劉 越，李東海，洪 濤，楊玄勇，鄒樹(shù)峰，徐 獎(jiǎng)，郭昌貴，余 奇

(1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌330000；2、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院院感科，江西南昌330000)

·實(shí)驗(yàn)研究·

2014年神經(jīng)外科ICU多重耐藥菌分布及耐藥性分析

劉 越1，李東海1，洪 濤1，楊玄勇1，鄒樹(shù)峰1，徐 獎(jiǎng)1，郭昌貴1，余 奇2

(1、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌330000；2、南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院院感科，江西南昌330000)

目的探討神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房(NICU)多重耐藥菌的分布特點(diǎn)、耐藥情況，以及多重耐藥菌感染的危險(xiǎn)因素，以采取有效措施控制多重耐藥菌醫(yī)院感染的發(fā)生。方法采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)2014年1月－12月在我院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室出院患者的各類(lèi)標(biāo)本鑒定到的多重耐藥菌的發(fā)生率、病原菌分布特征進(jìn)行分析。結(jié)果2014年我院NICU出院患者共1582人，住院總天數(shù)9395日。共分離出非重復(fù)菌株962株，主要為肺炎克雷伯菌(280株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(241株)、銅綠假單胞菌（148株）、金黃色葡萄球菌(122株，)和大腸埃希菌(98株)。其中產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別為80.5%和40.4%；碳青霉烯類(lèi)耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌分別為76.6%、28.3%和4.8%；金黃色葡萄球菌中MRSA陽(yáng)性率為52.9%；多重耐藥銅綠假單胞菌陽(yáng)性率為21.62%；未檢出耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）。結(jié)論NICU多重耐藥菌感染發(fā)生率高，特別是鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌檢出率及耐藥率較高。需從治療、用藥、護(hù)理等方面采取有效措施進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，以預(yù)防和控制NICU病房中多重耐藥菌引起的醫(yī)院感染。

神經(jīng)外科ICU；病原菌；多重耐藥

神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）的醫(yī)院感染發(fā)生率＞20%，甚至達(dá)60%[1]。NICU醫(yī)院感染是導(dǎo)致?lián)尵茸罱K失敗的主要原因之一。神經(jīng)系統(tǒng)不同程度受損，意識(shí)障礙，生命體征不穩(wěn)定、機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，免疫功能低下，患者昏迷時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)久臥床以及較多的侵入性操作，如氣管插管、氣管切開(kāi)、各種穿刺，導(dǎo)尿等，且由于抗菌藥物廣泛應(yīng)用所導(dǎo)致的選擇性壓力和隔離措施不當(dāng)而導(dǎo)致的交叉感染，使多重耐藥菌菌株不斷增加，已逐漸成為神經(jīng)外科ICU患者感染的重要病原且易造成暴發(fā)流行[2，3]。分析常見(jiàn)多重耐藥菌的臨床分布特征及危險(xiǎn)因素，是降低NICU醫(yī)院感染發(fā)生和提高醫(yī)療質(zhì)量保證醫(yī)療安全的重要措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料2014年1月-12月在我院神經(jīng)外科出院病人4342人，感染率8.5%。神經(jīng)外科ICU收治的1582例患者，住院患者總?cè)諗?shù)9395天，死亡率4.05%，人日感染率12.24‰、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）17.5‰、導(dǎo)管相關(guān)血流感染0.3‰、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染0.7‰。抗生素使用強(qiáng)度（DDD）147.95。患者年齡2歲~90歲；對(duì)分離出的889株非重復(fù)菌株進(jìn)行分析，其中有558株多重耐藥菌。

1.2 干預(yù)措施執(zhí)行情況床頭抬高30°患者率999‰，經(jīng)口插管患者率182‰，使用抗菌藥物患者率687.4‰，治療性抗生素使用率達(dá)到60.2%，持續(xù)口腔護(hù)理>2次患者數(shù)151.4‰。

2 結(jié)果

2.1 病原菌分布從1582例患者中分離出非重復(fù)菌株962株，前五位分別為肺炎克雷伯菌(280株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(241株)、銅綠假單胞菌（148株）、金黃色葡萄球菌(122株，)和大腸埃希菌(98株)為主。對(duì)其進(jìn)行分析，其中有558株細(xì)菌為多重耐藥菌，前五位分別為肺炎克雷伯菌(192株)、鮑曼不動(dòng)桿菌(185株)、大腸埃希菌(84株)、金黃色葡萄球菌(65株)和銅綠假單胞菌（32株）。

2.2 部位分布558株耐藥菌依次分布于呼吸道、泌尿道、顱內(nèi)、膿液和血液，以呼吸道為主。

2.3 病原菌耐藥情況耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性率為76.6%；肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為40.4%、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌陽(yáng)性率為28.3%；大腸埃希菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為80.5%、耐碳青霉烯大腸埃希菌陽(yáng)性率為4.8%；多重耐藥銅綠假單胞菌21.62%；金黃色葡萄球菌中MRSA陽(yáng)性率為52.9%。未檢出耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）。

NICU中鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌均檢出率較高，其中金黃色葡萄球菌檢出遠(yuǎn)高于醫(yī)院其他重點(diǎn)科室，MRSA比例也高于全院水平，鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌對(duì)碳?xì)涿赶╊?lèi)抗菌藥物的耐藥率也高于全院水平，結(jié)果見(jiàn)表1、2、3。

表1 2014年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院多重耐藥菌檢出率（%）

2．4 相關(guān)危險(xiǎn)因素神經(jīng)外科ICU所有患者留置導(dǎo)尿日數(shù)9367日，尿道插管應(yīng)用率為99.7%；動(dòng)靜脈插管日數(shù)2907日，中心靜脈插管使用率30.9%，使用呼吸機(jī)日數(shù)為1028日，呼吸機(jī)應(yīng)用率為10.9%。

3 討論

神經(jīng)外科ICU患者多為重型顱腦損傷和顱腦術(shù)后的危重患者，本院神經(jīng)外科ICU患者以重癥顱腦損傷以及特大型顱腦手術(shù)術(shù)后監(jiān)護(hù)為主。醫(yī)院感染率僅次于綜合ICU、燒傷ICU[4，5]。

表2 2014年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主要革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況

耐藥最嚴(yán)重的為鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)臨床常用抗菌藥物耐藥率>50%，且多為泛耐藥菌，全國(guó)大部分三甲醫(yī)院均面臨鮑曼不動(dòng)桿菌泛耐藥問(wèn)題[6]。耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌陽(yáng)性率為76.6%，較2013年有上升（陽(yáng)性率65.25%），其余多重耐藥菌較2013年耐藥情況有下降或持平：肺炎克雷伯菌的產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為40.4%（2013年34.8%）、耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌陽(yáng)性率為28.3%（2013年38.7%）；大腸埃希菌的超廣譜β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性率為80.5%（2013年82.2%）、耐碳青霉烯大腸埃希菌陽(yáng)性率為4.8%（2013年7%）；多重耐藥銅綠假單胞菌21.62%（2013年37.3%）；金黃色葡萄球菌中MRSA陽(yáng)性率為52.9%（2013年68.7%）。未檢出耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）。產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶的大腸埃希菌占80.4%，青霉素類(lèi)抗菌藥物效果較差，碳青霉烯類(lèi)和酶抑制劑復(fù)合制劑（除氨芐西林/舒巴坦）仍有較好的抗菌活性。耐碳青霉烯類(lèi)在肺炎克雷伯菌中的陽(yáng)性檢出率遠(yuǎn)超大腸埃希菌，泛耐藥肺炎克雷伯菌在臨床已不少見(jiàn)[7，8]。

表3 2014年南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科主要革蘭陰性桿菌耐藥情況（%）

結(jié)合本院感染及細(xì)菌耐藥情況，對(duì)于大腸埃希菌感染，頭霉素類(lèi)、酶抑制劑、碳?xì)涿赶╊?lèi)耐藥較低，可經(jīng)驗(yàn)選用，第三代頭孢菌素、喹諾酮類(lèi)耐藥40%左右，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)選藥。對(duì)于肺炎克雷伯菌，碳?xì)涿赶╊?lèi)耐藥較高，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)選藥，如出現(xiàn)CRE，可嘗試選用復(fù)方新諾明。對(duì)于鮑曼不動(dòng)桿菌，除頭孢哌酮/舒巴坦外，耐藥均>40%，經(jīng)驗(yàn)性用藥較為困難，應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估、結(jié)合微生物及各項(xiàng)炎癥指標(biāo)針對(duì)性選藥，臨床上對(duì)于泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌引起NICU內(nèi)感染，可考慮及早使用以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療。對(duì)于銅綠假單胞菌，酶抑制劑、碳?xì)涿赶╊?lèi)、四代頭孢、氨基糖甙類(lèi)耐藥均< 40%，可慎重選用。對(duì)于金黃色葡萄球菌，可經(jīng)驗(yàn)選擇糖肽類(lèi)抗菌藥物及莫西沙星，其余藥物耐藥均> 40%，不支持經(jīng)驗(yàn)選藥。

多重耐藥菌的控制除加強(qiáng)抗菌藥物規(guī)范使用，從源頭上減少耐藥菌的產(chǎn)生外，同時(shí)應(yīng)切斷耐藥菌的傳播。有創(chuàng)機(jī)械通氣、導(dǎo)尿、導(dǎo)尿時(shí)間等為院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素，其操作增加了院內(nèi)感染的機(jī)會(huì)。因此，應(yīng)盡量減少不必要的有創(chuàng)操作，減少各種導(dǎo)管的留置時(shí)間[9，10]。

從本文提供的資料可以看出，目前NICU同其他ICU一樣[11]，細(xì)菌耐藥的情況嚴(yán)峻，耐藥率普遍上升，尤其多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌高達(dá)76.6%，因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)ICU的管理，嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離，落實(shí)手衛(wèi)生[12]。嚴(yán)密進(jìn)行室內(nèi)外環(huán)境監(jiān)測(cè)，防止交叉感染，嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌操作的各項(xiàng)規(guī)定，減少侵入性操作；應(yīng)根據(jù)病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理使用抗生素，避免多重耐藥菌的產(chǎn)生和流行的發(fā)生，從而將NICU的院內(nèi)感染率控制在最低水平[13，14]。

雖然患者的自然情況、基礎(chǔ)疾病及其所患疾病的嚴(yán)重程度無(wú)法改變與預(yù)料，特殊的診療操作是必需的，但治療環(huán)境的管理、診療護(hù)理中的各項(xiàng)操作導(dǎo)致的污染、合理使用抗生素等問(wèn)題可以控制，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)評(píng)價(jià)及反饋防控效果，及時(shí)修正防控措施，提高搶救成功率。我們應(yīng)盡一切可能采取有效的干預(yù)手段，以降低多重耐藥菌在ICU中的播散蔓延，從而保障患者的醫(yī)療安全[15]。

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Clinical distribution and multiple drug-resistance of drug resistant strains in neurosurgery ICU department

LIU Yue，LI Donghai，HONG Tao，et al.
Department of Neurosurgery，F(xiàn)irst Affiliated Hospital，Nanchang University，Nanchang 330000，China.

Objective To study the clinical distribution and drug resistance as well as risk factors of infection with multi-drug resistant(MDR)strains in neurosurgery ICU department(NICU).Methods Multiple drug resistance and clinical distribution of MDR strains from January to December 2014 were studied retrospectively.Results A total of 962 strains of non-repeated strains were isolated from NICU patients，and they were mainly klebsiella pneumoniae(280 strains)，acinetobacter baumannii(241 strains)，pseudomonas aeruginosa(148 strains)，staphylococcus aureus(122 strains)and E.coli(98 strains).Among which the extended spectrum beta-lactamases(ESBLs)positive rates of E.coli and Klebsiella pneumonia were 80.5%and 40.4%respectively，and the Penicillium carbon alkene drug resistance of them were 4.8%and 28.3%respectively(76.6%for Acinetobacter baumannii as well).The positive rate of MRSA in staphylococcus aureus was 52.9%.Pseudomonas aeruginosa showed multiple drug resistant，accounting for the rate of 21.62%，while the vancomycin resistant enterococcus(VRE)was not detected in drug sensitivity test. Conclusion The MDR rate in NICU was relatively high，especially for Acinetobacter baumannii and Klebsiella pneumoniae.Antibiotic resistance surveillance in NICU should be strengthened to guide rational antibiotic administration and hospital infection control.

Neurosurgery ICU；Pathogenic bacteria；Multiple drug resistance

R651，R446.5，Q939.92

A

1674-1129(2015)06-0717-04

10.3969/j.issn.1674-1129.2015.06.008

2015-07-15；

2015-10-11)

江西省教育廳科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（14020）

劉越：男，1986年2月出生，南昌大學(xué)醫(yī)學(xué)院畢業(yè)，碩士畢業(yè)，主要從事神經(jīng)外科工作、研究方向：神經(jīng)重癥。

李東海，1967年8月出生，博士畢業(yè)，教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事神經(jīng)外科工作，lidonghai606@hotmail.com.