李海霞

(建湖縣第二人民醫(yī)院檢驗科，江蘇建湖224731)

外斐氏反應結合測量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人的臨床診斷意義

李海霞

(建湖縣第二人民醫(yī)院檢驗科，江蘇建湖224731)

目的探討外斐氏反應結合測量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人的診斷意義。方法用非特異性凝集反應（變形桿菌OXK凝集反應）檢測發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人血中的恙蟲病特異性抗體，比色法測量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性。結果對于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）等疑似恙蟲感染的病人，恙蟲病特異性抗體檢測陽性率隨著病程的延長有明顯提高。這些病人的血清ADA活性隨著病程的延長都大于25U/L。結論在恙蟲病流行季節(jié)，對于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人，外斐氏反應結合測量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性具有特征性的診斷意義。

變形桿菌OXK凝集反應；外斐氏反應；血清腺苷脫氨酶(ADA)活性；恙蟲??；發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）

恙蟲病（tsutsugamushi disease）又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病立克次體R（亦稱東方立克次體R.orientalis）所致的急性傳染病[1]。其基本病變?yōu)槿硇孕⊙苎住⒀苤車准熬W狀內皮細胞增生。臨床上以發(fā)熱、焦痂（或潰瘍）、淋巴結腫大、皮疹和肝脾腫大等為特征[2]。本病是一種自然疫源性傳染病，在我國東南、西南地區(qū)的沿海島嶼發(fā)病率較高。主要傳染源是嚙齒類，傳播媒介為恙螨幼蟲。其臨床特點為急性起病、發(fā)熱、皮疹、淋巴結腫大、肝脾腫大和被恙螨幼蟲叮咬處出現(xiàn)焦痂等。近幾年在我縣東部有散在分布，加之此病特有的體征——焦痂（或潰瘍）處于隱蔽處，不容易發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生一般不考慮此病。既使有所懷疑，用大環(huán)類酯類（紅霉素、阿奇霉素等）抗生素治療，效果明顯，沒有引起重視。直到去年秋后我們醫(yī)院前后三個多月收治四十幾個此類病人，才引起注意?，F(xiàn)回顧一下去年醫(yī)院收治的疑似恙蟲病病人，我們科利用變形桿菌OXK凝集反應（外斐氏反應）結合血清腺苷脫氨酶(ADA)活性對他們的血清進行檢測，以探討其在恙蟲病流行季節(jié)（收稻季節(jié)），對于發(fā)熱伴有焦痂（或潰瘍）病人的診斷意義。

1 材料與方法

1.1 研究對象⑴檢測組：所有受檢者均為2013年9月至12月我院住院的病人，同時具有以下二種以上體征——發(fā)熱、皮疹和肝脾腫大、淋巴結腫大、伴有焦痂（或潰瘍）的病人。年齡在4～72歲，男20例，女30例。血清學檢查盡量在抗生素使用前，同時測量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性。所有受檢者分別采集3份標本，在病程早期（1周）、病后10～14d（2周）、及病后21～28d（4周）抽取。⑵正常對照組：所有受檢者均為2013年9月至12月我院門診健康體檢者共50例，各項體檢指標都正常。

1.2 儀器和試劑⑴37℃恒溫水浴箱、試管架，直徑為1cm的小玻璃試管。試劑為寧波天潤生物有限公司提供的OXl9、OX2、OXK診斷菌液。⑵日本東芝TBA-120全自動生化儀、上海執(zhí)誠生物科技股份有限公司提供的ADA測定試盒。

1.3 方法

1.3.1 菌液稀釋用0.9%生理鹽水將菌液稀釋，稀釋后的細菌懸液每ml含7億個菌。

1.3.2 血清稀釋將血清標本做2倍系列稀釋，血清0.4ml加生理鹽水3.6ml使成1：10稀釋血清4ml。取一小試管架，排三排小試管，每排8個，每列3個。用吸管吸取1：10稀釋血清，分別加0.5ml于第一列3個試管中，剩余2.5ml稀釋血清，用吸管吸0.5ml棄去，剩余2ml稀釋血清再加入生理鹽水2ml，成1∶20稀釋血清，第二列3個試管分別加入0.5ml 1∶20稀釋血清……直至第八列成1∶1280稀釋。

1.3.3 外斐氏反應流程三排逐管分別加入OXl9、OX2、OXK稀釋菌液各0.5ml，血清稀釋度即增為1：20，1：40……1：2560，充分振蕩混勻，于37℃恒溫水浴箱放置16~20h判定結果。

1.4 生化儀準備在TBA-120生化儀上按照試劑盒要求，設置各項參數(shù)，并以蒸餾水作空白對照，用門診健康人的血清做樣品對照，試劑空白吸光度變化絕對值符合試劑盒要求，并且做好常規(guī)質量控制和定標，按照儀器的維護保養(yǎng)程序做好儀器的日常維護以及每周、每月、半年、一年的定期預防性保養(yǎng)和配件更換，并做好維護保養(yǎng)記錄，保證儀器狀態(tài)良好[3]。

1.5 統(tǒng)計學處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件分析，檢測結果以均數(shù)±標準差（）表示，所有計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陽性判斷標準臨床檢驗病原生物學中規(guī)定外斐氏反應血清稀釋度≥1：160即為凝集反應陽性。OXl9、OX2血清稀釋度都≤1：80，排除斑疹傷寒等立克次體病。OXK血清稀釋度≥1：160即為OXK凝集反應陽性。

2.2 表格及數(shù)據(jù)見表1~3。

2.3 統(tǒng)計學分析從上面表1中可以看出檢測組與正常對照組的OXK凝集反應及ADA檢測結果存在非常顯著的差異，經t檢驗顯示差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。檢測敏感性為89%，特異性為99%。表2中可以看出隨著病程的延長，檢測組的陽性檢出率與檢測值明顯升高，差異有統(tǒng)計學意義。從表3中看出對于發(fā)熱伴焦痂的病人而言，OXK凝集反應和ADA聯(lián)合檢測的陽性率為96%。發(fā)熱伴焦痂與不伴焦痂具有統(tǒng)計學差異，經t檢驗顯示差異有統(tǒng)計學意義。

表1 檢測組與對照組OXK凝集反應陽性及ADA＞25U/L例數(shù)統(tǒng)計及檢測結果

表2 檢測組隨著時間變化OXK凝集反應及ADA檢測結果、陽性率統(tǒng)計

表3 檢測組中發(fā)熱伴焦痂及發(fā)熱無焦痂病人OXK凝集反應陽性及ADA＞25U/L例數(shù)統(tǒng)計

3 討論

立克次體感染（羌蟲?。┦且环N急性傳染病，有流行季節(jié)性和地區(qū)性，多發(fā)在東南地區(qū)、和西南地區(qū)的夏、秋季節(jié)[4]。羌蟲病近幾年在我國東南地區(qū)呈散在，小范圍的分布。它往往表現(xiàn)全身癥狀，所以與其它病相混淆，很容易被誤診。恙蟲病的首發(fā)癥狀是高熱，由于高燒，大約八成的病人會誤診為上呼吸道感染而忽視或延誤治療。由于恙螨幼蟲好侵襲人體的潮濕、氣味較濃以及被壓迫部位，這些叮咬部位較為隱蔽，故焦痂多見于腋窩、陰囊、外生殖器、腹股溝、會陰、肛周和腰帶壓迫等處[5]。再加之焦痂與潰瘍不痛不癢，病人和醫(yī)生往往不易察覺，易造成漏診誤診。如若患者病史訴說不清時，也容易被誤診。焦痂與潰瘍是本病最主要特征也是鑒別要點。焦痂是人在田間勞作、或在草地玩耍時，被受恙蟲病立克次體感染的恙螨幼蟲叮咬后病原體先在皮下局部繁殖、隨后出現(xiàn)紅色丘疹、不痛不癢、繼成水皰、然后發(fā)生壞死和出血、隨后結成黑色痂皮。焦痂邊緣突起、周圍有紅暈、呈圓形或橢圓形、大小不等、直徑可為2～15mm、多為4～10mm痂皮脫落后即成潰瘍、潰瘍呈圓形或橢圓形、周邊整齊而稍隆起、基底潔凈、為淡紅色肉芽組織、起初常有血清樣滲出液、隨后逐漸減少、形成一個光潔的凹陷面、偶有繼發(fā)性化膿現(xiàn)象多數(shù)患者僅有1個、偶見2～3個焦痂或潰瘍、也有多達10多個。由于我們這前幾年就有散在分布，把外斐氏反應和測量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性作為臨床上持續(xù)高熱，皮膚出現(xiàn)焦痂或潰瘍、皮疹、局部淋巴結腫的病人的常規(guī)篩查檢測，加之對恙蟲敏感抗生素的使用，故沒有出現(xiàn)大的誤診[6]。

我們上述的血清學檢測就是利用外斐氏反應的原理。班疹傷寒等立克次體與變形桿菌X株的菌體抗原（OX19、OX2、OXK）抗原具有共同的耐熱性多糖類屬抗原（恙蟲病立克次體與變形桿菌菌體抗原OXK有共同抗原），因而臨床上常用后者代替立克次體抗原進行非特異性凝集反應，作為人類或動物血清中有關抗體的檢查。這就是外斐氏反應[7]。

恙蟲病診斷標準：⑴有野外草地接觸史；⑵高熱伴特征性潰瘍和焦痂；⑶淋巴結腫大、皮疹；⑷外斐試驗(Weil-Felix)1：160以上。具有上述中3項可診斷[8]。

腺苷脫氨酶（ADA）是一種與機體免疫有重要關系的核酸代謝酶類，測定血清ADA對某些疾病的診斷、治療及免疫功能的研究日趨受到臨床重視[9]。

ADA檢測是采用酶顯色法，樣本中的ADA首先把試劑中的底物腺苷轉化成黃苷，然后利用嘌呤核苷磷酸化酶（PNP）和黃嘌呤氧化酶（XOD）進一步將黃苷氧化，產生過氧化氫，在過氧化氫和4-氨基安替比林存在的情況下，發(fā)生Trinder顯色反應，以560nm處吸光度處特異性的變化指示樣本中的腺苷脫氨酶的活性。

在上面的血清學檢測中，ADA>25U/L病人都排除了能引起腺苷脫氨酶的活性增高的其它病，如肝炎，肝硬化，血色素沉著癥等。說明在恙蟲病流行地區(qū)的流行季節(jié)，當急性發(fā)熱患者出現(xiàn)ADA>25U/L時，可考慮恙蟲病[10]。

本文這46例中都具有高熱伴特征性潰瘍和焦痂，44例為成人，有田間勞作史，2例為兒童，都有光腿、腳在田地里、草地里玩耍史。這46例中有44例在發(fā)病第4周時外斐氏反應都是陽性，還有2例由于發(fā)現(xiàn)前伴有其它癥狀，抗生素的早期不規(guī)則使用，使得抗體產生較晚，故外斐氏反應為陰性。44人ADA都有大于>25U/L。還有1例病人ADA>25U/L，經過臨床觀察，為EB病毒引起傳染性單核細胞增多癥。雖說病原體的分離是恙蟲病的診斷金標準，外斐氏反應已在有些地方已淘汰，但我科條件有限，根椐我們這流行特點，把外斐氏反應和測量血清腺苷脫氨酶(ADA)活性作為發(fā)熱伴有皮疹，焦痂病人的常規(guī)篩查檢測具有臨床診斷意義。

[1]劉麗，王凌.76例恙蟲病臨床分析[J].云南醫(yī)藥，2012，33（5）：468-469.

[2]全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會.年全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指導臨床醫(yī)學與檢驗技術（中級）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社；2008：776-778.

[3]周芹，陳立松.TBA-40FR全自動生化分析儀的檢驗質量控制[J].實驗與檢驗醫(yī)學，2011，29（3）：273-275.

[4]徐新詒.立克次體感染對心肌損害的36例分析[J].醫(yī)藥前沿，2012，31：211-212.

[5]刀惠.恙蟲病50例分析[J].中國誤診雜志2008，8（30）：7471-7472.

[6]肖和賢.26例恙蟲病的診治體會[J].醫(yī)學理論與實踐，2012，25（5）：547-548.

[7]童明慶.臨床檢驗病原生物學第二版[M].北京：高等教育出版社，2006：268-269.

[8]全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試專家委員會.2008年全國衛(wèi)生專業(yè)技術資格考試指導臨床醫(yī)學與檢驗技術（中級）[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：430-432.

[9]孫蓉，鐘蘭香，魯軍.白血病患者血清腺苷脫氨酶活性的變化[B].實驗與檢驗醫(yī)學，2010，12（6）：589-590.

[10]楊麗，畢振旺，趙仲堂.恙蟲病診斷技術及其新進展[J].中華傳染病雜志，2014，32（2）：124-126.

R446.62，R513.2

A

1674-1129(2015)06-0793-03

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.040

2015-04-28；

2015-10-28)