(shù)治療。跟腱Haglund病主要以體格檢查和病史作為診斷依據(jù)，臨床輔助檢查尚無(wú)診斷跟腱Haglund病的金標(biāo)準(zhǔn)，跟腱Haglund病的輔助檢查指標(biāo)為Fowler-Philip角、跟骨后上突突起高度和斜平行線，其中Fowler-Philip角正常參考值為44°～69°，角度越高引起臨床癥狀的風(fēng)險(xiǎn)越高，且臨床癥狀程度越嚴(yán)重[9]。因此，F(xiàn)owler-Philip角在一定程度上對(duì)臨床癥狀及其程度具有重要的評(píng)估價(jià)值。相關(guān)研究顯示，跟腱Haglund病患者術(shù)前跟骨后上突突起高度約為3 mm，術(shù)后跟骨后上突突起高度約為1 mm[10]。因此，跟骨后上突突起高度可作為評(píng)估跟腱Haglund病患者疾病嚴(yán)重程度的影像學(xué)指標(biāo)。跟骨測(cè)量斜平行線陽(yáng)性和陰性在診斷跟腱Haglund病的影像學(xué)指標(biāo)中具有重要的價(jià)值。跟腱Haglund病由于跟骨后上緣突起壓迫跟腱導(dǎo)致疼痛，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生存質(zhì)量。通過(guò)顯著改善患者的臨床癥狀，術(shù)后早期康復(fù)鍛煉，恢復(fù)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能是跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后康復(fù)的重要目標(biāo)[11]。如何積極有效地實(shí)施綜合護(hù)理干預(yù)以改善術(shù)后肢體功能康復(fù)程度是護(hù)理工作中的關(guān)鍵任務(wù)。

本研究通過(guò)手術(shù)配合護(hù)理、中醫(yī)護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和出院指導(dǎo)等綜合護(hù)理措施與常規(guī)護(hù)理措施用于跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后康復(fù)的護(hù)理效果的對(duì)比研究顯示，采用綜合護(hù)理患者康復(fù)優(yōu)良率、Fowler-Philip角、跟骨后上突突起高度、VAS評(píng)分、Tengner評(píng)分和護(hù)理滿意率均明顯改善并優(yōu)于常規(guī)護(hù)理患者，揭示了綜合護(hù)理在跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后康復(fù)中具有明顯的優(yōu)勢(shì)：（1）關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)操作中專業(yè)系統(tǒng)化的手術(shù)配合是保證手術(shù)順利完成的關(guān)鍵。在醫(yī)療行業(yè)專業(yè)化趨勢(shì)下，手術(shù)逐漸傾向于專業(yè)化，對(duì)于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)操作者及其輔助操作者需長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間，由于關(guān)節(jié)鏡手術(shù)設(shè)備較為貴重，手術(shù)期間曲折，手術(shù)時(shí)間不明確，術(shù)中任何耽擱和疏漏均可導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，加重患者手術(shù)創(chuàng)傷程度。專業(yè)化的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)培訓(xùn)、專業(yè)化的手術(shù)操作人員配置有助于完善手術(shù)配合程度，提高手術(shù)成功率。經(jīng)嚴(yán)格的關(guān)節(jié)鏡培訓(xùn)和進(jìn)修，具有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)都有助于提高手術(shù)配合程度[12]。（2）中藥熱敷與按摩有助于促進(jìn)關(guān)節(jié)內(nèi)血腫消除和創(chuàng)傷的愈合，促進(jìn)關(guān)節(jié)液分泌、吸收和擴(kuò)散，增加關(guān)節(jié)軟骨代謝和營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)再生能力，增加關(guān)節(jié)周?chē)貉h(huán)，促進(jìn)跟腱和韌帶等組織愈合，促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)康復(fù)[13]。（3）對(duì)于心理負(fù)擔(dān)過(guò)重的跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)患者，圍術(shù)期完善心理干預(yù)措施，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)病情并堅(jiān)強(qiáng)樂(lè)觀接受康復(fù)護(hù)理，術(shù)前完善健康教育，詳細(xì)講解術(shù)后可能的康復(fù)時(shí)間，可防止術(shù)后過(guò)早負(fù)重鍛煉和負(fù)重運(yùn)動(dòng)而影響手術(shù)療效[14]。（4）在康復(fù)護(hù)理期間，護(hù)理人員應(yīng)囑咐患者切忌操之過(guò)急，切忌暴力，避免并發(fā)癥發(fā)生。（5）根據(jù)患者病情狀況、經(jīng)濟(jì)條件和性格等方面制定個(gè)性化的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，可促進(jìn)跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后康復(fù)程度[15]。因此，關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)治療跟腱Haglund病安全有效，但仍需嚴(yán)密關(guān)注圍術(shù)期護(hù)理配合、中藥熱敷和中醫(yī)按摩護(hù)理、心理護(hù)理、康復(fù)護(hù)理和出院指導(dǎo)等綜合護(hù)理對(duì)策，提高手術(shù)效果，促進(jìn)跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后患者的康復(fù)。

綜上所述，綜合護(hù)理有助于顯著改善跟腱Haglund病關(guān)節(jié)鏡下清理射頻消融術(shù)后患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)程度，降低疼痛程度，提高康復(fù)護(hù)理效果。

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Effect Research of Comprehensive Nursing on the Rehabilitation of Achilles Tendon Haglund Disease after Arthroscopic Debridement and Radiofrequency Ablation

DUAN Li-xiang，YI Hong，LUO Cai-hong.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：086-089

Objective： To investigate the effect of comprehensive nursing on the rehabilitation of achilles tendon haglund disease after arthroscopic debridement and radiofrequency ablation.Method：71 patients with achilles tendon haglund disease after arthroscopic debridement and radiofrequency ablation in our hospital were selected and randomly divided into two groups. 35 cases in the control group were given conventional nursing，36 cases in the observation group were given comprehensive nursing on the basis of conventional nursing.The effects of postoperative rehabilitation were compared between the two groups. Result： The excellent recovery rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Before nursing，the differences of the two groups in the aspects of Fowler-Philip angle，spout height of calcaneus posterior superior，VAS scores and Tengner scores were not statistically significant（P＞0.05）.After nursing，F(xiàn)owler-Philip angle of the observation group was significantly lower than pre-nursing， the spout height of calcaneus posterior superior and VAS scores of the two groups were significantly lower than pre-nursing，Tengner scores of the two groups were significantly higher than pre-nursing，the differences between pre-nursing and post-nursing were statistically significant（P＜0.05）.The Fowler-Philip angle，spout height of calcaneus posterior superior and VAS score of the observation group were significantly lower than those of the control group，Tengner score of the observation group was significantly higher than that of the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Nursing satisfaction rate of the observation group was significantly higher than that of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：Comprehensive nursing can improve the activity degree of ankle joint，reduce pain degree and improve the rehabilitation effect after arthroscopic debridement and radiofrequency ablation for patients with achilles tendon haglund disease.

Comprehensive nursing； Achilles tendon haglund disease； Arthroscopy； Radiofrequency ablation；Rehabilitation

2015-04-01） （本文編輯：王利）

廣州市越秀區(qū)科技局（2013-WS-044）

①?gòu)V州市正骨醫(yī)院 廣東 廣州 510045

段莉香