黃麗娜 HUANG Lina

倪衡建1 NI Hengjian

姜建威2 JIANG Jianwei

肺爆震傷的影像學表現(xiàn)

黃麗娜1HUANG Lina

倪衡建1NI Hengjian

姜建威2JIANG Jianwei

作者單位
1. 南通大學醫(yī)學院人體解剖實驗室 江蘇南通 226000
2. 南通大學第三附屬醫(yī)院無錫三院影像科江蘇無錫 214000

目的 肺爆震傷病情重，臨床救治困難，是爆炸現(xiàn)場死亡的主要原因。本研究探討肺爆震傷的影像學表現(xiàn)，為臨床診斷及治療提供參考。資料與方法 回顧性總結(jié)2014年“8.2”昆山爆炸事件引起的37例肺爆震傷患者的燒傷程度、面積、既往病史、輔助急診治療等臨床資料，分析患者的X線和（或）CT影像表現(xiàn)。結(jié)果①37例患者胸部X線結(jié)合（或）CT檢查結(jié)果顯示：肺實質(zhì)未見明顯異常6例（16.2%），肺紋理增粗并斑點狀模糊影14例（37.8%），毛玻璃樣改變6例（16.2%），肺段或肺葉性實變7例（18.9%），彌漫性實變4例（10.8%）。合并胸腔積液6例（16.2%），氣胸、液氣胸6例（16.2%），心影增大（并心包積液）4例（10.8%），縱隔血腫2例（5.4%），肋骨骨折9例（24.3%）。X線平片檢查陽性率為72.2%（13/18），CT陽性率為92.9%（13/14）。②5例急診X線檢查肺實質(zhì)未見明顯異常者第2～5天復查出現(xiàn)斑點狀、點片狀模糊影；9例臨床癥狀加重且有感染征象者CT復查示征象明顯加重，原發(fā)病灶呈擴大或融合狀態(tài)。結(jié)論 影像學檢查是診斷肺爆震傷的重要方法，CT檢查在病變的檢出及病灶范圍上優(yōu)于X線平片，建議此類患者在條件允許時盡早行胸部CT檢查。

爆震傷；肺損傷；放射攝影術；體層攝影術，螺旋計算機

“8.2”昆山爆炸案系工作人員在洗車拋光廠生產(chǎn)車間作業(yè)時因鋁粉發(fā)生爆炸，傷員瞬間受到熱能沖擊波和高能碎片作用發(fā)生燒傷、吸入性損傷、沖擊傷等多因素復合性損傷，其中以肺爆震傷具有代表性，病情重，臨床救治困難，是爆炸現(xiàn)場和早期死亡的主要原因[1-3]。既往對此類傷員一般僅行胸部X線攝片，本文通過回顧性分析并總結(jié)此類傷員的X線和（或）CT表現(xiàn)，結(jié)合受傷史及臨床表現(xiàn)，觀察此類傷員的影像學特征，為臨床早期診斷、早期救治提供指導。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本組37例患者均于事故發(fā)生后3～8 h收治于無錫市第三人民醫(yī)院，其中男24例，女13例；年齡21～50歲，平均（32.6±6.8）歲；傷情診斷見表1，傷情嚴重者出現(xiàn)明顯呼吸困難、氣促、聲音嘶啞、咳嗽、痰中帶血絲甚至咯血癥狀，相對輕者出現(xiàn)胸痛、胸悶感。入院后于24 h內(nèi)行急診影像學檢查，并根據(jù)病情變化進行X線或CT復查。

表1 37例患者的傷情診斷

1.2 影像學檢查 X線檢查采用Siemens 200 mA床旁攝片機；CT檢查采用Philips 256層螺旋CT（Brilliance iCT），掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mAs，準直器寬度128×0.625 mm，重建間距、層厚均為5 mm，螺距0.99，矩陣512×512，由肺尖到肋膈角連續(xù)掃描。由2名主治醫(yī)師以上職稱的放射診斷醫(yī)師采用雙盲法分別對胸部X線和CT圖像質(zhì)量及病變征象進行分析，意見不同時經(jīng)協(xié)商達成一致。

2 結(jié)果

2.1 24 h內(nèi)急診影像學表現(xiàn) 18例行急診床旁胸部X線檢查，13例（72.2%）有陽性發(fā)現(xiàn)；14例行急診CT檢查，13例（92.9%）有陽性發(fā)現(xiàn)（表2），表現(xiàn)為：①毛玻璃樣變密度：病變密度較低，呈稍增高的云霧狀，病變中可見重疊的血管影，密度淡而均勻（圖1）；②片狀實變：表現(xiàn)為肺段或肺葉性大片狀呈葉、段分布的片狀模糊影或致密影，邊緣模糊且密度欠均勻（圖2、3）；③彌漫性實變，表現(xiàn)為一側(cè)或雙測肺實質(zhì)內(nèi)彌漫性大小不等的斑片狀模糊影，可見融合，密度不均（圖4），此類患者臨床表現(xiàn)最嚴重，較多出現(xiàn)呼吸困難，甚至咯血。所有患者的胸部各影像改變并不單一出現(xiàn)，常多種征象并存。5例同時接受X線和CT檢查的患者，CT較X線能夠更清楚地顯示病變程度和范圍。1例縱隔血腫和1例心包積液CT上可見，X線上均未見。

表2 37例患者的24 h內(nèi)胸部急診X線和（或）CT表現(xiàn)

2.2 復查影像結(jié)果 入院2～5 d內(nèi)，37例患者均根據(jù)病情變化進行X線復查，5例急診X線肺實質(zhì)未見明顯異常的患者，X線復查可見斑點狀、點片狀模糊影；9例臨床癥狀加重且有感染征象者隨訪CT復查示征象明顯加重，原發(fā)病灶呈擴大或融合狀態(tài)（圖5）。1例患者3 d后死亡，其胸部X線復查表現(xiàn)為兩肺大片實變影，左下肺顯著，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)明顯胸腔積液，較急診X線表現(xiàn)嚴重。

圖1 男，32歲，深II度燒傷，燒傷面積90%，胸痛，呼吸氣促，泡沫痰。入院12 h內(nèi)胸部X線示兩下肺可見斑片狀稍高密度影，局部呈磨玻璃樣改變（箭頭）

圖2 男，41歲，深III度燒傷，燒傷面積99%，呼吸困難，痰中帶血。入院12 h內(nèi)胸部X線示兩肺透過度減低，兩肺野內(nèi)可見斑片狀模糊影（箭），部分融合成片狀，左肺顯著，伴左側(cè)胸腔積液

圖3 女，33歲，III度燒傷，燒傷面積80%，胸悶，氣促，咳泡沫痰。入院24 h內(nèi)急診CT示右肺中葉及下葉基底段見片狀模糊影（箭）

圖4 男，28歲，III度燒傷，燒傷面積95%，呼吸困難，胸痛。入院24 h內(nèi)急診CT示右肺實質(zhì)內(nèi)可見彌漫性點片狀模糊影（箭），右側(cè)液氣胸，伴右側(cè)肋骨多發(fā)骨折

圖5 男，35歲，深II度燒傷，燒傷面積75%，入院第2天呼吸困難，咳嗽，痰中帶血絲。急診X線示右側(cè)大量氣胸伴右肺壓縮90%左右，左肺紋理增粗（A）；經(jīng)前期7 d治療右肺復張，臨床出現(xiàn)感染，空洞為撕裂傷（箭），CT復查示右肺上葉后段及下葉背段片狀致密影，右側(cè)少量胸腔積液（B）；進一步治療后，右肺感染減輕，血腫尚存在（箭頭，C）

3 討論

3.1 概述 爆震傷又稱原發(fā)性沖擊傷，是爆炸現(xiàn)場死亡的主要原因。原發(fā)爆震傷是爆炸瞬間產(chǎn)生的沖擊波和高能碎片致肺組織原發(fā)損傷，并促進內(nèi)源性炎癥介質(zhì)釋放對肺部產(chǎn)生繼發(fā)性損傷，同時伴有吸入性損傷的一種復合性致命傷[4-5]。肺爆震傷的早期診斷主要依據(jù)受傷史、臨床表現(xiàn)和胸部影像表現(xiàn)，早期臨床表現(xiàn)不典型，且多數(shù)呼吸系統(tǒng)癥狀在傷后2～6 d出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)出現(xiàn)遲，不易引起足夠重視[6]，因此，降低死亡率主要需準確評估肺爆震傷的嚴重程度。及時行影像學檢查能夠直觀地反映肺部病變，為臨床肺爆震傷的早期診斷和動態(tài)評估病情變化程度提供可靠的證據(jù)，本組患者胸部X線檢查陽性率為72.2%（13/18），CT胸部檢查的陽性率為92.9%（13/14），X線檢查對病變的檢出率低于CT。另外，5例同時行急診胸部X線及CT檢查患者中，CT表現(xiàn)亦較X線顯示病灶更全面，能夠更清晰地顯示兩肺病灶的程度及范圍，且X線平片上很難發(fā)現(xiàn)縱隔血腫和心包積液，膈角處的心包多接近胸骨，故肺爆震傷對胸壁的直接打擊可能引起心包出血[7]，本組有1例患者急診CT可見心包積液。因此，建議在診斷肺爆震傷時應更多地考慮胸部CT檢查。

3.2 影像學表現(xiàn) 本組資料肺部改變與Singleton等[3]的報道相似，主要表現(xiàn)為肺紋理增粗、肺內(nèi)多樣性的實變陰影、心影增大及肋骨骨折等。肺紋理增粗不僅提示呼吸道燒傷及與有毒氣體吸入有關。同時，本組病例存在液氣胸及肋骨骨折等合并傷，提示為沖擊波引起的肺挫傷。肺部改變?yōu)閺秃蟼?，它不僅存在一般吸入性損傷的表現(xiàn)，同時也有爆震傷的特點。因此，肺爆震傷的影像學表現(xiàn)包括胸部沖擊傷、肺挫裂傷和吸入性損傷的綜合性影像表現(xiàn)。

本組患者的肺爆震傷根據(jù)影像學形態(tài)可以歸納為以下特點：①胸部影像學表現(xiàn)具有復雜多樣性，其中肺部表現(xiàn)大致可以分為毛玻璃樣改變、間質(zhì)型改變（表現(xiàn)為兩肺紋理增粗伴斑點狀模糊影）及實變型，其中彌漫性實變型患者臨床表現(xiàn)多較重。②傷勢嚴重，本組患者的胸部影像學征象往往疊加發(fā)生，而非表現(xiàn)為單一征象。③病變進展迅速，5例早期胸部急診X線檢查肺實質(zhì)并無明顯異常的患者，第2天復查時亦出現(xiàn)陽性征象。另外，1例患者于入院3 d后死亡，全身深III度燒傷，燒傷面積為97%，臨床聽診呼吸音低，兩肺有濕啰音，血性痰液較多，其復查影像學檢查兩肺見大片實變影，左下肺顯著，左側(cè)多發(fā)肋骨骨折，左側(cè)明顯胸腔積液，較急診X線表現(xiàn)更為嚴重，提示病情進展迅速；其死亡原因可能為燒傷后在休克期尿量少，肺原發(fā)沖擊傷對機體損傷打擊大，氧合差，呼吸功能差，通氣困難，出現(xiàn)感染休克全身多器官功能衰竭進一步加重病情，從而加速患者死亡。

總之，肺爆震傷的影像學表現(xiàn)具有重要臨床價值，尤其是動態(tài)評估病情變化；在病變的檢出及病灶程度、范圍上，CT檢查優(yōu)于X線平片，條件允許時，應盡早行CT檢查進一步明確診斷。

[1] 王正國. 創(chuàng)傷學基礎與臨床. 武漢: 湖北科學技術出版社, 2007: 1277-1278, 1286-1288.

[2] 王正國. 原發(fā)肺沖擊傷. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2010, 3(4): 231-233.

[3] Singleton JA, Gibb IE, Bull AM, et al. Primary blast lung injury prevalence and fatal injuries from explosions: insights from postmortem computed tomographic analysis of 121 improvised explosive device fatalities. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 75(2 Suppl 2): S269-S274.

[4] Chai JK, Cai JH, Deng HP, et al. Role of neutrophil elastase in lung injury induced by burn-blast combined injury in rats. Burns, 2013, 39(4): 745-753.

[5] 陳新暉, 王明君, 呼兵, 等. 煤礦工人肺爆震傷的影像分析.中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志, 2014, 32(3): 225-228.

[6] 孫曙光, 王良喜, 常蘇玲, 等. 以燒傷為主診的肺爆震傷臨床分析. 江蘇醫(yī)藥, 2011, 37(2): 229-230.

[7] Temizkan V, Onan B, Inan K, et al. Hemorrhage into a pericardial cyst and associated right ventricular compression after blunt chest trauma. Ann Thorac Surg, 2010, 89(4): 1292-1295.

（本文編輯 張春輝）

Imaging Features of Blast Lung Injury

Purpose Blast lung injury is severe, and is the main causes of death in explosion. This paper aims to explore the imaging features of blast lung injury, and to provide reference for clinical diagnosis and care. Materials and Methods The clinical data of 37 patients with primary blast lung injury stricken in the "8.2" Kunshan explosion in 2014 were retrospectively studied, with regard to the degree of burn, area, auxiliary emergency treatment and medical history. The imaging manifestations of X-ray and/or CT were also analyzed. Results ①The X-ray and/or CT findings of chest showed that 6 cases (16.2%) presented no obvious abnormality of lung parenchyma, 14 cases (37.8%) manifested increase of lung markings and spot-like clouding opacity, 6 cases (16.2%) presented ground glass opacity, 7 cases (18.9%) manifested patchy shadow, 4 cases (10.8%) showed diffuse consolidation. 6 cases (16.2%) with pleural effusion, 6 cases (16.2%) complicated with pneumothorax and hydropneumothorax, 4 cases (10.8%) with enlarged podoid and pericardial effusion, 2 cases (5.4%) with mediastinal hematoma, 9 cases (24.3%) with rib fracture. The positive rate of X-ray film inspection was 72.2% (13/18), yet that of CT reached 92.9% (13/14). ②Five patients who had not been seen obvious abnormal in emergency lung examination appeared mottling shadows or flake fuzzy shadows in the examination on the second day; 9 cases with aggravated symptoms and infection signs displayed relieved signs, expanded or changed primary lesions. Conclusion Imaging examination is an important tool in the diagnosis of primary blast lung injury. CT is superior to X-ray film on the detection of lesions; therefore, CT examination on chest should be carried out as soon as possible if conditions are allowed.

Blast injuries; Lung injury; Radiography; Tomography, spiral computed

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.06.014

倪衡建

The Laboratory of Human Anatomy, the Medical College of Nantong University, Nantong 226000, China

Address Correspondence to: NI Hengjian

E-mail: nihengjian@ntu.edu.cn

R563；R445

2014-12-20

修回日期：2015-04-18

中國醫(yī)學影像學雜志

2015年 第23卷 第6期：458-460，465

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(6): 458-460, 465