郭興美任 凱歐玉榮李 楠謝峰梅馮振中*

（1蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，蚌埠醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室；2蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，蚌埠 233030）

病例報道

異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤 2例報道及文獻復(fù)習(xí)

郭興美1任 凱2歐玉榮1李 楠1謝峰梅1馮振中1*

（1蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科，蚌埠醫(yī)學(xué)院病理學(xué)教研室；2蚌埠醫(yī)學(xué)院藥學(xué)系，蚌埠 233030）

目的 探討異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤（ectopic hamartomatous thymoma，EHT）的臨床病理學(xué)特征。方法 收集2例EHT，結(jié)合臨床病史及相關(guān)文獻復(fù)習(xí)，對其進行分析。結(jié)果 兩例分別發(fā)生于30歲和49歲的男性，各因發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊1年和5年余就診。組織學(xué)上，腫瘤由梭形細胞、上皮細胞和脂肪細胞3種成分組成，可見多量薄壁中、小血管，梭形細胞在兩例中所占比例最大（＞50%），成熟的脂肪細胞多呈灶狀分布。免疫表型 上皮細胞與梭形細胞均彌漫表達 CK、CK5／6、p63，此外梭形細胞還可部分表達 CD10、CD34、calponin、vimentin、SMA，上皮細胞部分表達 EMA，TTF-1、S-100兩者均未見表達，Ki-67增殖指數(shù)均＜3%。結(jié)論 EHT為一種罕見的良性腫瘤，好發(fā)于成年男性，認識其獨特的發(fā)病部位及臨床病理學(xué)特征為其診斷與鑒別診斷的關(guān)鍵。

異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤；胸腺腫瘤；診斷，鑒別

異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤（Ectopic hamartomatous thymoma，EHT），是一種罕見的良性腫瘤，最早由Smith和Mcclure在1982年報道，描述為“一種發(fā)生于皮下的不尋常的由纖維母細胞、上皮細胞、脂肪細胞三種成分組成的混合性腫瘤”［1］；1984年Rosai等通過對5個相關(guān)病例總結(jié)予以命名為“異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤”［2］。迄今為止，國內(nèi)外文獻報道僅 60余篇，本文報道2例EHT，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻。

材料和方法

1.材料

收集2014年蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院病理科診斷的 EHT 2例，均為手術(shù)切除標本，所有病例均有完整的臨床、病理及隨訪資料，經(jīng)兩位資深病理學(xué)專家閱片確診。

2.方法

標本均用10%福爾馬林液固定，取材后行脫水、石蠟包埋，常規(guī)4μm厚切片，HE染色，采用EnVision法行免疫組化標記，所用抗體為：calponin（CALP）、CK（AE1／AE3）、p63（4A4）、Ki-67（SP6）、CD10（SS2／36）、CD34（QBEnd／10）、vimentin（V9）、S-100（4C4.9）、SMA（1A4）、CK5／6（D5／16BA）、TTF-1（SPT24）、BRST-2、EMA（E29）（所用試劑購自福州邁新生物有限公司）。

結(jié) 果

1.臨床資料

例1男性，30歲，發(fā)現(xiàn)頸左側(cè)腫塊漸增大一年余入院。體檢：左頸靜脈區(qū)可見一約 3cm×2cm大小的腫塊，質(zhì)軟，活動度差，邊界欠清；頸部CT：甲狀腺左葉外側(cè)可見 3.0cm×2.0cm異常密度影，輕度強化。例2男性，49歲，發(fā)現(xiàn)頸部左側(cè)腫塊5年余入院，腫塊增長緩慢。體檢：于左乳突肌內(nèi)側(cè)觸及一7cm大小腫塊，質(zhì)韌，邊界尚清。頸部CT：于左胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)見不規(guī)則低密度影，大小約 6.5cm× 5cm，鄰近甲狀腺左葉受壓。兩患者均行手術(shù)完整切除腫塊。

2.病理學(xué)檢查

2.1 肉眼觀

例1腫塊3cm×2cm×2cm，切面灰黃色，結(jié)節(jié)狀，包膜完整有光澤。例 2結(jié)節(jié)狀腫物一個，8cm× 6cm×6cm，切面灰白色、質(zhì)嫩，包膜完整，多剖面見兩個囊腔，囊徑0.5-1.5cm，內(nèi)含白色渾濁液。

2.2 鏡檢

腫瘤由梭形細胞、上皮細胞、脂肪細胞三種成分組成（圖1），上皮細胞與梭形細胞之間可見移行（圖2），梭形細胞所占比例最大，呈束狀、編織狀或席紋狀，小部分區(qū)域稀疏散在分布，梭形細胞胞質(zhì)染色較淺，細胞核多呈圓形、橢圓形或長梭形密集排列，個別可見小核仁及核溝（圖3）。例 2梭形細胞之間纖維膠原成分較顯著，且于腫塊邊緣區(qū)見多量薄壁中、小血管。上皮細胞多呈現(xiàn)非角化鱗狀上皮細胞樣，排列呈短條索狀、實性島嶼狀或巢狀，部分擴張成囊腫樣，囊壁襯覆單層和多層鱗狀細胞，部分囊腔內(nèi)可見淡粉色分泌物（圖4），上皮細胞局部區(qū)域還可呈現(xiàn)出造釉細胞瘤樣形態(tài)，細胞形成條索交織吻合成網(wǎng)格狀，網(wǎng)格內(nèi)為膠原化纖維成分。脂肪細胞所占比例10%～40%，分化成熟，呈灶性穿插分布于梭形細胞區(qū)域之間。瘤細胞形態(tài)溫和，無異型性，也未查見核分裂象。兩例中均未見灶狀淋巴細胞。

2.3 免疫表型

上皮樣細胞及梭形瘤細胞均彌漫表達CK、CK5／ 6、p63。梭形瘤細胞還部分表達 CD10、CD34、calponin、SMA、vimentin；部分表達 EMA。Ki-67增殖指數(shù)＜3%，梭形細胞及上皮細胞均未見表達 TTF-1、S-100。

圖1 鏡下見梭形細胞、上皮細胞、脂肪細胞三種成分組成（HE染色100×）Fig.1 Microscopically，the tumor consisted of three components：epithelial component，spindle cell component and adipose tissue（HE staining100×）

圖2 梭形細胞與上皮細胞之間可見移行 （HE染色100×）Fig.2 A transition from epithelial nests to spindle cells was observed（HE staining100×）

圖3 梭形細胞排列較緊密，細胞核多呈胖梭型或長梭型，個別可見小核仁 （HE染色400×）Fig.3 The spindle cell areas were densely cellular，nuclei are fat spindle type or long spindle type.Individual cells visible small nuclei and nucleoli（HE staining 400×）

圖 4 上皮細胞多以非角化鱗狀上皮為主，可呈短條索狀、島嶼狀，部分可擴長成囊腫樣（HE染色 ×40）Fig.4 The epithelial cells were non-keratinizing squamous epithelium，it was arranged in short anastomosing cords，solid islands，and variable-sized cysts（HE staining×40）

圖 5 梭形細胞與上皮細胞均彌漫表達CK（免疫組織化學(xué)染色 400×）Fig.5 The spindle component and the epithelial component show positive staining forcytokeratin（immunohistochemistry 400×）

圖 6 梭形細胞可部分表達calponin（免疫組織化學(xué)染色100×）Fig.6 The spindle component partly shows positive staining for calponin（immunohistochemistry 100×）

圖7 冠狀面 矢狀面顯示腫塊的毗鄰關(guān)系Fig.7 Coronal and axial contrast-enhanced CT images according to mass adjacent to the relationship（arrow）

圖8 冠狀面 矢狀面顯示腫塊的毗鄰關(guān)系Fig.8 Coronal and axial contrast-enhanced CT images according to mass adjacent to the relationship（arrow）

圖9 病灶位于左側(cè)頸根部甲狀腺左側(cè)，大小約3cm ×2cm，密度不均，邊界欠清Fig.9 The tumor located in the left of the left thyroid gland，with size of 3cm× 2cm，Uneven density and the boundary is not clear（arrow）

圖10 病灶不均質(zhì)輕度強化，鄰近頸動頸脈受壓位置，頸靜脈受壓變扁Fig.10 The tumor with heterogeneity to strengthen，the nearby of the carotid artery was compressed，the Jugular vein was squashed（arrow）

討 論

1.臨床特征

EHT是一好發(fā)于左側(cè)低位頸部的良性腫瘤，最常見于鎖骨上、胸骨上及胸鎖關(guān)節(jié)等部位，也曾有報道發(fā)生于胸骨柄［3］和腋后區(qū)與背部之間［4］。好發(fā)于成年男性，男女比例大于8：1［5］。確診前病期2個月～30年［6-8］，發(fā)病年齡 19－79歲［6］，平均 48歲，中位40歲［8］。腫瘤最大徑可達 21cm［7］，臨床上初步診斷多為脂肪瘤、囊腫、淋巴結(jié)腫大等［5］。

2.病理學(xué)形態(tài)

腫塊圓形、橢圓形或結(jié)節(jié)狀，界清，無包膜或有纖維性假包膜，切面多呈灰白、灰黃色，編織狀［9］，可見囊性結(jié)構(gòu)［5，7，10］，部分囊徑可達 2.0cm［7］。鏡下由梭形細胞、上皮細胞、少量脂肪細胞三種主要成分混合組成。共同特點：①梭形細胞所占的比例較大（＞50%），多呈束狀、編織狀或席紋狀，胞質(zhì)染色較淺，核呈短梭形或長梭形，可見核溝、小核仁［11］。有報道見梭形細胞胞質(zhì)呈嗜伊紅染色，似肌樣細胞［8，12，13］，少數(shù)病例中肌樣分化較明顯，出現(xiàn)骨骼肌成分［14］。②上皮細胞所占比例僅次于梭形細胞，主要為非角化的鱗狀上皮細胞排列成實性的島嶼狀、巢狀或擴張成囊狀，角化的鱗狀上皮巢較少見，少數(shù)為腺樣上皮呈單層或復(fù)層的腺管樣排列［12］，也可見立方上皮圍繞形成的囊腔樣結(jié)構(gòu)［15］。囊腔及腺腔內(nèi)可見粉染的分泌物，少數(shù)病例可見多核巨細胞［16］、杯狀細胞（黏液性上皮）襯覆于擴張的囊腔表面［7，16］。Weinreb報道一例 EHT，呈現(xiàn)出多灶性的皮膚附屬器分化，可見皮脂腺、汗腺樣結(jié)構(gòu)，鱗狀上皮巢可見顆粒層，外周由類似于毛囊樣的清晰的細胞圍繞［17］，個 別 病例 出 現(xiàn)黏 液 樣 變［16］和透 明 變 性區(qū)［18］，核分裂象偶見（0～7個／50HPF）［8］。③脂肪細胞大多分化較成熟，所占的比例較小，約5%－50%，多呈島狀或小灶性分布，穿插于梭形細胞之間。本文兩例中均具有較典型的ETH的病理學(xué)特征，例1見一汗腺腺管樣結(jié)構(gòu)區(qū)，部分區(qū)域上皮細胞條索還可呈現(xiàn)出造釉細胞瘤樣吻合成網(wǎng)格狀的外觀，透明變性區(qū)可查見，這在文獻報道中比較少見。

3.免疫表型

上皮細胞和梭形細胞均可表達 AR［17］，梭形細胞彌漫表達 calponin、CK、CK19、CD34、p63、CK5、CK7，灶性表達 SMA，部分表達 bcl-2、S-100、desimin、EMA，vimentin多不表達；上皮細胞可彌漫表達CK、部分表達 EMA，不表達 SMA、desmin、vimentin、S-100；脂肪細胞彌漫表達S-100。個別病例報道肌樣分化明顯的還可見梭形細胞表達myoglobin［14］。帶有皮膚附屬器大汗腺分化特征的，梭形細胞大汗腺區(qū) BRST-2彌漫表達。本例中梭形細胞除表達上皮細胞標記外，還表達CD10，CD34，SMA，vimentin于例1中可見表達，這在文獻報道中少見。

4.超微結(jié)構(gòu)

光鏡下觀察可見梭形細胞胞質(zhì)內(nèi)成簇狀的張力微絲，細胞之間可見橋粒樣結(jié)構(gòu)，表明梭形細胞具有上皮樣分化特征，為上皮細胞來源［8，21］。

5.組織學(xué)起源

1982年 Smith和 Mcclure，推測本瘤可能發(fā)生于頸部異位胸腺［1］。同年，Rosai等學(xué)者認為腫瘤可能源自于與第三咽囊相關(guān)的胸腺原基，給予“梭形細胞胸腺原基瘤”的命名［2］。1993年Armour和Williamson，報道1例 EHT，可見顯著的肌樣分化，可見骨骼肌樣成分，更進一步支持咽囊起源學(xué)說［14］，推測可能起源于后鰓體。而Michal等［19］則懷疑 EHT具腮腺分化 。Fetsch［7］通過對21例 EHT分析研究，提出His頸竇組織起源學(xué)說，認為此腫瘤命名為“腮腺原基混合瘤”更為貼切。Ilan Weinreb［17］新近報道一例含有皮膚附屬器分化特征的 EHT，進一步提出鰓體起源學(xué)說，支持 Festch提出的His頸竇組織起源。至今關(guān)于 EHT組織起源仍是一個比較有爭議的課題，尚未取得共識。

6.鑒別診斷

（1）雙相滑膜肉瘤：雙相滑膜肉瘤好發(fā)于四肢深部軟組織。免疫表型，滑膜肉瘤大約90%表達細胞角蛋白，上皮成分和少量的梭形細胞成分，約30%的病例可表達S-100（定位于胞質(zhì)和胞核），而 EHT中僅見于脂肪細胞表達S-100。

（2）惡性周圍神經(jīng)鞘瘤：30～60歲左右的成年女性多見，組織學(xué)上，MPNST梭形細胞多呈纖維肉瘤樣密集排列呈束狀，胞漿豐富、核深染，核分裂象較多。免疫組化：S-100高表達，大部分瘤細胞 p53陽性。

（3）梭形細胞脂肪瘤：是一種由成熟脂肪細胞、梭形細胞和繩索樣膠原束所組成的良性腫瘤，多發(fā)生于45～65歲的中老年男性，好發(fā)部位為頸后、背部和肩部，免疫組化：梭形細胞表達vimentin和CD34（梭形細胞CD34強陽性），而 EHT好發(fā)部位為鎖骨上、胸骨上等低位頸部，vimentin多不表達。

（4）其他：異位胸腺瘤，伴有胸腺樣成分的梭形上皮腫瘤；涎腺源性混合瘤，畸胎瘤等。

7.治療和預(yù)后

EHT是一種良性腫瘤，最佳治療方式是完整手術(shù)切除。截止到目前，文獻中報道的僅兩例復(fù)發(fā)［20］，可能與手術(shù)切除不完整有關(guān)，尚無腫瘤轉(zhuǎn)移及腫瘤相關(guān)死亡的報道［4］，僅Michal報道的 兩例［19］發(fā)生于異位錯構(gòu)瘤性胸腺瘤的腺癌為惡性轉(zhuǎn)化。本文兩例患者分別隨訪四個月及一年余，無復(fù)發(fā)。

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Ectopic hamartomatous thymoma：a report of two cases and literiture review

Guo Xingmei1，Ren Kai2，Ou Yurong1，Li Nan1，Xie Fengmei1，F(xiàn)eng Zhenzhong1*
（1Department of Pathology，The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College，Department of Pathology of Bengbu Medical College，2Faculty of pharmacy，Bengbu Medical College，Bengbu 233030，China）

Objective To explore the clinicopathologic features of ectopic hamartomatous thymoma（EHT）.Methods We collected two cases of EHT and had a literature review regarding the clinical history，so as to analyse the clinicopathologic features.Results The two cases occurred in males aged 30 and 49 years，with masses in the left neck for 1 and 5 years，respectively.Histologically，the tumor consisted of spindle cells，epithelial cells and adipose tissue.We found a large number of small or medium blood vessels.Spindle cells accounted for the largest proportion（＞50%），with a transition from spindle cells to epithelial cells.The mature fatty tissues were focal.Immunohistochemically，both spindle cells and epithelical cells were diffusely pervaded by CK，CK5／6，and p63；spindle cells were also partially pervaded by CD10，CD34，calponin，SMA，and vimentin；epithelial cells were partially pervaded by EMA；TTF-1，S-100 were negative and Ki-67 was＜3%in both cases.Conclusion EHT is a rare benign tumor that occurs mostly in male adults.The key to diagnosis and differential diagnosis is to fully understand its special location and clinicopathology.

Thymus neoplasms；Ectopic hamartomatous thymoma；Diagnosis，differential

R736.3

A

10.16705／j.cnki.1004-1850.2015.05.021

2015-03-15

2015-06-21

郭興美，女（1990年），漢族，碩士研究生任凱，男（1986年），漢族，碩士研究生郭興美 ＆任凱對本文章做出相同貢獻，為并列第一作者

*通訊作者 （To whom correspondence should be addressed）：13455367621＠163.com