陶海波 丁瑩瑩 李 鹍 王亞松 楊 軍

卵巢甲狀腺腫的超聲及CT征象分析

陶海波 丁瑩瑩 李 鹍 王亞松 楊 軍

卵巢甲狀腺腫；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；超聲檢查，多普勒，彩色；病理學(xué)，外科；診斷，鑒別

卵巢甲狀腺腫（struma ovarii，SO）是一種卵巢含甲狀腺組織的高度特異性單胚層畸胎瘤，臨床較為罕見(jiàn)，僅占卵巢畸胎瘤的2.7%[1]，惡變率低[2]。SO無(wú)典型的臨床表現(xiàn)，可伴有胸腔積液、腹水及CA125升高、甲亢癥狀等，易被誤診。目前關(guān)于SO的影像學(xué)征象分析研究較少，對(duì)其認(rèn)識(shí)有一定的局限性，SO的術(shù)前診斷較困難。本文回顧性分析經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的7例SO的臨床資料，總結(jié)其影像學(xué)特點(diǎn)，提高臨床對(duì)SO的診斷及認(rèn)識(shí)水平。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院2011年1月—2014年7月經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)的7例SO，年齡25～61歲，平均（43.3±11.7）歲；2例為絕經(jīng)后婦女。臨床表現(xiàn)：下腹痛5例，腹部包塊2例，腹水3例。經(jīng)甲狀腺彩色多普勒超聲檢查，6例甲狀腺未見(jiàn)異常，1例甲狀腺左葉腺瘤。腫瘤標(biāo)志物檢查：3例CA125升高。5例術(shù)前行甲狀腺功能檢測(cè)，2例血清促甲狀腺激素輕度升高，3例甲狀腺球蛋白升高，但臨床無(wú)甲亢癥狀及體征。7例患者術(shù)前均行超聲及CT檢查。

1.2 超聲檢查 采用Philips iU22、Medison Accuvix XQ彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)腹探頭頻率3.5 MHz。常規(guī)超聲檢查病變部位、大小、邊界、回聲特點(diǎn)及血流情況。

1.3 CT檢查 采用Siemens Somatom Sensation 16層螺旋CT機(jī)進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描，囑患者清潔腸道，檢查前1 h飲水1000 ml，使膀胱充分充盈。掃描范圍均為腹盆腔掃描，掃描層厚、層間距8 mm，電流250 mAs，電壓120 kV。對(duì)比劑采用碘海醇注射液（300 mgI/ml），用高壓注射器經(jīng)肘靜脈注入，劑量1.5 ml/kg，注射流速2.5～3.0 ml/s，實(shí)質(zhì)期延遲時(shí)間50～60 s。

1.4 手術(shù)、病理及免疫組化檢查 7例患者均行開(kāi)腹手術(shù)，切除腫瘤組織經(jīng)10%甲醛固定，常規(guī)石蠟包埋、切片，行蘇木精-伊紅（HE）染色及MaxVision法免疫組化染色，并行鏡下觀察。

2 結(jié)果

2.1 超聲表現(xiàn) 7例均呈單發(fā)性囊實(shí)性腫塊（圖1），囊性部分與實(shí)性部分分界清晰，實(shí)性部分中等回聲4例，高回聲1例，強(qiáng)回聲2例，分隔均勻或厚薄不均；2例病灶內(nèi)見(jiàn)斑片狀或結(jié)節(jié)狀強(qiáng)回聲，后方伴聲影；1例卵巢內(nèi)見(jiàn)斑片狀高回聲，邊界清楚，后方無(wú)聲影。3例見(jiàn)豐富血流信號(hào)，1例稍豐富血流信號(hào)，3例少許血流信號(hào)。4例術(shù)前超聲診斷為卵巢癌，1例囊腺瘤，1例畸胎瘤，1例性質(zhì)待定。

2.2 CT表現(xiàn) ①7例均為單發(fā)，其中左側(cè)4例，右側(cè)3例；病灶均呈囊實(shí)性腫塊，呈橢圓形或分葉狀改變，長(zhǎng)徑4～12.6 cm。②腫瘤囊性部分與實(shí)性部分分界清晰，內(nèi)見(jiàn)多發(fā)條狀分隔，呈分房狀改變，均有囊壁，內(nèi)壁光整，實(shí)性部分為形態(tài)不規(guī)則的軟組織密度灶，分布于囊腔之間及病灶邊緣（圖2、3）。1例囊性部分CT值為25～70 HU，其內(nèi)合并出血；6例囊性成分CT值11～30 HU，平均（20.0±8.4）HU，均高于膀胱液體密度，7例實(shí)性成分CT值40～61 HU，平均（47.7±7.1）HU。③增強(qiáng)掃描后囊性部分無(wú)強(qiáng)化，囊壁無(wú)或中重度強(qiáng)化，實(shí)性成分均呈中度或以上強(qiáng)化，實(shí)性部分CT強(qiáng)化值80～154 HU，平均（118.8±27.2）HU，強(qiáng)化程度40～111 HU（圖2B、3B）。④2例病灶實(shí)性或囊壁、間隔含斑片狀及結(jié)節(jié)狀鈣化，2例合并成熟畸胎瘤（圖3）。腹膜后及盆腔未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。6例術(shù)前診斷為卵巢癌，1例診斷為畸胎瘤。

2.3 病理表現(xiàn) 術(shù)后病理大體見(jiàn)腫瘤最長(zhǎng)徑4～15 cm，平均約9.6 cm。腫瘤包膜均完整，表面光滑，外觀多呈灰白色。切面呈囊實(shí)性，囊實(shí)性區(qū)域比例不等。實(shí)性區(qū)域呈灰黃色或紅褐色，囊性區(qū)內(nèi)含有淡黃色、黃褐色液體或膠凍樣物質(zhì)，其中2例含有油脂，2例鈣化。顯微鏡下見(jiàn)成熟的甲狀腺濾泡，大小不等，內(nèi)襯單層立方或柱狀上皮，腔內(nèi)含有數(shù)量不等的嗜伊紅的甲狀腺膠質(zhì)（圖4）。3例SO囊壁少量甲狀腺濾泡結(jié)構(gòu)。免疫組化：甲狀腺球蛋白均呈陽(yáng)性表達(dá)。

3 討論

3.1 SO的臨床表現(xiàn)及病理特點(diǎn) SO是起源于女性生殖細(xì)胞的單胚層高度特異性成熟性卵巢畸胎瘤，發(fā)病率占所有卵巢腫瘤的0.3%，占卵巢畸胎瘤的2.7%[1]，好發(fā)年齡為23～71歲，平均49歲[2-3]，本組患者年齡25～61歲，平均（43.3±11.7）歲，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。SO腫塊多為單側(cè)，雙側(cè)發(fā)生率僅為6%[4]。本組7例均為單側(cè)發(fā)病。SO多數(shù)表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部包塊，部分表現(xiàn)為陰道少量流血。本組5例患者表現(xiàn)為下腹部疼痛。約17%的SO可出現(xiàn)腹水或合并胸腔積液（假性Meigs綜合征）[5]，甚至伴有CA125升高[6]，易被誤診。本組3例患者伴有腹水且CA125升高，術(shù)前誤診為卵巢癌。目前腹水的形成原因尚無(wú)統(tǒng)一定論，可能與腫瘤侵犯胸、腹膜及流體本身的機(jī)械性漏出有關(guān)。CA125水平升高可能與腹水、腫瘤的機(jī)械及生化因素刺激腹膜、大網(wǎng)膜和腸系膜間皮細(xì)胞分泌產(chǎn)生有關(guān)。約5%的SO可出現(xiàn)甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺增生，手術(shù)切除后癥狀可消失，SO還可伴發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎等改變[7]。本組7例術(shù)前均無(wú)甲亢癥狀，甲狀腺超聲檢查僅1例發(fā)現(xiàn)甲狀腺腺瘤，與文獻(xiàn)相符；術(shù)前5例甲狀腺功能檢測(cè)示2例血清促甲狀腺激素輕度升高，甲狀腺球蛋白升高3例，術(shù)后均恢復(fù)正常。SO有2%～5%發(fā)生惡變，惡性SO有5%～6%發(fā)生轉(zhuǎn)移[3]，本組患者未出現(xiàn)惡變及轉(zhuǎn)移征象。

圖1 女，47歲，左側(cè)SO。下腹部至盆腔內(nèi)囊實(shí)混合性回聲（箭），分布不均質(zhì)，后方回聲無(wú)變化，實(shí)質(zhì)呈中等回聲（A）；彩色多普勒血流顯像示分隔、腫塊實(shí)性成分內(nèi)可見(jiàn)豐富的血流信號(hào)（箭，B）；光鏡下可見(jiàn)間隔由甲狀腺樣組織和纖維組織構(gòu)成，濾泡大小不等，其內(nèi)充滿紅染的膠質(zhì)（HE，×200，C）；免疫組化示甲狀腺球蛋白表達(dá)陽(yáng)性（×100，D）

圖2 女，47歲，左側(cè)SO。CT平掃盆腔內(nèi)見(jiàn)分葉狀囊實(shí)性腫塊，實(shí)性部分位于病灶邊緣（箭），CT值43 HU（A）；增強(qiáng)掃描后囊實(shí)性分界清晰，實(shí)性部分呈明顯強(qiáng)化（箭），CT值154 HU，囊壁呈中度強(qiáng)化（B）

圖3 女，53歲，左側(cè)SO。CT平掃盆腔內(nèi)見(jiàn)囊實(shí)性病灶，囊性部分密度高于膀胱（黑箭），CT值20 HU，實(shí)性部分位于囊腔間及病灶邊緣（白箭），且伴同側(cè)成熟性畸胎瘤（箭頭，A）；增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分及分隔呈明顯強(qiáng)化，囊壁無(wú)強(qiáng)化（箭頭，B）

病理診斷SO必須具備以下4點(diǎn)之一：①腫瘤完全由甲狀腺組織構(gòu)成；②腫瘤大部分（50%以上）由甲狀腺組織構(gòu)成；③甲狀腺組織未超過(guò)50%但伴有明顯甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀；④在成熟畸胎瘤的標(biāo)本中有肉眼可見(jiàn)的甲狀腺組織[5]，本組符合以上診斷。SO實(shí)性大部分及部分囊壁、分隔為成熟甲狀腺組織，呈大小不等的濾泡狀結(jié)構(gòu)，濾泡腔內(nèi)見(jiàn)嗜伊紅的膠凍樣物，濾泡被覆單層立方或柱狀上皮。本組免疫組化SO甲狀腺球蛋白表達(dá)陽(yáng)性。

3.2 SO的超聲表現(xiàn) 7例腫瘤呈囊實(shí)混合性，囊實(shí)性部分分界清晰，實(shí)性呈中等、高或者強(qiáng)回聲，其內(nèi)檢出少許、稍豐富或豐富血流信號(hào)，通過(guò)對(duì)實(shí)性組織進(jìn)行病理檢查證實(shí)為甲狀腺組織，含甲狀腺組織的實(shí)性部分可能是SO的特異性超聲聲像圖表現(xiàn)[8]，但是否為SO的特征性表現(xiàn)需進(jìn)一步探討。由于本研究樣本量少，SO的血流信號(hào)表現(xiàn)無(wú)特征性。目前對(duì)SO的超聲表現(xiàn)認(rèn)識(shí)有限，本組病例術(shù)前均未做出診斷，4例由于囊實(shí)性腫塊且血供豐富不具有特征性，被誤診為卵巢癌。

3.3 SO的CT表現(xiàn) 本研究通過(guò)分析7例SO的CT征象，結(jié)合既往研究報(bào)道，總結(jié)其CT表現(xiàn)為：①多為單側(cè)附件發(fā)生的囊性或囊實(shí)性腫塊，完全實(shí)性腫塊或以實(shí)性為主的腫塊較少見(jiàn)[9-14]，本組7例均為囊實(shí)性。②腫塊形態(tài)以橢圓形或分葉狀多見(jiàn)，邊界多清楚，腫塊直徑多小于10 cm，可達(dá)20 cm，本組最大直徑15 cm。③囊實(shí)性腫塊囊性及實(shí)性成分分界清楚，實(shí)性部分分布于囊腔間或病灶邊緣[10-14]。④囊內(nèi)液體密度較高，一般高于膀胱內(nèi)液體密度，密度高低取決于其內(nèi)蛋白質(zhì)（甲狀腺球蛋白、甲狀腺激素）的含量，如果合并囊內(nèi)出血?jiǎng)t密度可更高[12]，本組7例囊內(nèi)密度均高于膀胱液體密度，1例患者合并囊內(nèi)出血，密度高達(dá)70 HU；病灶內(nèi)可出現(xiàn)脂肪密度及鈣化[13-14]，鈣化呈點(diǎn)狀及結(jié)節(jié)狀散在分布于實(shí)性或者囊壁、分隔，本組2例含脂肪，2例含鈣化，均與文獻(xiàn)符合，但本組1例含少許脂肪密度，術(shù)前超聲及CT均未做出正確分析，被誤診為卵巢癌。⑤增強(qiáng)掃描囊性部分無(wú)強(qiáng)化，部分囊壁、分隔、實(shí)性中等或中等以上強(qiáng)化，強(qiáng)化程度為40～111 HU[10,12,14]，本研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符，腫瘤強(qiáng)化程度可能與SO實(shí)性部分由甲狀腺組織和血管豐富的不成熟纖維基質(zhì)有關(guān)。⑥腫瘤常合并成熟畸胎瘤[11-12,14]，本組合并同側(cè)及對(duì)側(cè)成熟畸胎瘤各1例；若在成熟畸胎瘤中發(fā)現(xiàn)顯著強(qiáng)化的實(shí)性成分時(shí)，需高度懷疑SO[12]。⑦合并胸腔積液、腹水，但一般無(wú)惡性表現(xiàn)，本組3例腹水，均無(wú)惡性。本組6例術(shù)前CT誤診為卵巢癌，其原因是對(duì)影像學(xué)及臨床表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不全面。

3.4 鑒別診斷 SO需與以下疾病鑒別：①囊腺癌：呈囊實(shí)性，邊界不清，包膜不完整，常伴壁結(jié)節(jié)，實(shí)性成分較多；而SO無(wú)壁結(jié)節(jié)，且SO實(shí)性強(qiáng)化成分較囊腺癌顯著。②卵巢黏液性或漿液性囊腺瘤：為邊界清晰的單房或多房囊腫，無(wú)明顯軟組織成分，壁光整；而SO可見(jiàn)高密度囊腔，不規(guī)則實(shí)性成分位于囊腔之間或病灶邊緣，增強(qiáng)掃描后實(shí)性成分明顯強(qiáng)化。③轉(zhuǎn)移瘤：多為雙側(cè)附件腫塊，臨床有胃腸道等原發(fā)惡性腫瘤病史，轉(zhuǎn)移瘤常為雙側(cè)，邊界不清，鄰近器官常受侵犯，常合并大量胸腔積液及腹水；而SO邊界光整，多為單側(cè)發(fā)病。④卵巢良性畸胎瘤：與SO腫塊內(nèi)部均有實(shí)性高回聲，但SO實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，并且在實(shí)性部分可測(cè)得血流信號(hào)，畸胎瘤內(nèi)部為毛發(fā)和脂肪組織，血供不豐富，很難測(cè)到血流。⑤盆腔膿腫：有發(fā)熱、觸痛、白細(xì)胞升高等癥狀，腫塊周?chē)Ｓ袧B出。

總之，SO發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，其影像學(xué)特點(diǎn)為：①常為單側(cè)附件區(qū)囊實(shí)性腫塊，囊實(shí)性分界清晰；②超聲表現(xiàn)為實(shí)性部分呈中等、高或強(qiáng)回聲，實(shí)性內(nèi)可見(jiàn)血流信號(hào)；③CT表現(xiàn)為囊性部分較膀胱液體密度高，實(shí)性部分呈中度或中度以上甲狀腺樣強(qiáng)化，強(qiáng)化程度可達(dá)111 HU，在鑒別診斷時(shí)要高度懷疑SO。超聲及CT影像學(xué)結(jié)合可以極大地提高SO的術(shù)前診斷率。

[1] Outwater EK, Siegelman ES, Hunt JL. Ovarian teratomas: tumor types and imaging characteristics. Radiographics, 2001, 21(2): 475-490.

[2] Dardik RB, Dardik M, Westra W, et al. Malignant struma ovarii: two case reports and a review of the literature. Gynecol Oncol, 1999, 73(3): 447-451.

[3] Kim D, Cho HC, Park JW, et al. Struma ovarii and peritoneal strumosis with thyrotoxicosis. Thyroid, 2009, 19(3): 305-308.

[4] Shen J, Xia X, Lin Y, et al. Diagnosis of struma ovarii with medical imaging. Abdom Imaging, 2011, 36(5): 627-631.

[5] Roth LM, Talerman A. The enigma of struma ovarii. Pathology, 2007, 39(1): 139-146.

[6] Sinha NK. Struma ovarii with elevated ca-125 levels and ascites mimicking advanced ca ovary. J Clin Diagn Res, 2014, 8(3): 140-141.

[7] Teale E, Gouldesbrough DR, Peacey SR. Graves' disease and coexisting struma ovarii: struma expression of thyrotropin receptors and the presence of thyrotropin receptor stimulating antibodies. Thyroid, 2006, 16(8): 791-793.

[8] 王鑫璐, 于詩(shī)嘉, 唐少珊, 等. 25例卵巢甲狀腺腫的超聲聲像圖分析. 中國(guó)介入影像與治療學(xué), 2011, 8(2): 106-108.

[9] 楊貴將, 劉智明, 劉曉華. 巨大卵巢甲狀腺腫并囊性變1例. 中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011, 19(8): 613-613.

[10] 李奎, 潘芝梅, 樓芬蘭, 等. 卵巢甲狀腺腫的CT表現(xiàn). 臨床醫(yī)學(xué), 2011, 31(9): 27-29.

[11] 夏賢武, 沈劍敏, 朱偉君, 等. 卵巢甲狀腺腫CT診斷與病理對(duì)照分析. 實(shí)用放射學(xué)雜志, 2010, 26(4): 529-532.

[12] 李偉大, 黃朝暉, 陳艷, 等. 卵巢甲狀腺腫的CT和MRI診斷.中華放射學(xué)雜志, 2012, 46(11): 1030-1032.

[13] Ikeuchi T, Koyama T, Tamai K, et al. CT and MR features of struma ovarii. Abdom Imaging, 2012, 37(5): 904-910.

[14] 劉冬, 沈海林, 付芳芳, 等. 卵巢甲狀腺腫的影像學(xué)診斷與病理分析. 臨床放射學(xué)雜志, 2014, 33(1): 77-80.

（本文編輯 張春輝）

讀者·作者·編者

醫(yī)學(xué)科技論文摘要撰寫(xiě)要求：摘要應(yīng)具有獨(dú)立性和自含性，即不閱讀論文全文就能獲得必要的信息。結(jié)構(gòu)式摘要由目的、資料與方法、結(jié)果、結(jié)論4個(gè)要素組成。目的中需簡(jiǎn)要交代研究的前提（問(wèn)題的提出）、研究目的及其重要性；資料與方法中需簡(jiǎn)述研究類型（如回顧性研究、前瞻性研究）、人口學(xué)（研究對(duì)象）或材料、分組、采用的研究方法及觀察指標(biāo)，摘要方法中不需要指明具體使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；結(jié)果中針對(duì)研究方法及觀察指標(biāo)簡(jiǎn)要列出主要的、有意義的或新發(fā)現(xiàn)的研究結(jié)果，指出臨床與統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義和價(jià)值；結(jié)論是針對(duì)結(jié)果的分析、評(píng)價(jià)和應(yīng)用，肯定經(jīng)過(guò)科學(xué)分析的研究結(jié)果及其獲得的某些結(jié)論，但不能超出研究結(jié)果的范圍而過(guò)度推論，同時(shí)指出這些結(jié)論的理論或?qū)嵱脙r(jià)值。摘要中不列圖表，不引用參考文獻(xiàn)，英文縮略語(yǔ)首次出現(xiàn)需注明中文全稱。中文摘要以350字左右為宜，英文摘要需與中文摘要對(duì)應(yīng)。

R737.31；R730.4

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.019

2014-11-14

2015-04-10

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）放射科 云南昆明 650118

丁瑩瑩 E-mail: taohaibo1987@gmail.com