文貴成

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理　671000）

不同術(shù)式修復(fù)尿道下裂5年診治體會(huì)

文貴成

（大理學(xué)院附屬醫(yī)院，云南大理671000）

目的：總結(jié)不同術(shù)式治療不同類型尿道下裂的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，為臨床手術(shù)方式的選擇提供參考。方法：對(duì)2009年至2014年收治的52例施行MAGPI、Onlay、Duckett、Duckett+Onlay、Flip+Flap、尿道成形合并膀胱黏膜成形術(shù)6種術(shù)式對(duì)3種類型尿道下裂進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：6種術(shù)式因針對(duì)尿道下裂嚴(yán)重程度各部相同，通過對(duì)52例病例進(jìn)行數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后得到的治愈率也不相同，其中MAGPI的手術(shù)成功率較高，術(shù)后尿道狹窄的發(fā)生率僅為25．0%且無尿瘺發(fā)生，而Flip+Flap術(shù)后尿道狹窄、尿瘺的發(fā)生率較高。結(jié)論：嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，根據(jù)患者尿道下裂的類型靈活選用不同術(shù)式，可提高手術(shù)成功率，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

尿道下裂；不同術(shù)式；尿道成形合并膀胱黏膜成形術(shù)

［DOI］10．3969∕j．issn．1672-2345．2015．02．009

尿道下裂是一種常見的男性先天性的下尿路及外生殖器畸形，多發(fā)生在胎兒8～16周齡〔1-3〕。病因不明，其可能與遺傳、環(huán)境因素相關(guān)。目前已發(fā)表的手術(shù)術(shù)式達(dá)300余種〔4〕，但尚無一種被所有醫(yī)師接受、滿意的手術(shù)?？偨Y(jié)我院2009年至2014年收治尿道下裂患者52例，探討不同術(shù)式修復(fù)尿道下裂與術(shù)后治愈之間關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1．1一般資料2009年6月至2014年6月共行尿道成形術(shù)52例。年齡4～25歲，平均14．5歲。根據(jù)尿道開口的位置分型，Ⅰ型：陰莖頭、冠狀溝15例（28．8%）；Ⅱ型：陰莖體型23例（44．2%）；Ⅲ型：陰莖陰囊型12例（23．1%）；Ⅳ型：會(huì)陰型2例（3．9%）。所有病例均行手術(shù)治療。

1．2手術(shù)方式Ⅰ型尿道下裂：未合并陰莖下彎或陰莖下彎較輕者多可經(jīng)松解予以矯正，采用MAG?PI、Onlay和Duckett 3種術(shù)式。選用MAGPI術(shù)式，尿道口前移，陰莖成型，共8例：Onlay術(shù)式，保留尿道板加蓋導(dǎo)狀包皮瓣尿道成形術(shù)，共5例；需橫斷尿道板矯正陰莖下彎的，選用Duckett帶蒂島狀包皮瓣尿道成形術(shù)2例。

Ⅱ型尿道下裂：冠狀溝型、陰莖體前1∕3陰莖型、陰莖彎曲較輕，通過切開尿道口近端的腹側(cè)皮膚，陰莖彎曲即能松解，采用Flip-Flap法，共23例。

Ⅲ型尿道下裂：陰莖體后2∕3陰莖型及陰莖、陰囊型：多伴有陰莖彎曲，常需切斷尿道板方能矯正陰莖下彎，采用Duckett、Duckett+Onlay陰囊中線皮膚島狀皮瓣或膀胱黏膜法，其中行Duckett共10例，Duckett+Onlay共2例。

Ⅳ型尿道下裂：尿道口距陰莖頭頂端距離較長(zhǎng)且多伴有嚴(yán)重陰莖下彎，需采取分期手術(shù)，伸直陰莖同時(shí)，行部分尿道成形或一期膀胱黏膜法，共2例。

1．3手術(shù)方法治愈標(biāo)準(zhǔn)①陰莖下彎完全矯正；②尿道口位于陰莖頭正位；③陰莖外觀滿意，包皮分布均勻，沒有贅皮；④與正常人一樣站立排尿，成年后能進(jìn)行正常性生活〔5〕。

1．4手術(shù)中注意事項(xiàng)和術(shù)后處理①可吸收線連續(xù)外翻縫合，縫線不宜過緊，以組織對(duì)合為原則，過緊易影響皮緣血運(yùn)〔6〕，使新尿道短縮。用眼科剪沿白膜表面向陰莖頭尖端剪切分離出一通道，將轉(zhuǎn)移皮管或移植尿道自此孔拉出，使尿道開口于陰莖頭尖端。應(yīng)注意陰莖頭兩翼縫合時(shí)不能將尿道束緊，術(shù)中置適當(dāng)型號(hào)導(dǎo)尿管作支架，避免縫合過緊，術(shù)畢拔除尿管。②陰莖明顯彎曲者尿道下裂修復(fù)重要步驟為充分伸直陰莖。“脫套”陰莖皮膚，切除纖維索。注意脫套平面在陰莖筋膜下，避免損傷皮膚血運(yùn)。修補(bǔ)尿道前均應(yīng)準(zhǔn)確測(cè)量伸直后尿道缺損長(zhǎng)度，要求寬度適中，過寬術(shù)后易形成尿道憩室〔7〕，過窄會(huì)造成尿道狹窄。③尿流改道：本組2例因尿道口嚴(yán)重狹窄、充溢性尿失禁行恥骨上膀胱造瘺。④術(shù)后適當(dāng)應(yīng)用抗生素，每日換藥，清洗尿道外口，輕壓尿道排出分泌物。⑤隨訪方式：出院后3～6個(gè)月復(fù)診，檢查有無遲發(fā)尿瘺、外口或吻合口狹窄、尿道憩室等。

2　結(jié)果

本組手術(shù)結(jié)果見表1～2。

表1　52例尿道下裂患者手術(shù)成功率

本組52例手術(shù)中，尿道下裂手術(shù)成功33例（63．5%），MAGPI的成功率最高為6例（75．0%），Onlay的成功率較低2例（40．0%）。Flip+Flap的成功率排居第2位16例（69．6%），Duckett成功7例和尿道成形+膀胱黏膜成形術(shù)成功1例，但兩者成功率相同（50．0%）。

表2　尿道下裂不同手術(shù)方式狹窄及尿瘺發(fā)生率

尿道下裂的患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥20例（38．5%），其中尿道狹窄合并尿瘺7例（13．5%），F(xiàn)lip+Flap術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥較多，其中單純尿道狹窄6例（26．1%），尿道狹窄合并尿瘺4例（17．4%）。MAGPI的并發(fā)癥較少，只出現(xiàn)了單純的尿道狹窄2例（25．0%）。

3　討論

尿道下裂來自異常發(fā)育的陰莖，可出現(xiàn)在正常尿道口近側(cè)至?xí)幉咳魏尾课?。外生殖器的畸形還包括了陰莖下彎，陰莖頭與陰莖體縱軸的夾角15°，成年可導(dǎo)致性交困難，導(dǎo)致陰莖下彎的原因，主要陰莖腹側(cè)皮下組織缺損，陰莖海綿體不對(duì)稱〔8-12〕。手術(shù)矯正是治療尿道下裂的唯一方法。尿道下裂的發(fā)病率約為1∕250～1∕300，歐美的調(diào)查結(jié)果顯示，尿道下裂發(fā)病率在近30年不明原因地增加1倍〔13〕。

本組52例尿道下裂患者，根據(jù)其不同的尿道下裂分型，采用了6種手術(shù)方法，發(fā)現(xiàn)不同的手術(shù)方式對(duì)尿道下裂的治愈率不同，同時(shí)尿道下裂的分型、操作者的技術(shù)嫻熟程度相關(guān)，但本文就術(shù)式對(duì)其成功率及并發(fā)癥的發(fā)生做報(bào)道分析。

MAGPI的手術(shù)成功率最高，我們總結(jié)為Ⅰ型尿道下裂，尿道口位于陰莖頭、冠狀溝型，不需做尿道成形的，只要不損傷尿道，手術(shù)獲得成功率較高，僅個(gè)別病人出現(xiàn)尿道口狹窄，但無尿瘺發(fā)生。其對(duì)尿道口較小、陰莖頭舟狀窩發(fā)育較好的患者效果更佳。8例尿道患者，成功6例，僅有2例患者出現(xiàn)尿道狹窄。

Onlay術(shù)式在尿道下裂患者的成功率屬于中間位置，其主要針對(duì)合并陰莖下彎較輕者，Baskin等〔14〕研究表明，輕度的陰莖下彎并非是由尿道板發(fā)育不良引起，保留尿道板，可保證尿道血供，通過陰莖背側(cè)白膜緊縮，在應(yīng)用Onlay手術(shù)，能增加其成功率。其術(shù)后并發(fā)癥也較小。

Duckett術(shù)式即橫行帶蒂包皮皮瓣尿道成形術(shù)，該術(shù)式充分利用陰莖皮膚的生理解剖特點(diǎn)，包皮瓣保留有良好的自身血供，愈合過程不依賴覆蓋皮膚的血供，術(shù)式設(shè)計(jì)合理，適應(yīng)證寬，幾乎所有伴陰莖下屈的尿道下裂都可以做，曾經(jīng)是尿道下裂首選的治療方法。該術(shù)式對(duì)操作解剖的精細(xì)度要求較高，若尿道缺損較多的，可采用Duckett+Onlay術(shù)式，但由于其雖能改善尿道長(zhǎng)度，血供未恢復(fù)，其成功率未較Duckett術(shù)式提高，但本組數(shù)據(jù)其并發(fā)癥卻明顯較少。5例尿道患者采用Duckett+Onlay，僅有1例患者出現(xiàn)尿道狹窄。

Flip+Flap術(shù)式操作較為簡(jiǎn)便，且避免了近端尿道口的環(huán)形吻合，而它的狹窄往往出現(xiàn)在遠(yuǎn)端吻合口，本組10狹窄中7例發(fā)生在遠(yuǎn)端吻合口，僅3例在近端，原因是陰莖頭部往往發(fā)育小而扁平，龜頭成形后易使吻合口偏緊而狹窄。其次是部分病例尿道缺損長(zhǎng)，翻斗的皮瓣血供不足，導(dǎo)致缺血攣縮、狹窄〔13-17〕，適用于冠狀溝及尿道口位于陰莖體前1∕3的輕度或無陰莖下彎的前型尿道下裂，本組23例手術(shù)中，本組尿道瘺4例，多因轉(zhuǎn)移的包皮瓣血供不好，局部皮膚感染造成，2例2個(gè)月后自愈，2例作尿道瘺修補(bǔ)術(shù)后愈合。

尿道成形合并膀胱黏膜成形術(shù)的是1947年Memmallaar首創(chuàng)的膀胱黏膜代尿道和Devine與 Horton（1961）的游離包皮代尿道法〔18〕，但游離移植物可因攣縮引起尿道狹窄及陰莖體攣縮，本組中2例患者采用了尿道成形合并膀胱黏膜成形術(shù)，都出現(xiàn)了尿瘺或尿道狹窄相關(guān)并發(fā)癥。

尿道下裂程度決定手術(shù)難易，因此，術(shù)前慎重評(píng)估患兒陰莖和尿道的解剖缺陷，估計(jì)可利用的包皮、陰莖和陰囊皮膚面積，是術(shù)前制定手術(shù)方案的重要步驟。手術(shù)者應(yīng)掌握多種手術(shù)方法以適應(yīng)不同的尿道下裂情況。

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（責(zé)任編輯董杰）

The Five-year Experience of Using Different Surgical Treatments for Hypospadias

Wen Guicheng
（Affiliated Hospital of Dali University,Dali,Yunnan 671000,China）

Objective:To summarize the experience of using different surgical treatments for hypospadias and provide reference for the choice of clinical operations．Methods:This paper made a retrospective analysis of 52 cases of hypospadias from 2009 to 2014 treated by MAGPI,Onlay,Duckett,Duckett+Onlay,Flip+Flap and bladder mucosa grafting．Results:The cure rates of six treatments depended on the severity of hypospadias,according to the statistical analysis of 52 cases．The success rate of MAGPI was highest,with only 25．0%incidence rate of postoperative urethral stricture and no urinary fistula．The incidence rate of postoperative urethral stricture and urinary fistula was high with Flip+Flap．Conlusion:It is suggested that operation indications should be grasped strictly and the operative method be determined flexibly according to the type of hypospadias in children,which could improve the success rate of surgery and reduce the incidence of surgical complications．

hypospadias;different surgical treatments;bladder mucosa grafting

R691．1

B

1672-2345（2015）02-0029-04

2014-08-25

2014-11-27

文貴成，醫(yī)師，主要從事泌尿外科研究．