張 賓，袁水斌，王勛松，唐 俊，蔡 敏，李 琳

(江西省腫瘤醫(yī)院，1、院感科；2、細菌室，江西南昌330006)

130株MRSA腫瘤患者耐藥性及相關分析

張 賓1，袁水斌1，王勛松2，唐 俊1，蔡 敏1，李 琳1

(江西省腫瘤醫(yī)院，1、院感科；2、細菌室，江西南昌330006)

目的分析惡性腫瘤患者發(fā)生耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）醫(yī)院感染情況和特征。方法對我院2011年1月-2013年12月臨床分離的MRSA130株惡性腫瘤患者的感染情況及藥敏分析結(jié)果進行回顧性分析。結(jié)果共分離出MRSA130株，占同期金黃色葡萄球菌的28.3%，主要分布在乳腺科、放三科、婦瘤科，分別占14.6%、13.8%、11.5%；而感染標本以分泌物（58.5%）為主；所有的分離株對萬古霉素都敏感率達99.2%，而對頭孢菌素類、碳青霉烯類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物的耐藥率均達為100%，對青霉素、氨芐西林、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素的耐藥率也在70%以上。結(jié)論腫瘤患者MASA的分離率及耐藥率相當高，而且具有多重耐藥的特點，應長期進行耐藥性監(jiān)測，合理選用抗菌藥物治療可以及時有效地控制院內(nèi)感染。

MASA；腫瘤患者感染；耐藥性

甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA）引起的感染遍及全球，是院內(nèi)感染的重要病原菌之一[1]。MRSA屬于超級細菌，其特點為多藥耐藥性，一旦引起感染，可選用的抗菌藥物極其有限。本文對我院2011年1月至2013年12月從各臨床科室送檢標本中分離出的130株腫瘤患者的耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）進行耐藥性分析，為臨床合理應用抗生素提供科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 標本來源選擇我院2011年1月至2013年12月130例惡性腫瘤出院患者為研究對象，其細菌培養(yǎng)結(jié)果中均有耐甲氧西林葡萄球菌存在，占同期MRSA的24.7%（130/526）；所有菌株來自患者的分泌物、痰液、咽拭子、耳試子、引流、胸水、膿、尿、外周穿刺中心靜脈導管等標本，均剔除同一患者相同部位的重復菌株。

1.2 細菌培養(yǎng)與鑒定按《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第3版）》分離培養(yǎng)[2]，細菌鑒定采用德國西門子WALKAWAY40全自動細菌分析儀。

1.3 藥敏試驗MIC稀釋法，根據(jù)CLSI標準判讀結(jié)果[3]。所用試劑盒均購自西門子公司，質(zhì)量符合有關標準。

1.4 分析方法采用細菌藥敏分析軟件Whonet 5.5對資料進行匯總統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 一般情況在130例被查對象中，男性78例，女性52例，年齡范圍19～88歲，平均年齡56.8歲。有38.9%接受過放療、47.7%接受過化療、84.6%接受手術、65.4%留置導尿，88.9%PICC置管；其中>60歲老年患者占45.4%（59/130），55.3%伴有其他慢性疾??；所有患者均使用了抗菌藥物治療，62.7%的患者使用了二聯(lián)及以上抗菌藥物治療。

2.2 標本的分布所有標本類型中分泌物比例最高，占58.5%（76/130），其次痰液24.6%（32/130）和咽試子9.2%（12/130）。臨床科室在乳腺腫瘤科檢出率最高，占14.6%（19/130）、其次放三科（鼻咽腫瘤）、婦瘤科和胸外科，分別為13.8%（18/130）、11.5%（15/130）。腫瘤患者分布以乳腺腫瘤患者居多，占16.2%（21/130），鼻咽癌、肺癌及婦科腫瘤占構(gòu)成比分別為14.6%（19/130）、12.3%（16/130）、11.5%（15/130）。

2.3 藥敏試驗結(jié)果130株耐甲氧西林葡萄球菌對萬古霉素最為敏感，達99.2%，其次呋喃妥因敏感率93.8%、利福平、奎奴普丁/達福普才、莫西沙星耐藥率為10.8%、10.8%、17.7%；對頭孢菌素類、碳青霉烯類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物的耐藥率均達為100%。藥敏結(jié)果見表1。

表1 130株腫瘤患者耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）的藥敏結(jié)果[n（%）]

3 討論

金黃色葡萄球菌（Staphylococcus aureus，SA）是醫(yī)院和社區(qū)感染的重要病原菌，近年隨著廣譜抗菌藥的廣泛應用，金黃色葡萄球菌的耐用性在逐漸升高，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）分離率日趨升高。自1961年由英國的Jevons首次發(fā)MRSA以來，MRSA至今感染幾乎遍及全球，20世紀70年代末MRSA急劇增多并引起暴發(fā)流行，導致MRSA死亡率上升，已成為院內(nèi)感染的重要病原體之一[4]。

本次調(diào)查結(jié)果顯示：我院2011年1月至2013年12月期間，所有送檢的標本中檢出金黃色葡萄球菌526株，其中MRSA 149株，占28.3%（149/ 526），腫瘤患者MRSA占24.7%（130/526）：與法國、日本等國的MRSA的檢出率（30%左右）水平相近[5]。MRSA感染病例的科室分布主要在乳腺科、放三科、婦瘤科，分別占14.6%，13.8%，11.5%。腫瘤患者分布以乳腺腫瘤患者居多，占16.2%，鼻咽癌、肺癌及婦科腫瘤占構(gòu)成比分別為14.6%、12.3%和11.5%，其中外科系統(tǒng)MRSA的檢出率高達84.6%（110/130），標本中分泌物占比例最高達58.5%。可能是惡性腫瘤患者自身免疫系統(tǒng)異常，長期連用多種抗生素，加上手術創(chuàng)傷性大，侵入性操作多，傷口的暴露等原因，為MRSA的侵入提供可乘之機；鼻咽癌患者因多次放療導致口腔、口咽部黏膜急性反應，出現(xiàn)局部充血、糜爛、潰瘍、膿性偽膜等放射性損傷，致使患者出現(xiàn)呼吸、吞咽反射減弱，分泌物排除障礙，因而易導致MRSA所致的呼吸道感染。另外由于腫瘤患者病情危重，年齡偏大（>60歲老年患者占45.4%），合并多種慢性疾病（占55.3%），使用創(chuàng)傷性的診斷、治療操作較多，破壞了人體的防御屏障，改變了皮膚及黏膜的生態(tài)及生理化學性質(zhì)，使正常菌群發(fā)生了變化，導致人體的自然免疫力低下，使MRSA感染率升高。

本調(diào)查耐藥統(tǒng)計結(jié)果顯示：MRSA對頭孢類、頭孢菌素類、碳青霉烯類及β-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥率均為100%，這是因為MRSA具有非常復雜廣泛耐藥機制。據(jù)研究報道[6]，MRSA產(chǎn)生多重耐藥性除與產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶有關外，可能還與產(chǎn)生新的β-內(nèi)酰胺酶類低親和力青霉素蛋白（PBP）2a改變抗菌藥物作用靶位、產(chǎn)生修飾酶、膜通透性降低及主動外流泵等機制有關。由于MRSA同時攜帶其它多重耐藥基因，對青霉素、氨芐西林、紅霉素、阿奇霉素、克林霉素的耐藥率也在70.8%以上；可見MRSA不但對頭孢類及其β-內(nèi)酰胺類耐藥，而且對青霉素、廣譜青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類通常也耐藥。因此臨床醫(yī)師應高度重視MRSA的耐藥監(jiān)測，在治療時應避免使用頭孢類及其他β-內(nèi)酰胺類的藥物，以免產(chǎn)生誘導耐藥，導致治療失敗[7]。

根據(jù)本調(diào)查臨床分離的金黃色葡萄球菌的耐藥分析數(shù)據(jù)顯示，MRSA除對萬古霉素敏感率達99.2%，對呋喃妥因、利福平、奎奴普丁/達福普才、莫西沙星敏感率分別為：93.8%、88.5%、85.4%、75.2%，而對其他抗生素均出現(xiàn)不同程度的耐用性，與郭皓[8]報道的全國葡萄球菌耐藥監(jiān)測結(jié)果相似。萬古霉素一直被認為是治療MRSA感染最有效的藥物，它可以阻礙細菌細胞壁合成，對MRSA有強大的殺菌作用。文獻[9]報道，萬古霉素對金黃色葡萄球菌的最低抑菌濃度有所增高，其中因異質(zhì)性萬古霉素中介金黃色葡萄球菌（heterogeneous vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus，hVISA）菌株的存在可能是萬古霉素最低抑菌濃度增高的因素之一，也是萬古霉素治療MRSA感染失敗的主要原因。且隨著抗生素的不合理使用，各種抗生素的耐藥率有上升的趨勢，這給臨床治療帶來了相當棘手的問題。糖肽抗生素如萬古霉素是唯一敏感的藥物，也是有效治療的首選，呋喃妥因雖能敏感性高，但藥物的半衰期較短，無法抵御定值的MRSA感染，因此，萬古霉素也成了治療MRSA感染的最后一道屏障了?？紤]是由于萬古霉素的毒性反應大、臨床使用嚴格控制，因此保持了很高的敏感性，但仍是目前治療金黃色葡萄球菌感染最有效的藥物[4]。

MRSA具有遺傳致病性，存在多重耐藥性，是導致醫(yī)院內(nèi)感染的重要原因[10]，傳播主要來自MRSA定值和感染的患者，因此，積極防護MRSA感染尤為重要。加強腫瘤患者MRSA的耐藥監(jiān)測，及時對檢出MRSA的患者采取接觸隔離治療，有效控制醫(yī)院感染，避免MRSA的院內(nèi)傳播，延緩耐藥性的發(fā)生及指導臨床用藥等均有實際意義。

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R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2015)06-0798-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.042

2015-08-12；

2015-10-26)