黃耀光林輝斌蘇偉強陳 虹

（1-3）β-D-葡聚糖水平對侵襲性肺部真菌感染的診斷效能分析*

黃耀光①林輝斌①蘇偉強①陳 虹①

目的：探討（1-3）β-D-葡聚糖水平對侵襲性肺部真菌感染的診斷效能。方法：選取本院2013年1月-2015年1月呼吸內科侵襲性肺部真菌感染患者119例作為真菌感染組，同期選取肺部細菌感染患者116例作為細菌感染組、健康體檢者115例作為對照組，采用免疫比濁法檢測支氣管肺泡灌洗液（BALF）和血漿（1-3）β-D-葡聚糖（G試驗），以真菌培養(yǎng)法作為IPFI的診斷金標準，分析BALF G試驗、血漿G試驗及聯(lián)合兩者G試驗的診斷陽性率、陰性率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度。結果：真菌感染組BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平均明顯高于細菌感染組和對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中細菌感染組與對照組BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。真菌培養(yǎng)陽性99例，真菌培養(yǎng)陰性20例，其中真菌培養(yǎng)陽性者BALF和和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平分別為（18.45±5.01）ng/L、（90.26±6.25）ng/L；明顯高于真菌培養(yǎng)陰性者的（2.03±0.02）ng/L、（77.94±5.01）ng/L，兩者比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=14.61、8.28，P＜0.001）。BALF+血漿G試驗對IPFI的診斷陽性率、靈敏度、陰性預測值和準確度均明顯高于單獨BALF G試驗和血漿G試驗，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：BALF聯(lián)合血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平檢測操作簡便、快速，且顯著提高對侵襲性肺部真菌感染的診斷陽性率、靈敏度和準確度，值得臨床推廣應用。

（1-3）β-D-葡聚糖； 侵襲性肺部真菌感染； 診斷

侵襲性肺部真菌感染（Invasive Pulmonary Fungal Infections，IPFI）是指不包括真菌寄生和過敏等導致的支氣管肺部真菌感染性病變，由于早期診斷IPFI具有一定的困難，導致侵襲性肺部真菌感染患者死亡率增加，從而增加治療難度和費用，成為了臨床需要解決的難題之一[1]。（1-3）β-D-葡聚糖是真菌細胞壁特異性成分之一，當侵襲性真菌感染時，在吞噬細胞作用下，（1-3）β-D-葡聚糖從真菌細胞壁中釋放，增加體液（1-3）β-D-葡聚糖濃度[2]。因此，通過（1-3）β-D-葡聚糖水平檢測（G試驗）有助于診斷和鑒別診斷IPFI。但關于單獨與聯(lián)合BALF、血漿G試驗對侵襲性肺部真菌感染的診斷效能研究甚少，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2013年1月-2015年1月呼吸內科收治的侵襲性肺部真菌感染患者119例作為真菌感染組，其中男69例，女50例；年齡26～86歲，平均（53.62±9.25）歲；其中確診8例，臨床診斷96例，擬診15例；同期選取肺部細菌感染患者116例作為細菌感染組，其中男68例，女48例；年齡27～87歲，平均（55.01±9.19）歲；同期選取健康體檢者115例作為對照組，其中男66例，女49例；年齡29～84歲，平均（54.24±9.09）歲。三組研究對象的性別和年齡等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷、納入與排除標準

1.2.1 IPFI診斷標準 參照《重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南》（2007版本）[3]，分為確診、臨床診斷或擬診三個階段，其中結合抗真菌治療效果對疑診患者進行校正，確診、臨床診斷和經驗性抗真菌治療有效的擬診患者可明確IPFI診斷，對經驗性抗真菌治療無效的擬診患者和有依據(jù)支持的診斷為非真菌感染性疾病的患者排除IPFI診斷。

1.2.2 經驗性抗真菌治療有效標準 （1）經抗真菌治療后痊愈，臨床癥狀、體征和影像學檢查結果正常，復查病原微生物檢測無陽性結果；（2）經抗真菌治療后病情程度明顯改善，臨床癥狀、體征和影像學檢查結果明顯好轉，復查病原微生物檢測無陽性結果；（3）經抗真菌治療后，臨床癥狀、體征和影像學檢查結果稍好轉，但復查病原微生物檢測仍有陽性結果，需進一步抗真菌治療[4]。

1.2.3 納入標準 符合IPFI診斷標準，自愿參加本研究并簽署知情同意書患者。

1.2.4 排除標準 短期內接受纖維素膜透析治療、采用可能導致G試驗假陽性的抗菌藥物和血制品等可能干擾（1-3）β-D-葡聚糖水平檢測結果治療的患者，由于不能完整收集病歷資料、轉院治療、不接受積極治療和對抗真菌治療不耐受等原因不能完成本次研究試驗的患者，合并慢性阻塞性肺疾病、肺部炎癥性改變等肺部病變患者。

1.3 檢測方法 全部患者采集入院時清晨空腹靜脈血液標本和支氣管肺泡灌洗液（BALF），BALF采集方法為在纖維支氣管鏡輔助下于病變肺亞段支氣管緩慢灌注生理鹽水25 mL，共3～4次，每次灌注完成后持續(xù)緩慢吸出灌注所用的生理鹽水至50 mL收集杯內，采用無熱原肝素鈉抗凝采血管采集靜脈血液標本2 mL，將BALF、靜脈血液標本及時送細菌室檢測，由檢驗科醫(yī)師處理后行G試驗。采用免疫比濁法行BALF和血漿G試驗，嚴格按照MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)及其動態(tài)真菌檢測試劑盒（北京金山川科技有限公司）說明書操作。在完成BALF（1-3）β-D-葡聚糖水平檢測同時，全部患者采集靜脈血液標本行血漿BALF（1-3）β-D-葡聚糖水平檢測。同時完成BALF涂片和微生物培養(yǎng)等微生物學檢查，血液真菌、細菌培養(yǎng)等微生物學檢查和PCR檢查用于診斷和鑒別診斷IPFI。

免疫比濁法：靜脈血液標本采用3000 r/min離心操作1 min，去上清液0.1 mL滴加入0.9 mL樣本處理液中，混勻后置入70 ℃恒溫10 min，取出后即可置入水浴中，為待測血漿樣本，將待測BALF或血漿樣本直接滴加酶反應劑，溶解后將液體移至10 mm×75 mm標準反應管中，置入MB-80微生物快速動態(tài)檢測系統(tǒng)中進行反應，2 h反應結束后由標準曲線自動計算待測BALF或血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平，操作期間嚴密遵守無菌操作規(guī)范，防止微生物和細菌感染。

1.4 觀察指標 BALF（1-3）β-D-葡聚糖水平＜10 ng/L作為陰性，對于BALF（1-3）β-D-葡聚糖水平≥10 ng/L作為陽性，并記錄具體檢測數(shù)值[5]。血漿（1-3）β-D-葡聚糖≥20 ng/L作為陽性，血漿（1-3）β-D-葡聚糖＜20 ng/L作為陰性[6]。以真菌培養(yǎng)法作為IPFI的診斷金標準，分析BALF G試驗、血漿G試驗及聯(lián)合兩者G試驗的診斷陽性率、陰性率、靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和準確度。

1.5 統(tǒng)計學處理 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行分析，多組間的計量資料采用單因素方差分析，進一步組組間比較采用q檢驗，兩組間的計量資料采用t檢驗，計量資料采用（±s）表示，兩組間的計數(shù)資料以率（％）表示，采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平比較 真菌感染組BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平均明顯高于細菌感染組和對照組，組間比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其中細菌感染組與對照組BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平比較（±s） ng/L

表1 三組BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平比較（±s） ng/L

注：與真菌感染組比較，*q=51.47，P＜0.001；△q=52.09，P＜0.001；#q=85.59，P＜0.001；▲q=86.87，P＜0.001

血漿（1-3）β-D-葡聚糖真菌感染組（n=119） 15.69±3.02 88.19±7.15細菌感染組（n=116） 1.25±0.01* 23.01±4.07#對照組（n=115） 1.25±0.01△ 22.05±4.01▲F值 6.25 7.16 P值 ＜0.05 ＜0.05組別 BALF（1-3）β-D-葡聚糖

2.2 BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平對IPFI的診斷效能 真菌培養(yǎng)陽性99例，真菌培養(yǎng)陰性20例，其中真菌培養(yǎng)陽性者BALF和和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平分別為（18.45±5.01）ng/L、（90.26±6.25）ng/L；明顯高于真菌培養(yǎng)陰性者的（2.03±0.02）ng/L、（77.94±5.01）ng/L，兩者比較差異均有統(tǒng)計學意義（t=14.61、8.28，P＜0.001）。BALF+血漿G試驗對IPFI的診斷陽性率、靈敏度、陰性預測值和準確度均明顯高于單獨BALF G試驗和血漿G試驗，比較差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2～3。

表2 BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平對IPFI的診斷效能 例

表3 BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平對IPFI的診斷指標比較 ％

3 討論

廣譜抗生素濫用、侵入性導管操作、大劑量應用化療藥物和免疫抑制劑、廣泛開展器官移植與造血干細胞移植等因素共同導致侵襲性肺部真菌感染（IPFI）臨床發(fā)生率和死亡率逐漸增加[7]。由于IPFI疾病早期診斷困難，導致患者預后欠佳，治療費用明顯增加，增加了患者的醫(yī)療經濟負擔。IPFI臨床癥狀缺乏特異性，常規(guī)胸部X線檢測、血生化檢查難以早期診斷肺部真菌感染，導致誤診率和漏診率較高，從而延誤臨床治療[8]。IPFI治療關鍵主要依賴早期診斷和用藥，但由于IPFI早期診斷陽性率較低，增加了疾病死亡率，大部分患者經尸檢明確侵襲性肺部真菌感染疾病。同時，組織病理學和真菌培養(yǎng)檢查是診斷IPFI診斷的金標準，其中組織病理學檢查是侵入性創(chuàng)傷性操作，而對于血小板計數(shù)低下和臨床狀態(tài)較差的患者不適用于組織病理學檢查[9]。真菌培養(yǎng)檢查是臨床用于診斷真菌感染的常規(guī)檢查，但其操作較為繁雜，花費時間較長。胸部高分辨率CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)肺部病灶組織，但病變表現(xiàn)缺乏特異性[10]。因此，胸部高分辨率CT檢查無法廣泛應用于IPFI的臨床診斷中。而對于合并COPD和肺炎等IPFI患者血液真菌培養(yǎng)陽性率較低，早期影像學模糊等導致過度治療或治療延誤。最近研究顯示，當患者發(fā)生侵襲性肺部真菌感染時，（1-3）β-D-葡聚糖水平明顯增加，其原因可能為（1-3）β-D-葡聚糖從細胞壁中釋放，在其體液中的含量顯著上升，通過檢測體液（1-3）β-D-葡聚糖水平有助于診斷與鑒別診斷侵襲性肺部真菌感染[11]。相關研究證實，血漿G試驗與支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF）行G試驗有助于IPFI早期診斷和治療效果評估[12]。但單獨BALF或血漿G試驗對IPFI診斷靈敏度和特異度不高，因此，本研究旨在探討單獨與聯(lián)合BALF、血漿G試驗對侵襲性肺部真菌感染患者早期診斷和臨床治療指導的意義。

本研究結果顯示，侵襲性肺部真菌感染患者BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平均明顯高于肺部細菌感染和健康體檢者，比較差異具有顯著性，真菌培養(yǎng)陽性IPFI患者BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平明顯高于真菌培養(yǎng)陰性IPFI患者。BALF聯(lián)合血漿G試驗對IPFI的診斷陽性率、靈敏度、陰性預測值和準確度均明顯高于單獨BALF G試驗和血漿G試驗，比較差異具有顯著性，與相關文獻[13]的報道結果相一致。因此，BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平在IPFI患者中顯著增高，可作為IPFI的重要診斷指標之一。（1-3）β-D-葡聚糖廣泛存在于真菌細胞壁中，占真菌細胞壁干重的80％～90％，當真菌侵入人體血液和深部組織中，真菌經吞噬細胞的吞噬和消化處理后，（1-3）β-D-葡聚糖從真菌細胞壁中釋放，導致血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平顯著增加[14]。人類細胞、病毒和原核生物均無葡聚糖。因此，血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平升高提示肺部曲霉菌和念珠菌等真菌感染。BALF和血漿（1-3）β-D-葡聚糖檢測對IPFI的早期診斷價值明顯優(yōu)于常規(guī)真菌培養(yǎng)法，前者具有適用范圍廣、快速和早期等優(yōu)勢。但相關研究顯示，由于真菌侵入人體血液期間，常被呼吸道分泌物包繞，吞噬后釋放（1-3）β-D-葡聚糖含量低，甚至不能進入血液，導致血漿（1-3）β-D-葡聚糖檢測對IPFI的假陰性診斷，而BALF（1-3）β-D-葡聚糖檢測有助于避免漏診，提高陽性預測值[15]。結合本研究揭示了BALF聯(lián)合血漿（1-3）β-D-葡聚糖檢測有助于顯著提高對IPFI的診斷靈敏度和準確度，提高IPFI疾病的診斷陽性率。

綜上所述，BALF聯(lián)合血漿（1-3）β-D-葡聚糖水平檢測操作簡便、快速，且顯著提高對侵襲性肺部真菌感染的診斷陽性率、靈敏度和準確度，值得臨床推廣應用。

[1]謝友軍，莫武桂，唐育鵬，等.支氣管肺泡灌洗液G試驗對兒童重癥監(jiān)護病房侵襲性肺部真菌感染診斷價值研究[J].中國實用兒科雜志，2015，30（3）：211-214.

[2]李建偉，李斌，梁劍平，等.支氣管肺泡灌洗液（1-3）β-D-葡聚糖定量檢測對侵襲性肺部真菌感染的診斷[J].廣東醫(yī)學，2013，34（12）：1860-1862.

[3]母發(fā)光，何海蘭，李晶.兒童侵襲性肺部真菌感染危險因素分析[J].中國當代兒科雜志，2014，16（8）：779-782.

[4]劉道猴，顏孫舜，徐慧，等.兩性霉素B在慢性阻塞性肺疾病患者肺部侵襲性真菌感染中應用效果[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2014，24（10）：2436-2437.

[5]楊國輝.支氣管肺泡灌洗液（1，3）-β-D葡聚糖檢測對重癥監(jiān)護病房患者侵襲性肺部真菌感染的診斷價值[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012，24（2）：90-95.

[6]高航，王君蘭，錢翠，等.血漿1，3-β-D葡聚糖檢測對慢性阻塞性肺疾病并發(fā)肺部真菌感染的研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（21）：4690-4692.

[7]葛錦峰，馬曉，鄭世營，等.血液病合并侵襲性肺部真菌感染的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2014，30（8）：476-478.

[8]郭豆豆，趙文理，郭萬亮.伏立康唑早期經驗性治療急性白血病患兒肺部真菌感染的臨床分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2013，23（17）：4258-4259.

[9]趙韌，許小敏，潘巨尚，等.G試驗在侵襲性肺部真菌感染中的診斷價值[J].中國衛(wèi)生檢驗雜志，2011，21（7）：1746-1747.

[10]喻文倩，梁濤，劉珂鳳，等.真菌性角膜潰瘍患者穿透角膜移植術前后淚液（1，3）-β-D-葡聚糖的變化[J].中華實驗眼科雜志，2014，32（9）：820-823.

[11]劉珂鳳，梁濤，何宏，等.淚液中（1，3）-β-D-葡聚糖水平檢測對真菌性角膜炎的診斷和監(jiān)測價值[J].中華實驗眼科雜志，2013，32（11）：1065-1068.

[12]冷蕓，陳文明，劉晉瑋.（1，3）-β-D-葡聚糖檢測惡性血液病患者侵襲性真菌感染[J].中國老年學雜志，2010，30（16）：2259-2261.

[13]余進，李若瑜，高露娟，等.血清半乳甘露聚糖和血漿（1，3）β-D-葡聚糖檢測診斷侵襲性真菌感染[J].中華醫(yī)學雜志，2010，90（6）：371-374.

[14]蔣燕萍，余進，李若瑜，等.血漿（1，3）-β-D-葡聚糖檢測方法對診斷侵襲性真菌感染的作用[J].中華檢驗醫(yī)學雜志，2009，32（10）：1171-1172.

[15]賴源，朱純華，劉娜，等.侵襲性肺部真菌感染患兒（1，3）-β-D葡聚糖檢測的臨床價值[J].國際檢驗醫(yī)學雜志，2014，35（1）：27-28.

Diagnostic Efficiency Analysis of （1-3）β-D-dextran Levels for Invasive Pulmonary Fungal Infections

HUANG Yao-guang，LIN Hui-bin，SU Wei-qiang，et al.//Medical Innovation of China，2015，12（20）：024-027

Objective：To investigate the diagnostic efficiency analysis of （1-3）β-D-dextran levels for invasive pulmonary fungal infections.Method：119 patients with invasive pulmonary fungal infections from respiratory internal medicine department of our hospital from January 2013 January 2015 were selected as the fungal infection group，at the same period，116 patients with pulmonary bacterial infection were selected as the bacterial infection group，115 cases of health examined people were selected as the control group，bronchoalveolar lavage fluid（BALF） and plasma （1-3）β-D-dextran levels （G test） were detected by immune turbidimetric method and fungal culture results were as diagnostic gold standard，the diagnostic positive rate and negative rate，sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value and accuracy of BALF，plasma G test and combined the two G test were analyzed.Result：The BALF and plasma （1-3）β-D-dextran levels of fungal infection group were significantly higher than bacterial infection group and control group，the differences were statistically significant（P＜0.05），there were no statistically significant differences in BALF and plasma （1-3）β-D-dextran levels between bacterial infection group and control group（P＞0.05）.Fungal culture positive was 99 cases，fungal culture negative was 20 cases，BALF and plasma （1-3）β-D-dextran levels of fungal culture positive were respectively （18.45±5.01）ng/L and（90.26±6.25）ng/L，which were significantly higher than （2.03±0.02）ng/L and （77.94±5.01）ng/L of fungal culture negative，the differences were statistically significant（t=14.61，P＜0.001；t=8.28，P＜0.001）.The positive diagnosis rate，sensitivity，negative prediction value and accuracy of BALF combined plasma G test were significantly higher than simply BALF G test or simply plasma G test，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：BALF combined plasma（1-3）β-D-dextran levels detection is simple，fast，and it can significantly improve the diagnostic positive rate，sensitivity and accuracy of invasive pulmonary fungal infection，it is worthy of clinical application.

（1-3）β-D-dextran； Invasive pulmonary fungal infection； Diagnosis

10.3969/j.issn.1674-4985.2015.20.008

2015-04-27） （本文編輯：歐麗）

湛江市科技計劃項目（2014B101）

①廣東省湛江中心人民醫(yī)院 廣東 湛江 524000

黃耀光

First-author’s address：Central People's Hospital of Zhanjiang，Zhanjiang 524000，China