陳永露 CHEN Yonglu

宋 亭 SONG Ting

劉 祎 LIU Yi

黃健威 HUANG Jianwei

何永財 HE Yongcai

產(chǎn)前MRI在胎盤植入中的診斷價值

陳永露 CHEN Yonglu

宋 亭 SONG Ting

劉 祎 LIU Yi

黃健威 HUANG Jianwei

何永財 HE Yongcai

作者單位
廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院放射科 廣東廣州 510150

目的 評估MRI對產(chǎn)前胎盤植入的診斷價值，初步探討胎盤植入MRI征象與胎盤植入類型的關系。資料與方法 收集54例具有胎盤植入高危因素的孕產(chǎn)婦的產(chǎn)前臨床資料及產(chǎn)后手術病理資料，并行常規(guī)盆腔MRI檢查，掃描序列主要包括T2WI快速自旋回波序列及平衡式快速場回波序列橫斷位、矢狀位及冠狀位，觀察MRI征象，并選取胎盤內在3個方位均表現(xiàn)為低信號的區(qū)域測量面積，分析T2WI上胎盤低信號帶面積與胎盤植入類型的相關性。結果 54例患者的胎盤植入發(fā)生率為64.8%（35/54）。主要MRI征象：T2WI呈低信號帶37例（68.5%），胎盤內信號不均勻31例（57.4%）；胎盤穿透的主要MRI征象為膀胱“帳篷征”（75.0%，6/8）。胎盤植入類型與T2WI低信號帶面積呈正相關（r=0.454，P＜0.05）。結論 胎盤植入的典型間接征象為T2WI上低信號帶及胎盤內信號不均勻，且T2WI上胎盤內低信號帶面積越大，胎盤植入深度越深。具有胎盤植入高危因素的孕產(chǎn)婦產(chǎn)前需進行影像學評估，特別是MRI檢查，以提高疾病檢出率。

胎盤，侵入性；磁共振成像；產(chǎn)前診斷

近年隨著剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)不斷增多，胎盤植入的發(fā)生率上升至0.2%[1-2]，已成為導致孕產(chǎn)婦死亡最重要的原因之一。然而胎盤植入缺乏典型的臨床表現(xiàn)及特征性的實驗室檢測指標，產(chǎn)前診斷非常困難，需要影像學檢查輔助診斷[3]。超聲檢查是胎盤植入首選及最常用的影像學檢查，但當胎盤附著于子宮后壁時，其檢出率較低，難以準確地判斷胎盤植入類型及植入部位[4]，而且超聲結果容易受到操作醫(yī)師經(jīng)驗的影響。MRI軟組織分辨率較高，可以任意方向大視野成像，且圖像質量不受胎位及母體體型、羊水量等的影響，已成為產(chǎn)前診斷胎盤植入的重要影像學檢查。本研究擬探討MRI在具有胎盤植入高危因素的患者中的診斷價值，尋找診斷胎盤植入可靠的MRI征象，并初步探討這些征象與胎盤植入類型的關系。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2013年3月—2014年2月廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院具有胎盤植入高危因素的孕中晚期孕婦54例，胎盤植入高危因素包括剖宮產(chǎn)史、前置胎盤、清宮術、子宮肌瘤剔除術等宮腔內手術史、多產(chǎn)≥5次、年齡≥35歲[5]，具有1項及1項以上高危因素者即可納入。年齡24～39歲，孕齡18～41周；初產(chǎn)11例，1次及1次以上剖宮產(chǎn)史43例（79.6%）；前置胎盤47例（87.0%）。49例患者行剖宮產(chǎn)手術，其中5例行子宮部分切除術，6例行子宮全切術。根據(jù)手術病理綜合判斷54例患者是否有胎盤植入及胎盤植入的類型。54例患者均行盆腔MRI平掃檢查，并簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 采用Philips Achieva 3.0T MRI掃描儀，頭先進，掃描范圍自恥骨聯(lián)合至宮底部，行軸位、矢狀位、冠狀位T2加權快速自旋回波序列（T2-weighted imaging-turbo spin echo，T2WI-TSE）掃描，掃描參數(shù)TR 1250 ms，TE 70 ms，層厚5 mm，層間距1 mm，激勵次數(shù)1，回波鏈長度20；行軸位、矢狀位、冠狀位平衡式快速場回波（balance fast field echo，B-FFE）序列掃描：掃描參數(shù)TR最短，約3.0 ms；TE最短，約1.52 ms；層厚6 mm，層間距1 mm。孕婦可平穩(wěn)自由呼吸，未使用鎮(zhèn)靜劑，掃描時間15～20 min。

1.3 手術及病理診斷標準 （1）病理診斷：送檢子宮標本鏡下檢查，見胎盤絨毛侵入子宮肌層表面為粘連型胎盤植入，絨毛嵌入子宮肌層為胎盤植入，見絨毛達漿膜層或漿膜層外組織為穿透型胎盤植入；（2）手術診斷：由2名具有5～15年產(chǎn)科臨床工作經(jīng)驗的醫(yī)師于術中共同診斷，診斷標準[2]：①胎盤緊密粘連于子宮內膜，當剝離胎盤時出現(xiàn)不能自主控制的出血為胎盤粘連；②需用鉗刮術清除植入子宮肌層胎盤組織時為胎盤植入；③穿透型胎盤植入為肉眼可見胎盤組織侵入子宮壁全層，甚至超出子宮侵入周圍器官。

1.4 胎盤植入的MRI評估 所有圖像均由2名具有婦產(chǎn)科疾病影像診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師采用單盲法在患者術前獨立分析，在PASC系統(tǒng)內獨立完成對MRI檢查胎盤的影像評估及測量；結果不一致時，由1名副主任醫(yī)師以上職稱者與2名醫(yī)師共同分析并達成一致意見。

1.5 胎盤內低信號帶測量方法 ①測量部位：在T2WITSE及B-FFE上均表現(xiàn)為低信號帶的區(qū)域；②測量方法：在軸位、矢狀位及冠狀位用PACS系統(tǒng)工具欄中多邊形測量工具手動勾畫出低信號區(qū)域并計算面積，取三者的平均值。若胎盤內有多個低信號帶，則重復上述步驟，疊加計算取總和。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件，胎盤內低信號帶面積與無胎盤植入及不同類型胎盤植入的相關性采用雙變量Spearman相關分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術病理結果 54例患者中，共49例行剖宮產(chǎn)手術，4例引產(chǎn)，1例順產(chǎn)。1例患者因產(chǎn)后大出血死亡。手術及病理診斷35例（64.8%）不同類型的胎盤植入，其中11例行子宮部分切除或全切術后，送檢切除子宮及胎盤標本由病理確診；其余24例患者由2名產(chǎn)科醫(yī)師在手術中共同確診胎盤植入及其類型，見表1。

表1 54例患者手術病理診斷結果（例）

2.2 MRI表現(xiàn) 35例胎盤植入患者的MRI征象包括：①T2WI見胎盤內信號帶（圖1A、B）；②胎盤內信號不均勻（圖2A、3A）；③胎盤組織局部侵入子宮肌層（圖2B）：④子宮“鼓肚征”，即子宮下段膨?。▓D3A）；⑤膀胱“帳篷征”（圖2A、3A）；⑥胎盤組織侵入膀胱、輸尿管等盆腔內組織（圖2B）。其中28例出現(xiàn)2個以上MRI征象，54例患者的MRI征象見表2。

表2 19例無胎盤植入與35例胎盤植入患者MRI征象對照（例）

2.3 胎盤植入類型與T2WI上低信號帶面積的相關性 雙變量Spearman相關分析結果顯示，本組54例患者的胎盤植入類型與T2WI低信號面積呈正相關（r=0.454，P＜0.05），隨著胎盤植入深度的增加，T2WI上低信號面積增大，見表3。

圖1 女，30歲，孕30周，既往剖宮產(chǎn)1次。MRI示胎盤植入子宮后壁肌層，超聲示胎盤植入右壁肌層，術中及術后病理診斷胎盤植入子宮右后壁附近，達子宮深肌層。T2WI-TSE矢狀位（A）及T2WI-TSE-SPAIR冠狀位（B）示胎盤主體附著于子宮后壁，完全覆蓋宮頸內口，胎盤內信號不均勻，見多發(fā)片狀低信號影（箭）；T2WI-TSE軸位（C）見胎盤組織（星號）部分侵犯子宮肌層（箭頭），子宮漿膜層（箭）尚完整

圖2 女，36歲，孕34周，穿透型胎盤植入。T2WI-TSE矢狀位見胎盤內信號不均勻，膀胱壁欠光整，見膀胱“帳篷征”（箭，A）T2WI-TSE軸位見部分胎盤組織突入膀胱內（箭，B）

圖3 女，31歲，孕27周，既往剖宮產(chǎn)1次。產(chǎn)前MRI提示胎盤植入（穿透型），手術病理證實為穿透型胎盤植入，累及膀胱，患者死亡。T2WI-TSE矢狀位見胎盤內信號不均勻，并可見膀胱“帳篷征”（箭，A）和胎盤組織突入肌層（箭，B）

表3 19例無胎盤植入及35例胎盤植入患者T2WI低信號面積比較

3 討論

當發(fā)生胎盤植入時，分娩時胎盤難以完整剝離，容易導致孕產(chǎn)婦產(chǎn)時及產(chǎn)后出血，嚴重者可致失血性休克、彌散性血管內凝血、子宮切除、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的發(fā)生率增加，同時也增加了早產(chǎn)兒、新生兒肺透明膜病等的發(fā)病率[6]。故術前準確診斷胎盤植入及了解植入類型對臨床醫(yī)師建立正確及時的診療措施至關重要。

目前MRI掃描序列中，公認最有價值的是非壓脂矢狀位T2WI[7]，其軟組織分辨率高，可以清晰地區(qū)分胎盤、底蛻膜、子宮肌層的結構及關系。橫斷位及冠狀位圖像可以多方位輔助診斷胎盤植入類型及與周圍組織器官的關系。B-FFE序列對照T2WI可以準確判斷胎盤低信號帶的部位及面積。

剖宮產(chǎn)史及前置胎盤為胎盤植入的2個主要高危因素，特別是當兩者合并存在時，胎盤植入的發(fā)生率明顯升高[2]。隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，胎盤植入的風險越來越大，前置胎盤合并1次、2次和3次剖宮產(chǎn)史其胎盤植入的風險分別為11%、40%和61%[6]。本組研究對象前置胎盤的發(fā)生率為87.0%；具有1次及1次以上剖宮產(chǎn)的孕婦占79.6%。所有研究對象均有1個及1個以上胎盤植入高危因素，本研究中胎盤植入的發(fā)生率為64.81%（35/54）。既往研究[8-12]中納入對象均為孕晚期產(chǎn)婦，樣本量偏小（9～50例），且未將胎盤植入高危因素列為納入標準，故其陽性率較低。本研究共收集54例孕中晚期孕婦的影像學及手術病理資料，樣本量較文獻大，且將胎盤植入高危因素列為納入標準，故本組胎盤植入的發(fā)生率較文獻報道高，因此，當發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦具有胎盤植入高危因素時，更應仔細檢查，以排除胎盤植入的可能。

目前認為胎盤植入有6個特征性的MRI征象：①胎盤信號侵入肌層；②直接侵犯盆腔內組織器官；③T2WI上胎盤內低信號帶；④胎盤內信號不均勻；⑤膀胱呈“帳篷”樣改變；⑥子宮下段膨出。其中①、②為直接征象，若在MRI圖像上可見這2種征象，則診斷為胎盤植入。但由于孕晚期子宮肌層變得菲薄，即使發(fā)生胎盤植入，也不易觀察到這2種直接征象。本組54例患者中，僅12例（22.2%）發(fā)現(xiàn)胎盤信號侵入肌層，6例（11.1%）直接侵犯器官組織。若出現(xiàn)③～⑥等間接征象，提示胎盤植入可能性大。Baughman等[10]及Lax等[12]認為子宮“鼓肚征”、胎盤信號不均勻及胎盤內低信號是胎盤植入的可靠征象。本研究中，上述3種征象的發(fā)生率分別為27.8%（15/54）、57.4%（31/54）、68.5%（37/54），與文獻報道基本一致，其原因多是由于剖宮產(chǎn)切口多位于子宮下段，切口導致子宮蛻膜缺乏，阻止了胎盤繼續(xù)向上生長，故胎盤“堆積”在子宮下段，導致子宮下段膨隆征象，子宮下段前后徑大于上段，且胎盤易通過受損的蛻膜侵入子宮肌層內生長，故胎盤植入好發(fā)部位為子宮下段。妊娠期間，尤其是孕晚期，子宮不規(guī)則收縮導致侵入子宮肌層的胎盤組織供血不足，胎盤組織容易發(fā)生缺血壞死，形成纖維素沉著，在T2WI上表現(xiàn)為低信號。胎盤是血供極為豐富的組織，當發(fā)生胎盤植入時，相應部位結構紊亂，血管扭曲、增粗，故MRI圖像上胎盤信號極不均勻。Linduska等[13]研究胎盤內的信號變化與病理學的關系得出，T2WI上的低信號可能是缺血性梗死后導致的纖維素沉著及鈣化。本研究樣本量大，陽性率高，將T2WI低信號面積與胎盤植入深度行雙變量相關性檢驗發(fā)現(xiàn)，隨著胎盤植入深度的增加，T2WI上低信號面積更大，兩者呈正相關。既往研究均未將胎盤內低信號帶與胎盤植入類型進行量化分析，其原因可能是孕晚期子宮出現(xiàn)不規(guī)則收縮，導致侵入子宮肌層的胎盤組織供血不足，胎盤組織發(fā)生缺血壞死，若植入深度越深，則更容易發(fā)生缺血壞死，纖維素及鈣化更多，故T2WI上低信號帶面積更大。

既往研究[14-17]均認為胎盤粘連在產(chǎn)前MRI及超聲檢查中難以準確診斷。本研究發(fā)現(xiàn)，大部分胎盤粘連患者可見胎盤內信號不均及胎盤內低信號（7/11，63.6%），但胎盤信號侵入子宮肌層這一直接征象（2/11，18.2%）較難觀察到，故當胎盤內信號明顯不均勻，且出現(xiàn)胎盤低信號，但未觀察到胎盤植入直接征象時，胎盤附著于子宮肌層處低信號底蛻膜邊緣比較毛糙，要高度懷疑胎盤粘連的可能。胎盤植入患者觀察到胎盤侵入子宮肌層這一直接征象的出現(xiàn)率稍高（6/14，42.9%），且胎盤內低信號帶面積明顯較大，重點觀察胎盤植入深度及子宮漿膜層是否完整，后者是與穿透型胎盤植入鑒別的重點。Baughman等[10]認為，膀胱“帳篷”樣改變是穿透型胎盤植入的特異性指標，但敏感性不高。本組8例患者出現(xiàn)膀胱“帳篷征”，6例經(jīng)手術病理證實為穿透型胎盤植入，特異性較高。但本組2例穿透型胎盤植入患者未見膀胱“帳篷征”，故敏感性較低。1例無胎盤植入的患者亦出現(xiàn)膀胱“帳篷”樣改變，經(jīng)回顧分析發(fā)現(xiàn)是由于膀胱內尿液較少、充盈不足，導致假陽性。

本文未將超聲檢查列為對照研究，是本研究的局限性之一，主要原因是產(chǎn)前超聲不是同一醫(yī)師、同一型號超聲儀檢查，無法避免操作者經(jīng)驗及設備不同帶來的診斷誤差；其次，文獻報道擴散技術成像對診斷胎盤植入類型具有一定的價值，本文尚未將功能MRI應用于診斷胎盤植入，是進一步研究的方向。

總之，當發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦具有胎盤植入高危因素時，需仔細檢查，必要時行MRI檢查，但胎盤信號直接侵犯子宮肌層及鄰近組織器官等直接征象出現(xiàn)率較低，MRI檢查提示胎盤植入可靠的間接征象包括T2WI上低信號帶、胎盤信號不均勻；發(fā)生穿透型胎盤植入的可靠征象為膀胱“帳篷征”，可以為產(chǎn)科醫(yī)師提供更多的信息，為產(chǎn)前及術中做好充分的準備，改善患者預后。

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（本文編輯 張春輝）

Diagnosis of Prenatal MRI in Placenta Implantation Abnormality

Purpose To discuss the value of MRI in the diagnosis of placenta implantation abnormality, and to explore preliminarily the relationship between MRI signs and types of placenta implantation abnormality. Materials and Methods The clinical preoperative data and postnatal pathological findings of 54 women at high risk of placenta accreta were collected. All the patients undertook the conventional pelvic MRI examination. The scanning sequences mainly included: sagittal, coronal and axial T2-weighted imaging-turbo spin echo, balance fast field echo. The MRI images were observed and the areas which showed low signal in all the three directions on T2WI were measured. Then the correlation between the areas of low signal on T2WI in placental and the types of placenta implantation abnormality was analyzed. Results The incidence of placenta implantation abnormality was 64.8% in our research (35/54). The main MRI signs were low signal on T2WI (68.5%, 37/54) and heterogeneous signal in placenta (57.4%, 31/54); the main sign of placenta percreta was "tenting" bladder (75.0%, 6/8). The types of placenta implantation abnormality were positively correlated with the areas of low signal on T2WI (r=0.454, P＜0.05). Conclusion Pregnant women at risk of placenta accreta should be evaluated with imaging examinations, particularly with MRI scanning, to improve disease detection rate. The typical indirect signs of placenta implantation abnormality are low signal on T2WI and heterogeneous signal in placenta. The larger size of low signal area on T2WI in placenta, the deeper implantation of placenta.

Placenta accreta; Magnetic resonance imaging; Prenatal diagnosis

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.017

宋 亭

Department of Radiology, the Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510150, China

Address Correspondence to: SONG Ting

E-mail: 1059120864@qq.com

R714.46+2；R445.2

2014-10-08

修回日期：2015-01-15

中國醫(yī)學影像學雜志

2015年 第23卷 第6期：470-473，477

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(6): 470-473, 477