龍志華，高飛，徐青

脊髓損傷后粘連性腸梗阻35例報(bào)道

龍志華，高飛，徐青

目的 分析脊髓損傷患者腹部手術(shù)后粘連性腸梗阻的臨床特點(diǎn)，總結(jié)臨床診治經(jīng)驗(yàn)。方法 對(duì)2008年8月～2013年8月在本院普外科接受診治的35例脊髓損傷后粘連性腸梗阻患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 35例患者脊髓損傷后均因各種原因有過腹部手術(shù)史，結(jié)腸代膀胱術(shù)后22例，膽囊切除術(shù)后13例。其中胸10～腰1段脊髓損傷25例，頸段脊髓損傷10例。26例(74.3%)非手術(shù)治療后痊愈，9例(25.7%)行手術(shù)治療。結(jié)論 脊髓損傷患者腹部手術(shù)后發(fā)生腸梗阻后，臨床癥狀和體征不典型，早期診斷較困難，需結(jié)合影像學(xué)檢查，對(duì)于非手術(shù)治療效果不明顯時(shí)，應(yīng)及時(shí)行剖腹探查。

脊髓損傷；粘連性腸梗阻；神經(jīng)源性腸道功能障礙

[本文著錄格式] 龍志華，高飛，徐青.脊髓損傷后粘連性腸梗阻35例報(bào)道[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐,2015,21(8):982-985.

CITEDAS:Long ZH,Gao F,Xu Q.Diagnosisand surgical treatmentof adhesive intestinalobstruction after spinal cord injury:35 cases report[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2015,21(8):982-985.

粘連性腸梗阻是腸梗阻最常見的一種類型，占腸梗阻的40%～60%，其中80%有腹部手術(shù)史[1]。脊髓損傷后期有不少患者因各種原因需進(jìn)行腹部手術(shù)治療，術(shù)后同樣面臨粘連性腸梗阻的問題。由于患者存在感覺障礙及腸道功能異常，一旦發(fā)生腸梗阻，其臨床表現(xiàn)、治療對(duì)策與轉(zhuǎn)歸有一定的特殊性。本研究對(duì)脊髓損傷后粘連性腸梗阻的臨床資料進(jìn)行總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年8月～2013年8月在本院普外科接受診治的脊髓損傷后粘連性腸梗阻患者35例。其中男性33例，女性2例；年齡16～55歲；胸10～腰1段脊髓損傷25例；頸段損傷10例；乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后22例，膽囊切除術(shù)后13例。

1.2 臨床表現(xiàn)

①腹脹：腹脹是所有患者的主要表現(xiàn)，因脊髓損傷感覺障礙，患者很少有腹痛的表現(xiàn)，部分損傷部位較低的患者會(huì)有腹痛表現(xiàn)，但腹痛表現(xiàn)較輕或模糊不清。②惡心、嘔吐：該組患者惡心、嘔吐癥狀均較輕，主要表現(xiàn)為進(jìn)食后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物通常為胃內(nèi)容物，無(wú)血性以及咖啡樣嘔吐物。③肛門停止排便：因患者肛門區(qū)無(wú)感覺，對(duì)肛門排氣無(wú)感知，因此患者主要主訴肛門停止排便。④主要體征：腹部膨隆，不對(duì)稱，腸型明顯，早期腸鳴音亢進(jìn)、氣過水音，病程較長(zhǎng)的出現(xiàn)腸鳴弱或消失，多數(shù)患者壓痛及反跳痛不明顯，由于脊髓損傷后腹壁肌萎縮、張力下降，腹部呈蛙狀腹，腸型及腹部不對(duì)稱改變更明顯。⑤全身反應(yīng)：主要為感染中毒癥狀，如畏寒發(fā)熱、心率快、血壓下降、尿少、煩躁不安等，較重者出現(xiàn)休克。由于脊髓損傷患者損傷平面以下皮膚出汗及散熱障礙，患者往往發(fā)熱出現(xiàn)較快而且嚴(yán)重，與患者主訴不一致。

1.3 臨床檢查

①血常規(guī)：白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯升高，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white blood count,WBC)平均值為1.5×1010/L，中心粒細(xì)胞所占比例平均為85.2%。②立位腹平片(圖1)：階梯樣氣液平，擴(kuò)大腸袢；③腹部CT(圖2)：梗阻以上小腸擴(kuò)張，腸內(nèi)積液積氣，腹腔感染嚴(yán)重的可出現(xiàn)腹腔積液。

圖1 立位腹平片

圖2 腹部CT

1.4 治療方法

35例中有26例行非手術(shù)治療后恢復(fù)腸道功能及正常進(jìn)食。非手術(shù)治療措施主要為胃腸減壓、禁食、抗感染、抑酸藥物、補(bǔ)液等，抗感染藥物通常選擇頭孢三代類藥，加抗厭氧菌藥物(甲硝唑或奧硝唑)。9例患者經(jīng)積極非手術(shù)治療，病情未緩解，及時(shí)行剖腹探查、腸粘連松解手術(shù)治療。

2 結(jié)果

無(wú)死亡病例。26例(74.3%)經(jīng)非手術(shù)治療痊愈，9例行手術(shù)治療(25.7%)。

2.1 術(shù)中探查情況

小腸梗阻部位有粘連索帶卡壓，粘連成角，梗阻以上小腸擴(kuò)張，小腸漿膜出現(xiàn)散在紫斑，有1例患者小腸卡壓部位缺血嚴(yán)重。見圖3。

圖3 術(shù)中情況

2.2 手術(shù)方法

先松解粘連帶以解除對(duì)腸血供的影響。有部分患者由于粘連嚴(yán)重、腸擴(kuò)張嚴(yán)重，導(dǎo)致探查困難，則先行小腸切開內(nèi)減壓以利顯露與探查，然后松解粘連帶。有1例患者切除了缺血嚴(yán)重的一段小腸并行腸端端吻合，最后全面探查小腸。沖洗腹腔，放置引流管，關(guān)腹前腹腔均勻涂抹醫(yī)用幾丁糖預(yù)防粘連。

術(shù)后處理：胃腸減壓，抗感染，生長(zhǎng)抑素，抑酸，補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，營(yíng)養(yǎng)差的患者視情況給予白蛋白以減輕水腫；術(shù)后第1天開始予以擴(kuò)肛治療，每天3次，動(dòng)態(tài)了解腸鳴音變化；無(wú)腸切除的患者通常術(shù)后3 d拔除胃管，逐步恢復(fù)飲食；有腸切除術(shù)的患者通常需術(shù)后5 d左右拔胃管，逐步恢復(fù)飲食。

3 討論

腹膜粘連是指腹腔內(nèi)器官與組織間、組織與組織間以及器官之間形成的不正常的纖維索帶[2-4]。粘連可分為生天性和獲得性，絕大多數(shù)為繼發(fā)腹膜損傷而致，其中多數(shù)由于腹腔及盆腔內(nèi)手術(shù)引起，其次由于腹膜炎癥或腹部損傷所致[5-6]。絕大多數(shù)術(shù)后粘連患者不會(huì)出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，只有少數(shù)患者發(fā)生腸梗阻，甚至死亡。

脊髓損傷患者出現(xiàn)腹部術(shù)后粘連性腸梗阻后，因腹部感覺障礙，導(dǎo)致臨床癥狀不典型，特別是高位截癱患者(胸6以上)，由于腹壁感覺及內(nèi)臟神經(jīng)痛覺喪失，該類患者出現(xiàn)急腹癥時(shí)，通常不會(huì)有腹痛、腹肌緊張、腹部壓痛及反跳痛的表現(xiàn)[7]，腸梗阻的腹痛、腹脹、肛門停止排氣癥狀不明顯。本組有1例患者(頸髓損傷)出現(xiàn)腹膜炎后，仍無(wú)明顯腹膜炎體征，給臨床診斷帶來一定的難度。但只要觀察仔細(xì)，及時(shí)行腹平片及腹CT檢查，就能明確診斷。本組患者的主要臨床表現(xiàn)是腹脹，不明原因的惡心、嘔吐。腹平片及CT檢查可見典型腸梗阻征象。本組患者無(wú)一例誤診，診斷及時(shí)。

本組35例患者中，22例均為膀胱擴(kuò)大術(shù)后(乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù))患者，且有9例患者均需手術(shù)解決梗阻。患者腹平片、CT表現(xiàn)及術(shù)中探查情況相似，主要為結(jié)腸吻合口處小腸粘連嚴(yán)重，粘連成角或有粘連索帶卡壓。腸粘連的發(fā)生與結(jié)腸吻口周圍外科操作有關(guān)。由于乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)需先分離并切除部分乙狀結(jié)腸，并吻合結(jié)腸，左下腹吻合口局部手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)，顯露牽拉時(shí)間長(zhǎng)，局部腹膜損傷或暴露時(shí)間過長(zhǎng)，局部滲出多，加之手工吻合縫線異物殘留，局部炎癥重，可能是導(dǎo)致局部粘連索帶形成嚴(yán)重的原因。如果改為吻合器吻合，既可減少縫線異物反應(yīng)，又可縮短手術(shù)時(shí)間。吻合器吻合后傷口較平整，是否有可能減少粘連的發(fā)生，值得探討。另外一個(gè)需考慮的因素：脊髓損傷患者會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)源性腸道功能障礙，以左半結(jié)腸最嚴(yán)重[8-9]，往往表現(xiàn)為左半結(jié)腸的腸動(dòng)力下降，腸蠕動(dòng)功能降低，隨著脊髓損傷后時(shí)間的延長(zhǎng)，部分患者甚至出現(xiàn)結(jié)腸擴(kuò)張，乙狀結(jié)腸的手術(shù)后腸動(dòng)力下降可能也是導(dǎo)致該組中乙狀結(jié)腸代膀胱術(shù)后患者在乙狀結(jié)腸手術(shù)部位出現(xiàn)腸梗阻的重要原因之一。

一般認(rèn)為，腹部手術(shù)、腹腔感染后腸粘連引起腸梗阻，由于術(shù)后可再次造成粘連，應(yīng)盡量以保守治療為主。本組資料中，26例經(jīng)胃腸減壓、禁食、抗感染、抑酸藥物、補(bǔ)液等保守治療措施后，腸功能恢復(fù)。而有9例患者(25.7%)經(jīng)保守治療，病情不緩解，需手術(shù)治療，手術(shù)比例較文獻(xiàn)報(bào)道[10-11]的高。分析原因如下：脊髓損傷患者本身存在神經(jīng)源性腸道功能障礙[8,12-14]，手術(shù)有可能進(jìn)一步加重腸道功能障礙，脊髓損傷患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，術(shù)后無(wú)法早期下床活動(dòng)，不利于術(shù)后腸功能恢復(fù)，增加腸粘連發(fā)生的機(jī)會(huì)；膀胱擴(kuò)大手術(shù)創(chuàng)傷較大，易導(dǎo)致腸粘連。腹部手術(shù)后粘連的程度差異很大，主要取決于手術(shù)方式、手術(shù)中組織創(chuàng)傷程度、手術(shù)中組織暴露時(shí)間以及術(shù)后是否出現(xiàn)并發(fā)癥等[15]。

粘連性腸梗阻首選均為保守治療，但應(yīng)做好急診手術(shù)的準(zhǔn)備，在保守治療的同時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化。在正常人群中粘連性腸梗阻出現(xiàn)以下情況應(yīng)考慮手術(shù)：凡在24～48 h內(nèi)腹痛無(wú)緩解，出現(xiàn)腹膜炎體征，或疑有腸絞窄者要及時(shí)進(jìn)行手術(shù)探查[16]。本組患者均為脊髓損傷患者，腹痛癥狀及腹膜炎體征不典型，觀察病情主要看腹脹情況、腸鳴音情況以動(dòng)態(tài)觀察腹平片中擴(kuò)張腸袢及液平的變化。經(jīng)保守治療12～24 h后，患者腹脹無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，復(fù)查腹平片示腸袢無(wú)縮小或進(jìn)一步擴(kuò)大時(shí)，行急診手術(shù)探查。本組9例手術(shù)患者手術(shù)均較及時(shí)，雖然有患者出現(xiàn)小腸漿膜散在點(diǎn)狀變紫缺血改變(術(shù)中照片可見)，但未出現(xiàn)腸壞死穿孔，無(wú)需行腸切除。9例手術(shù)患者術(shù)中均使用了防粘連藥醫(yī)用幾丁糖，雖然無(wú)效果評(píng)價(jià)指標(biāo)，但該9例手術(shù)患者術(shù)后隨訪未再出現(xiàn)粘連性腸梗阻。

急性腸梗阻是一個(gè)不斷變化的動(dòng)態(tài)的病理生理過程，在一定條件下可以從單純性變?yōu)榻g窄性。脊髓損傷患者出現(xiàn)術(shù)后粘連性腸梗阻，腹痛及腹膜炎體征不典型，若不考慮其感覺障礙的特殊情況，很有可能會(huì)誤診，延誤病情，應(yīng)該引起注意和重視?？偨Y(jié)該組患者診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為：脊髓損傷患者腹部或盆腔手術(shù)后出現(xiàn)不明原因的腹脹、嘔吐，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比升高，首先應(yīng)考慮腸梗阻，及時(shí)進(jìn)行腹部X線平片或腹部CT檢查以明確。一旦確定為腸梗阻后，在保守治療的同時(shí)，重點(diǎn)注意對(duì)腹脹程度、腸鳴音及腹平片變化的動(dòng)態(tài)觀察，若12～24 h治療后無(wú)變化或加重，應(yīng)積極手術(shù)治療。

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第十屆北京國(guó)際康復(fù)論壇會(huì)議通知

由中國(guó)康復(fù)研究中心與北京北辰實(shí)業(yè)股份有限公司國(guó)家會(huì)議中心聯(lián)合主辦的第十屆北京國(guó)際康復(fù)論壇將于2015年9月11～13日在北京國(guó)家會(huì)議中心舉行。本屆論壇的主題是“創(chuàng)新、融合、共享、發(fā)展”。本屆康復(fù)論壇將繼續(xù)圍繞神經(jīng)康復(fù)、脊髓損傷康復(fù)、神經(jīng)泌尿康復(fù)、截肢與骨關(guān)節(jié)康復(fù)、腦積水治療與康復(fù)、腫瘤康復(fù)、疼痛康復(fù)、兒童康復(fù)、老年康復(fù)、內(nèi)科慢性疾病康復(fù)、中醫(yī)與中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、殘疾預(yù)防與社會(huì)康復(fù)、心理康復(fù)、音樂康復(fù)、體育康復(fù)、康復(fù)護(hù)理、康復(fù)治療技術(shù)、康復(fù)基礎(chǔ)研究、康復(fù)工程、康復(fù)咨詢、康復(fù)政策、康復(fù)醫(yī)療質(zhì)量控制及臨床藥物管理、災(zāi)難預(yù)防與康復(fù)國(guó)際合作等專業(yè)領(lǐng)域的最新研究和動(dòng)態(tài)進(jìn)行廣泛地交流。

報(bào)到時(shí)間：2015年9月11日 報(bào)到地點(diǎn)：國(guó)家會(huì)議中心（鳥巢北側(cè)） 論壇官網(wǎng)：www.rehabbj.com

組委會(huì)聯(lián)系方式：北京市豐臺(tái)區(qū)角門北路10號(hào)中國(guó)康復(fù)研究中心 郵編：100068

論壇郵箱：eventmd@cnccchina.com(會(huì)務(wù))

學(xué)術(shù)組：于艷、張憲娣、張念010-67572909。會(huì)務(wù)組：徐超010-84379029、楊青010-84372008轉(zhuǎn)73003。

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傳真：010-84379055

Diagnosisand Surgical TreatmentofAdhesive IntestinalObstruction after SpinalCord Injury:35CasesReport

LONG Zhi-hua,GAO Fei,XU Qing
1.CapitalMedical University School of Rehabilitation Medicine,Beijing 100068,China;2.Departmentof General Surgery,Beijing Bo'aiHospital,China Rehabilitation Research Center,Beijing 100068,China

Objective To analyze the clinical characteristicsof spinal cord injury patientswith postoperative adhesive intestinalobstruction,and summarize the clinical experience of diagnosis and treatment.Methods 35 spinal cord injury patientswith postoperative adhesive intestinal obstruction in our department from August 2008 to August2013 were reviewed.Results All of them had a history of abdominal surgery for various reasons,22 cases received sigmoid colon pouch procedure and 13 cases received cholecystectomy.25 cases suffered T10-L1spinal cord injury,10 cases suffered cervical spinal cord injury;26 cases(74.3%)received non-operative treatmentand recovered,9 cases(25.7%)were transferred to surgery.Conclusion There isno typical clinicalsymptom and sign in spinal cord injury patientswith adhesive intestinalobstruction afterabdom inalsurgery,so early diagnosis is difficult,and the imaging exam ination isnecessary.When non-operation treatmentisnoteffective to these patients,surgical treatmentshould be timely carried out.

spinalcord injury;adhesive intestinalobstruction;neurogenic boweldysfunction

10.3969/j.issn.1006-9771.2015.08.023

R651.2

A

1006-9771(2015)08-0982-04

2015-06-08

2015-07-30)

1.首都醫(yī)科大學(xué)康復(fù)醫(yī)學(xué)院，北京市100068；2.中國(guó)康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院，北京市100068。作者簡(jiǎn)介：龍志華(1976-)，男，漢族，湖南安仁縣人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要研究主向：胃腸外科。通訊作者：徐青，主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師。E-mail:tsingcrrc@sina.cn。