石 慧SHI Hui

全顯躍1 QUAN Xianyue

孫希杰3 SUN Xijie

產(chǎn)前胎盤植入的MRI診斷

石 慧1,2SHI Hui

全顯躍1QUAN Xianyue

孫希杰3SUN Xijie

作者單位
1. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院影像診斷中心廣東廣州 510282
2. 南方醫(yī)科大學(xué)附屬何賢紀(jì)念醫(yī)院CT室廣東廣州 511400
3. 解放軍總醫(yī)院放射診斷科 北京 100039

目的 胎盤植入為產(chǎn)科少見而危重的妊娠并發(fā)癥，影像診斷較困難，本文旨在探討產(chǎn)前胎盤植入的MRI表現(xiàn)及誤診原因。資料與方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)的18例產(chǎn)前胎盤植入的MRI表現(xiàn)及分型。結(jié)果 產(chǎn)前MRI疑診15例（83.33%），表現(xiàn)為子宮壁明顯變薄，結(jié)合帶不連續(xù)，局部胎盤與子宮壁分界不清；胎盤內(nèi)信號不均，可見T2 HASTE序列為極低信號、TruFISP序列為高信號的增粗扭曲血管影及低信號條索影；胎盤后方可見T1WI高信號、T2WI低信號血腫影。漏診3例（16.67%）中，2例為粘連型，1例為植入型，產(chǎn)前MRI未能明確診斷。結(jié)論MRI是診斷胎盤植入的輔助工具，MRI對胎盤肌層植入及穿透的診斷準(zhǔn)確率較高，而對粘連型植入診斷準(zhǔn)確率較低。

胎盤，侵入性；產(chǎn)前診斷；磁共振成像；誤診

胎盤植入是導(dǎo)致產(chǎn)后出血及死亡的主要原因之一。近年來隨著人工流產(chǎn)術(shù)及剖宮產(chǎn)術(shù)逐漸增多，胎盤植入的發(fā)生率逐年增加[1]；其在有1次孕產(chǎn)史合并前置胎盤的孕婦中為24%，而在有3次以上孕產(chǎn)史合并前置胎盤的孕婦中高達(dá)67%[2]。胎盤植入所致孕產(chǎn)婦死亡通常發(fā)生在孕35周以上，為權(quán)衡胎兒肺組織成熟時間，胎盤植入患者的手術(shù)時間需仔細(xì)選擇，因此胎盤植入的產(chǎn)前診斷尤為重要。超聲診斷胎盤植入對于肥胖產(chǎn)婦、有較多腸氣、胎盤位于子宮后壁及底部者有一定的局限性。MRI具有視野較大、軟組織對比度好、可以多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，對于顯示胎盤植入的深度及范圍有較大優(yōu)勢，可以作為超聲檢查的重要補(bǔ)充。本研究回顧性分析18例產(chǎn)前植入性胎盤的MRI征象，為臨床提供更有價(jià)值的信息。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院經(jīng)手術(shù)及病理診斷為胎盤植入的18例住院孕婦，年齡23～38歲，平均（26.8±3.0）歲；最小孕齡26周，最大孕齡36周+3；均有剖宮產(chǎn)史或不良孕產(chǎn)史（包括自然流產(chǎn)、人工流產(chǎn)或藥物流產(chǎn)）。所有患者均已進(jìn)行超聲檢查，并簽署MRI檢查知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎盤前置；②胎盤位于后壁；③胎盤位于前壁，而超聲對剖宮產(chǎn)瘢痕顯示不清；④孕婦有陰道流血；⑤超聲顯示胎盤后無回聲區(qū)局部缺失。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Magnetom Avanto 1.5 T超導(dǎo)MRI掃描儀，4通道及8通道體部相控表面線圈，所有孕婦均未使用造影劑，圖像在一次屏氣間期獲取。掃描范圍從橫膈至恥骨聯(lián)合，孕婦取仰臥位或側(cè)臥位，足先進(jìn)。為避免胎動影響，掃描序列均采用快速成像序列：軸位及矢狀位的半傅里葉單次激發(fā)快速自旋回波（half-Fourier acquisition single shot turbo spin echo，HASTE）序列，TR 1900 ms，TE 111 ms，F(xiàn)OV 400 mm，矩陣256×195，層厚6 mm，掃描時間為20 s。冠狀位及軸位快速平衡自穩(wěn)態(tài)進(jìn)動（true fast imaging in steady-state precession，TruFISP）序列，TR 3.5 ms，TE 1.5 ms，F(xiàn)OV 400 mm，矩陣256×195，層厚6 mm，掃描時間為40 s。然后再從盆腔下部至胎盤下緣進(jìn)行小視野薄層掃描，包括矢狀位、冠狀位及軸位HASTE，F(xiàn)OV 220 mm，層厚4 mm，矩陣256×195，掃描時間為30 s；矢狀位、冠狀位及軸位TruFISP，F(xiàn)OV 220 mm，層厚4 mm，矩陣256×195，掃描時間為1 min 50 s；矢狀位、冠狀位及軸位快速小角度激發(fā)（FLASH 2D）梯度回波T1WI序列，TR 110 ms，TE 4.7 ms，F(xiàn)OV 220 mm，層厚4 mm，矩陣256×205，掃描時間50 s。

1.3 圖像分析 由2名影像科副主任醫(yī)師采用雙盲法分別單獨(dú)閱片，通過觀察胎盤形態(tài)、位置、信號強(qiáng)度、植入部位及子宮壁、相鄰器官受累情況，并與手術(shù)及病理結(jié)果相對照，評價(jià)MRI對胎盤植入的診斷價(jià)值。

1.4 手術(shù)病理診斷標(biāo)準(zhǔn) 粘連型胎盤：陰道分娩或剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分或全部粘連于子宮壁，分離困難，胎盤母體面粗糙、胎盤不完整，胎盤病理檢查均有部分底蛻膜缺失。植入型胎盤：子宮切除或局部切除的病理，發(fā)現(xiàn)絨毛侵入子宮肌層。穿透型胎盤：子宮切除或局部切除的病理，發(fā)現(xiàn)絨毛侵入漿膜層或周圍器官。

2 結(jié)果

2.1 MRI檢查結(jié)果 18例中，3例MRI提示未見確切胎盤植入征象，術(shù)后及病理診斷2例為粘連型，1例為植入型；15例產(chǎn)前MRI診斷為胎盤植入，其中14例為植入型，1例為穿透型，術(shù)后及病理結(jié)果證實(shí)診斷正確。本組MRI評價(jià)胎盤植入的符合率為83.33%（15/18），漏診率為16.67%（3/18）。

2.2 MRI表現(xiàn)及與手術(shù)病理結(jié)果對照 以矢狀位T2WI觀察為佳，T1WI主要觀察胎盤后、宮頸內(nèi)血腫。T2WI上18例胎盤均呈高信號，肌層呈帶狀低信號。

2例粘連型胎盤植入的MRI表現(xiàn)：胎盤厚度較一致、信號較均勻，T2WI示胎盤內(nèi)見散在細(xì)小的流空信號及低信號條索，胎盤附著面肌層輕微變薄1例，兩者分界不清1例。手術(shù)病理結(jié)果示剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁分離困難，胎盤母體面粗糙。

15例植入型胎盤的MRI表現(xiàn)：10例胎盤不規(guī)則增厚，最厚徑為3.3～5.0 cm；11例子宮壁低信號帶局部變薄，其中8例植入部胎盤呈結(jié)節(jié)狀、鋸齒狀凸向肌層，兩者交界面模糊不清，低信號的肌壁內(nèi)出現(xiàn)高信號灶并與胎盤相連；11例胎盤信號不均勻，多呈T1WI等信號、T2WI高低混雜信號，晚期胎盤可見斑塊狀長T2信號灶；7例胎盤內(nèi)可見T2WI HASTE序列為極低信號、TruFISP序列為高信號的增粗扭曲血管影；13例可見T2WI HASTE及TruFISP序列均呈低信號的條索影；3例宮頸口周圍胎盤植入者可見不規(guī)則T1WI高信號，T2WI低信號出血或血腫影。手術(shù)病理結(jié)果示胎盤與子宮壁全部或部分緊密粘連，徒手剝離胎盤困難，胎盤底蛻膜缺失，胎盤組織內(nèi)混雜數(shù)小塊平滑肌組織，部分肌束間見胎盤絨毛黏附。

1例穿透型胎盤植入的MRI表現(xiàn)：T2WI示胎盤內(nèi)見大量粗大的低信號條帶，穿透部位胎盤基底面與子宮壁融合、分界不清。術(shù)中見子宮下段表面有紆曲較粗大的紫藍(lán)色血管，行子宮全切術(shù)后可見子宮下段粗糙，右前壁見胎盤樣組織附著，穿透肌層。見圖1～3。

圖1 女，30歲，孕2產(chǎn)1，孕39周，剖宮產(chǎn)史，彩色多普勒超聲提示中央型前置胎盤；剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤不能自行剝離，徒手剝離時發(fā)現(xiàn)胎盤部分粘連于子宮壁，胎盤病理檢查有部分底蛻膜缺失。T2WI矢狀位示子宮前壁下段胎盤附著處子宮肌層輕微變?。?，A）；T2WI軸位示胎盤內(nèi)纖細(xì)低信號帶（箭，B）

3 討論

胎盤植入是由于Nitaluch界面或是蛻膜的海綿層缺失或缺陷所致，依據(jù)胎盤絨毛是黏附、部分侵入或是穿透肌壁可分為粘連型、植入型及穿透型[3-4]。人工流產(chǎn)、剖宮產(chǎn)等宮腔手術(shù)是造成植入性胎盤的主要原因[1,5-6]，本組病例均存在既往宮腔手術(shù)史，均合并前置胎盤，2例合并胎盤植入既往瘢痕處，因此對于既往剖宮產(chǎn)合并前置胎盤的患者，有必要篩查胎盤植入的存在。孕早期是胎兒各個系統(tǒng)發(fā)育的關(guān)鍵時期，強(qiáng)磁場可能對發(fā)育中的胎兒產(chǎn)生生物效應(yīng)，因此孕婦在孕早期應(yīng)盡量避免進(jìn)行MRI檢查或高場強(qiáng)MRI檢查。

圖2 女，27歲，孕2產(chǎn)1，剖宮產(chǎn)史，36周+5，彩色多普勒超聲提示胎盤植入；產(chǎn)后病理：胎盤絨毛植入子宮下段最深處距漿膜0.2 cm，漿膜層光滑。T2WI脂肪抑制序列示子宮前壁下段胎盤局部增厚，呈結(jié)節(jié)狀突向肌層，局部肌層明顯變?。?，A），T1WI矢狀位示胎盤邊緣見帶狀高信號出血灶（箭，B）；鏡下可見絨毛浸潤到肌層（HE，×200，C）

圖3 女，29 歲，35周+2，孕3產(chǎn)2，剖宮產(chǎn)史，無痛性大量陰道流血3 h；產(chǎn)后病理：子宮下段胎盤植入肌層并右前壁穿透。T2WI HASTE序列矢狀位及軸位示胎盤與子宮下壁分界不清，呈結(jié)節(jié)狀凸向子宮肌層，右前壁肌層連續(xù)性中斷，膀胱壁尚連續(xù)完整（箭，A、B）；胎盤厚薄不均，內(nèi)見粗大的低信號條索（箭，C）；鏡下可見子宮平滑肌肥大，其內(nèi)可見子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)，間質(zhì)蛻膜樣變，肌層血管擴(kuò)張，漿膜面可見出血（HE，×200，D）

3.1 胎盤植入的直接征象與間接征象 Blaicher等[7]及Baughman等[8]最早采用MRI評價(jià)胎盤植入，其總結(jié)的直接征象包括子宮結(jié)合帶信號中斷、肌層變薄或不規(guī)則、胎盤下方血管影穿過肌層、膀胱壁受侵等。這些直接征象對于孕早期與孕中期尤為重要，此時子宮肌層結(jié)構(gòu)清晰可辨。但本研究發(fā)現(xiàn)這些直接征象在孕晚期診斷的準(zhǔn)確性明顯降低，此時子宮肌層變薄，尤其在剖宮產(chǎn)瘢痕處，并且正常的胎盤在晚期由于絨毛皺褶增多，基底面不規(guī)則，也可以出現(xiàn)蛻膜層的不連續(xù)。此時間接征象是胎盤植入是否存在的重要指標(biāo)。Lax等[9]總結(jié)了孕晚期胎盤植入的3個間接征象：胎盤信號不均、T2WI上低信號條索（陽性率高達(dá)80%以上）、前置胎盤，該研究認(rèn)為胎盤內(nèi)T2WI低信號條索可能與反復(fù)出血后繼發(fā)的纖維素沉積有關(guān)。Derman等[2]提出胎盤植入最敏感的指標(biāo)應(yīng)是胎盤內(nèi)異常血管與T2WI上暗帶并存。這些異常血管表現(xiàn)為T2WI HASTE序列扭曲增粗的流空信號，位于胎盤深部且直徑≥6 mm，而在T2WI TruFISP序列呈高信號，這些異常血管的出現(xiàn)可能與前置胎盤的過度增生反應(yīng)有關(guān)。本組18例胎盤植入中有14例在T2WI序列可見到增寬的低信號條索，是胎盤植入間接征象中顯示率最高的，且在植入及穿透型中其體積更為粗大，數(shù)目增多，說明該征象對診斷胎盤植入有重要的提示意義。有7例可見異常血管，但直徑均未超過5 mm，可能與個體發(fā)育差異及本研究納入病例數(shù)較少有關(guān)。

3.2 不同MRI掃描序列在胎盤植入應(yīng)用的比較 本組18例行下腹部常規(guī)序列掃描，T2WI采用快速HASTE及TruFISP序列。HASTE及TruFISP序列上胎盤組織呈稍高信號，子宮肌層呈低信號，兩者對比良好，對解剖細(xì)節(jié)顯示較清晰。TruFISP屬于GRE序列中的一類，與HASTE序列結(jié)合可觀察胎盤內(nèi)擴(kuò)張的血竇，并與胎盤內(nèi)纖維化導(dǎo)致的T2WI低信號帶鑒別。T2WI抑脂軸位、T2WI抑脂矢狀位能清晰顯示擴(kuò)張的血竇、局灶性纖維化低信號，對胎盤植入的各種間接征象顯示最多，這與顏有霞等[11]的研究結(jié)果一致，而觀察胎盤邊緣、區(qū)分胎盤與子宮肌層的關(guān)系則以不壓脂的T2WI矢狀位序列觀察為佳。T1WI上肌層與胎盤均為等信號，難以分辨，主要觀察胎盤后、宮頸內(nèi)血腫。

3.3 MRI對胎盤植入深度的鑒別及誤診分析 根據(jù)文獻(xiàn)[12-13]報(bào)道，妊娠晚期MRI檢查尚難以區(qū)分粘連型胎盤和植入型胎盤。本組漏診的3例中有2例為粘連型，分析其原因可能為產(chǎn)前子宮壁菲薄，MRI尚不能區(qū)別胎盤的絨毛膜和底蛻膜，故難以分辨胎盤是否浸潤到內(nèi)肌層表面。有1例漏診者為植入型，該例患者胎盤信號較均勻，未見紆曲流空的異常血管和條帶狀T2WI低信號區(qū)，提示此兩種間接征象亦存在個體差異。穿透型胎盤診斷的MRI表現(xiàn)具有一定的特征性，當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎盤穿透子宮壁、位于子宮輪廓線外、子宮表面見結(jié)節(jié)狀異常信號、膀胱壁漿膜層低信號中斷、膀胱壁上胎盤結(jié)節(jié)等征象時易于明確診斷。

總之，MRI對植入性胎盤的診斷有比較肯定的價(jià)值，對胎盤植入及穿透診斷的準(zhǔn)確率較高，尤其適用于胎盤位于后壁的高?；颊?。MRI對于B超診斷困難的病例，以及術(shù)前確定宮腔外侵犯范圍，可以作為重要的補(bǔ)充檢查手段，但對診斷胎盤粘連仍較困難。

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（本文編輯 馮 婕）

Antenatal MRI Findings of Placental Accreta

Purpose Placenta accreta is a rare but severe pregnancy complications, and imaging diagnosis is always difficult. This paper aims to analyze the MRI manifestations of placenta accreta, and explore its misdiagnosis reasons. Materials and Methods A retrospective study was carried out on the findings and classification of MRI plain scan and diffusion weighted imaging (DWI) scan of 18 patients with placenta accreta confirmed surgically and pathologically. Results The prenatal MRI scan reported 15 patients of placenta accreta correctly (83.33%), and missed 3 (16.67%) among which 2 were with placenta accreta and the other 1 with placenta increta. The MRI of placenta accreta presented rather thin muscular layer, discontinuous junctional zone, and some unclear boundary of placenta and uterine wall; the signal of the placenta was heterogeneous, and we could see enlarged vessels of extremely low signal on T2 HASTE and high signal on TruFISP sequences, and low signal of thick intraplacental band; moreover, hematoma with high intensity on T1WI and low intensity on T2WI could be seen. DWI demonstrated uneven intensity and dark thicker intraplacenta bands in 2 cases. Conclusion As an important clinical auxiliary tool in diagnosing placenta increta, MRI has high accuracy in the diagnosis of placenta increta and placenta percreta; however, it has rather low accuracy in placenta accreta.

Placenta accreta; Prenatal diagnosis; Magnetic resonance imaging; Diagnostic errors

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.018

全顯躍

Radiodiagnosis Center, Zhujiang Hospotal, Southern Medical University, Guangzhou 510282, China

Address Correspondence to: QUAN Xianyue

E-mail: quanxianyue@163.com

R714.25；R445.2

2015-01-07

修回日期：2015-05-25

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷 第6期：474-477

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(6): 474-477