舒本富，羅焱梅，趙 安，沈清清，燕長花

(德安縣人民醫(yī)院檢驗科，江西德安330400)

老年卒中相關性肺炎發(fā)生多重耐藥菌感染的危險因素分析

舒本富，羅焱梅，趙 安，沈清清，燕長花

(德安縣人民醫(yī)院檢驗科，江西德安330400)

目的探討老年卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)發(fā)生多重耐藥菌(multiple drug-resistant bacteria，MDR)感染的危險因素。方法調(diào)查統(tǒng)計我院收治的77例老年SAP患者的臨床資料，分析誘發(fā)MDR感染的危險因素。在77例老年SAP患者中，發(fā)生MDR患者有42例，共分離出176株細菌，其中，多重耐藥菌136株。多重耐藥菌中G-桿菌、G+球菌中主要病原菌表現(xiàn)出不同的耐藥情況。結果卒中類型、SAP類型、意識水平、入住病房、胃管及預防應用抗生素是誘發(fā)MDR感染的主要危險因素(P＜0.05)；SAP類型、意識水平和入住病房是誘發(fā)MDR感染的獨立危險因素(P＜0.05)。結論晚發(fā)性肺炎、意識障礙和入住ICU病房是誘發(fā)MDR感染的危險因素。

老年患者；卒中相關性肺炎；多重耐藥菌感染；危險因素

腦卒中屬于老年人群常見的急性腦血液循環(huán)障礙性疾病，發(fā)病因素復雜，致殘率和死亡率較高[1]。肺炎是老年腦卒中患者的常見并發(fā)癥，也是造成住院后病情加重、甚至死亡的主要危險因素之一[2]。目前，隨著臨床上廣泛應用抗生素以及有創(chuàng)操作的臨床介入，卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的病原菌耐藥性不斷增強，多重耐藥菌(multiple drug-resistant bacteria，MDR)感染發(fā)生率逐漸增加，大大增加了治療的難度[3]。本文回顧性分析老年SAP患者MDR感染的危險因素，為預防MDR感染的發(fā)生提供依據(jù)，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 對象選取2012年5月至2014年5月我院收治的77例老年SAP患者作為研究對象。其中男性患者43例，女性患者34例，患者年齡為60~75歲，平均年齡為(68.66±5.74)歲。

1.1.2 入選標準依據(jù)《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]中SAP相關診斷標準。所有患者均行顱腦CT或MRI檢查確診，并行胸部影像學示肺部新出現(xiàn)或進展性浸潤征。

1.1.3 排除標準腦卒中發(fā)病前已存在肺部感染，短暫性腦缺血發(fā)作以及入院后24h內(nèi)死亡或出院者均排除在本組研究之外。

1.1.4 知情同意所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 統(tǒng)計患者的基礎情況包括性別、年齡、抽煙史、卒中類型、SAP類型、意識水平(清醒、嗜睡、昏迷)、發(fā)病季節(jié)、患者入住ICU或普通病房、患者是否行氣管插管或切開、是否插入胃管、是否預防應用抗生素等。

1.2.2 病原菌分離、培養(yǎng)及鑒定采用口痰培養(yǎng)法收集痰標本，囑咐患者清晨留痰前漱口3次，再將深部痰咳出，留取標本。放入無菌管內(nèi)按照《痰液細菌學檢驗的標準化操作程序》[5]培養(yǎng)。

1.2.3 體外藥物敏感試驗采用CLSI推薦紙片擴散法進行藥敏試驗，藥敏實驗培養(yǎng)基MH瓊脂、抗菌藥物紙片均選用英國OXOID公司。實驗結果判斷按照CLSI2010年標準[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析使用SPSS 17.0統(tǒng)計分析，用百分比表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗，多因素分析采用線性回歸分析，結果以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況共42例(54.6%)發(fā)生MDR感染，死亡11例(10例死因與肺炎有關)，死亡率為26.2%；35例(45.5%)未發(fā)生MDR感染，死亡5例(3例死因與肺炎有關)，死亡率為14.3%。

2.2 MDR感染的單因素分析卒中類型、SAP類型、意識水平、入住病房、胃管及預防應用抗生素是誘發(fā)MDR感染的主要危險因素(P＜0.05)(見表1)。

2.3 MDR感染的多因素回歸分析SAP類型、意識水平和入住病房是誘發(fā)MDR感染的獨立危險因素(P＜0.05)(見表2)。

2.4 病原學分布在77例老年SAP患者中，發(fā)生MDR患者有42例，共分離出176株細菌，其中，多重耐藥菌136株。具體見表3。

2.4 多重耐藥菌的耐藥情況多重耐藥菌中G-桿菌、G+球菌中主要病原菌耐藥情況如表4、表5所示。

3 討論

腦卒中是臨床發(fā)生率較高的急性腦血液循環(huán)障礙性疾病，發(fā)病人群主要為老年人，發(fā)病原因復雜，致殘率和死亡率居高不下。20世紀初國外專家已經(jīng)開始重視腦卒中后并發(fā)肺炎，提出了卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia，SAP)的概念，并且反應出了急性腦卒中與卒中后肺炎二者在病理和生理方面的緊密聯(lián)系[7]。掌握SAP發(fā)生MDR感染的規(guī)律，明確MDR感染的病原學特征，對預防和控制老年SAP患者發(fā)生MDR感染具有重要意義。

表1 MDR感染的單因素分析

表2 MDR感染的多因素回歸分析

表3 多重耐藥菌中主要病原菌分布

表4 多重耐藥菌中G-桿菌中主要病原菌耐藥情況（%）

表5 多重耐藥菌中G+球菌中主要病原菌耐藥情況（%）

本研究通過單因素比較，結果表明，卒中類型、SAP類型、意識水平、入住ICU病房、插入胃管及預防應用抗生素是誘發(fā)MDR感染的主要危險因素。其中腦出血患者更容易出現(xiàn)意識障礙，而意識障礙易導致顱內(nèi)壓增高出現(xiàn)嘔吐，大大增加了誤吸的風險[8]。同時腦出血患者由于病情較重，被病原菌入侵機會較多，也易發(fā)生MDR感染。因此卒中類型和意識水平對患者MDR感染的影響較大。在SAP類型方面，晚發(fā)性SAP患者機體防御功能下降、內(nèi)分泌功能紊亂以及代謝障礙均易導致MDR感染的發(fā)生。入住ICU病房可增加MDR感染風險，主要由于ICU病房空間相對狹小，訪視家屬日流動量大，再加上未嚴格實施隔離措施，患者易被病原菌入侵，促進了MDR感染的發(fā)生。插入胃管也可增加胃內(nèi)容物反流和誤吸的發(fā)生，導致胃腸道內(nèi)耐藥優(yōu)勢菌株吸入肺部，引起MDR感染。另外，預防性應用抗生素影響了患者正常的菌群結構，敏感的非致病菌被殺滅后，耐藥菌株易定植于呼吸道，引發(fā)二重感染[9]。多因素回歸分析結果顯示，SAP類型、意識水平和入住ICU病房是誘發(fā)MDR感染的獨立危險因素，需要臨床醫(yī)師提高警惕，及早預防。

研究結果顯示，卒中相關性肺炎的多重耐藥菌分布和耐藥率與醫(yī)院感染總體病原菌的表現(xiàn)一致。卒中相關性肺炎患者發(fā)生多重耐藥菌感染是醫(yī)院感染的一個局部表現(xiàn)。卒中相關性肺炎發(fā)生多重耐藥菌感染的病原菌中G-桿菌占主要地位，主要是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、溶血性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌[10]?；颊哂捎谑抢夏?，多存在基礎疾病，合并糖尿病等情況，機體免疫功能降低，使得細菌感染的風險增加。

卒中相關性肺炎的病原學特征。老年腦卒中患者發(fā)生SAP時，多難以控制感染。進一步發(fā)展會發(fā)生MODS，對患者預后造成嚴重影響。早發(fā)性卒中相關性肺炎的病原體多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，晚發(fā)性卒中相關性肺炎的病原體多是在醫(yī)院獲得的，如大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌等。

卒中相關肺炎的耐藥情況。在SAP患者的病原菌中，G-桿菌對常用抗生素呈多重耐藥性，對氨芐西林基本耐藥。大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌是發(fā)生SAP患者的G-桿菌的常見細菌。在革蘭氏陽性球菌中，對β-酰胺類、大環(huán)內(nèi)脂類等存在不同程度的多重耐藥性。

總之，晚發(fā)性肺炎、意識障礙和入住ICU病房是誘發(fā)MDR感染的危險因素。另外，考慮到老年SAP患者發(fā)生MDR感染屬于本院感染的一個局部表現(xiàn)，因此，重視院感防控、加強ICU病房管理和優(yōu)化抗生素的使用是目前我院需加強的工作內(nèi)容。

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R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2015)06-0805-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.045

2015-06-04；

2015-12-06)