周 平 張 瑤 譚慶榮

論著·臨床

電針聯(lián)合舍曲林治療創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的效果觀察

周 平 張 瑤 譚慶榮

目的觀察電針聯(lián)合舍曲林對創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(PTSD)的療效及安全性。方法將50例PTSD患者隨機(jī)分為研究組(舍曲林聯(lián)合電針治療)和對照組(舍曲林治療)各25例，均治療4周。于治療前和治療4周末采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表(PCL)及漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定療效。結(jié)果共47位患者完成研究，兩組治療4周末PCL總評分、重現(xiàn)、回避、高警覺、HAMA評分均較治療前低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);研究組治療4周末PCL總評分、重現(xiàn)、高警覺、HAMA評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論在舍曲林基礎(chǔ)上聯(lián)用電針治療，能夠增加舍曲林對PTSD的重現(xiàn)、高警覺核心癥狀和焦慮癥狀的療效。

電針;舍曲林;創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙

創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(Post－traumatic Stress Disorder，PTSD)是對異乎尋常的威脅性、災(zāi)難性事件的延遲和(或)持久的反應(yīng)［1］。其核心癥狀表現(xiàn)為重新體驗(yàn)創(chuàng)傷、情感麻木與回避行為和警覺增高易激惹，病程遷延，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量［2］。常伴有嚴(yán)重的焦慮、抑郁及自殺傾向等問題［3－7］，且焦慮、抑郁的程度與創(chuàng)傷事件的嚴(yán)重程度密切相關(guān)［8－9］。選擇性五羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)可有效減輕PTSD和焦慮、抑郁癥狀，降低殘疾發(fā)生率，改善患者的社會功能，已成為治療PTSD的一線藥物，但療效有限［10－11］。既往研究表明，電針治療對PTSD的癥狀有一定的改善作用［12］。但其與藥物聯(lián)用的療效及安全性尚不清楚。本研究旨在研究在舍曲林治療基礎(chǔ)上聯(lián)用電針治療PTSD核心癥狀、焦慮癥狀的療效，為治療PTSD提供新證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象于2013年8月－2015年6月就診于第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院心身科、診斷為創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙的門診或住院患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第4版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth edition，DSM－IV) PTSD診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①有頭部外傷史;②有嚴(yán)重軀體疾病、癲癇及其它腦器質(zhì)性疾病史;③有精神活性物質(zhì)接觸史或其它精神疾病史;④嚴(yán)重自殺傾向者。共納入50例患者，隨機(jī)分為研究組和對照組各25例，最終47例患者完成全部研究。研究組24例，其中男性7例，女性17例，平均年齡(31.43±10.56)歲;對照組23例，其中男性8例，女性15例，平均年齡(32.18±11.24)歲。創(chuàng)傷事件:車禍21例，地震、泥石流等自然災(zāi)害11例，親人死亡9例，家暴6例，性侵犯3例。兩組年齡、性別構(gòu)成比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。已充分告知該試驗(yàn)的風(fēng)險(xiǎn)及受益，具體的試驗(yàn)計(jì)劃以及隨訪要求，患者表示理解，并愿意入組，均簽署知情同意書，一式兩份，研究者和患者各保存一份。本研究獲得第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法兩組均給予舍曲林(左洛復(fù)，輝瑞公司)治療，初始劑量50mg/d，1周后加至100mg/d，根據(jù)療效及耐受情況，調(diào)整劑量范圍至50～200mg/d，其中研究組平均劑量為(135.84± 12.65)mg/d，對照組平均劑量為(139.36±9.46) mg/d，兩組舍曲林平均劑量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);研究組舍曲林聯(lián)合電針治療，使用電針儀(電量調(diào)至患者感到舒適而穴位局部皮膚肌肉輕微抽動為度，使用疏密波，頻率為80～100次/min，每次30min)，穴位選取:百會、印堂、內(nèi)關(guān)、足三里，電針治療每日1次，每周5次，兩組均治療4周。

1.2.2 療效評定在基線期和治療4周末分別采用創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表(PTSD Checklist，PCL)、漢密爾頓焦慮量表17項(xiàng)版(Hamilton Depression Scale－17 item，HAMA－17)進(jìn)行評定。量表評定均由兩名通過一致性測評檢驗(yàn)的精神科主治醫(yī)師在安靜的隨訪辦公室分別獨(dú)立完成，評估時(shí)間每次約40分鐘。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組檢測數(shù)據(jù)描述采用(x—±s)表示，計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);不良反應(yīng)發(fā)生率采用Fisher確切概率法檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組PCL評分比較(±s，分)

表1 兩組PCL評分比較(±s，分)

注:t1、P1為研究組治療前后比較;t2、P2為對照組治療前后比較

PCL評分組別時(shí)間重現(xiàn)回避警覺性增加總分研究組(n=24)治療前21.14±3.5223.54±4.2323.26±3.5466.43±7.48治療后4周12.49±2.6314.06±2.9410.48±2.2536.37±5.74對照組(n=23)治療前20.96±3.5322.43±5.0721.35±3.2464.05±5.79治療后4周16.63±3.3715.34±3.0416.04±3.1246.72±7.24 t125．3824．1621．4329．＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05 83 P1＜0．05＜0．05＜0．05＜0．05 t225．3622．3221．1423．56 P2

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PCL評分比較治療后第4周末兩組PCL總評分及各因子評分均較同組治療前低(P＜0.05)，研究組治療后第4周末PCL總評分及重現(xiàn)、警覺性因子評分均低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后HAMA評分比較兩組治療前HAMA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0．13，P＞0.05)，治療后第4周末研究組和對照組HAMA評分均較治療前低［(8.14±3.43)vs.(20.46±5.12);t= 1．97，P＜0.05;(12.72±3.15)vs.(20.73±4.34); t=2．31，P＜0.05］。治療后第4周末研究組HAMA評分低于對照組(t=1．82，P＜0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)比較治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)如下:研究組盜汗1例，乏力2例，惡心2例，頭痛1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為25.0%;對照組過度鎮(zhèn)靜1例，乏力1例，惡心1例，激越1例，頭痛1例，腹瀉1例，總不良反應(yīng)發(fā)生率為26.1%。兩組間總不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.932)。不良反應(yīng)均出現(xiàn)于治療初期，可耐受，隨治療時(shí)間延長而逐漸減輕。

3 討論

目前，治療PTSD是綜合性的，除了心理治療外，藥物及物理治療仍是改善該類癥狀的重要手段。SSRIs對PTSD的核心癥狀有治療作用。其中，舍曲林作為治療PTSD的一線藥物，可改善PTSD的相關(guān)癥狀以及焦慮情緒，且安全性良好［13－14］。然而，高達(dá)約41%的患者藥物治療無效［15］。因此，多種方法聯(lián)合治療PTSD已成為目前研究的熱點(diǎn)。

文獻(xiàn)證實(shí)，傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸對PTSD有肯定的療效［16－18］，可以增加機(jī)體對應(yīng)激的反應(yīng)能力［19－20］，其療效甚至優(yōu)于藥物治療［21］。電針是在針灸治療的基礎(chǔ)上，通過電流刺激(微弱電壓)來代替針灸針法，依據(jù)精神疾病與精神癥狀而選用不同的穴位進(jìn)行刺激而達(dá)到治療目的。目前，電針治療的機(jī)制仍不明確，但已證實(shí)，其對神經(jīng)遞質(zhì)和不同腦區(qū)神經(jīng)活性具有調(diào)節(jié)作用，可增強(qiáng)中樞去甲腎上腺素(NE)與5－羥色胺(5－HT)的代謝，協(xié)調(diào)NE與5－HT之間的關(guān)系，還能調(diào)整下丘腦－垂體－腎上腺軸功能，從整體上調(diào)節(jié)和修復(fù)受損的海馬神經(jīng)元，增強(qiáng)海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子的表達(dá)，從而有效改善臨床癥狀［22］。還有研究證明，許多的神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)(例如:內(nèi)源性的阿片肽，5－HT和兒茶酚胺類)的釋放水平，在電針治療引起的效應(yīng)中被證明有頻率依賴效應(yīng)［23－24］。此外，影像學(xué)資料表明，針刺不同穴位可引起不同腦區(qū)的反應(yīng)。比如在受試者身上使用電針或針灸刺激單個(gè)穴位(足三里、合谷穴、內(nèi)關(guān)、太沖穴等)可以激活大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)、皮層下及腦干等參與情緒調(diào)節(jié)的結(jié)構(gòu)［25－26］。

本研究顯示，兩組治療4周末PCL總評分、重現(xiàn)、回避、警覺性增高評分均較治療前降低，因此，舍曲林單藥治療組和舍曲林聯(lián)合電針治療組，均可有效改善PTSD的核心癥狀。另外，對于PTSD核心癥狀(重現(xiàn)、警覺性增高)的療效，研究組優(yōu)于對照組。

PTSD臨床特征中包括焦慮癥狀，因此焦慮緩解也可作為評價(jià)PTSD療效的一個(gè)重要指標(biāo)［27］。試驗(yàn)結(jié)果表明，治療4周末兩組HAMA評分均較治療前低，且研究組HAMA減分程度高于對照組(P＜0.05)。說明電針治療對焦慮癥狀有改善作用，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［18］，其作用機(jī)制可能與電針刺激后皮質(zhì)5－HT的代謝水平下降，從而提高5－HT能的活性有關(guān)［28］。整個(gè)研究中，患者出現(xiàn)常見的輕度不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為盜汗、乏力、惡心、頭痛、過度鎮(zhèn)靜、腹瀉等，可能與服用舍曲林有關(guān)，對于電針治療則具有良好的耐受性。

綜上所述，舍曲林可以改善PTSD的核心癥狀及焦慮癥狀;聯(lián)合電針治療，能夠更顯著地改善PTSD的重現(xiàn)、警覺性增高及焦慮癥狀，且安全性、耐受性良好，為PTSD治療提供了更多的選擇。但本研究樣本量小、療程短，沒有影像學(xué)和神經(jīng)遞質(zhì)水平檢測等指標(biāo)，對闡述電針治療PTSD的機(jī)制還需進(jìn)一步研究和探討。

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Effects of electric acupuncture combined with sertraline in the treatment of post－traumatic stress disorder

ZHOU Ping，ZHANG Yao，TAN Qing－rong
Department of Psychiatry，Xijing Hospital，F(xiàn)ourth Military Medical University，Xi＇an710032，China

ObjectiveTo observe the effects and safety of electric acupuncture combined with sertraline in the treatment of post－traumatic stress disorder(PTSD).Methods50 patients with post－traumatic stress disorder were randomly divided into the combined group and the control group.Patients in combined group were treated with sertraline and electric acupuncture(30 min/day，5 days per week).Patients in control group were only treated with sertraline.Two groups were treated for 4 weeks.Before and after the treatment，the patients were tested by the PTSD Checklist(PCL)and Hamilton Anxiety Scale(HAMA).ResultsAfter 4 weeks’treatment，the PCL total score，reproduce scores，avoidance scores，hyperarousal scores and HAMA scores were lower than before treatment in two groups，and the differences were statistically significant(P＜0.05).The PCL total score，reproduce scores，hyperarousal scores and HAMA scores of the combined group decreased more obviously than the control group，and the difference was statistically significant(P＜0.05).ConclusionElectric acupuncture combined with sertraline can increase the effect of treatment in reproduce hyperarousal and anxiety symptoms in PTSD.

Electric acupuncture;Sertraline;Post－traumatic stress disorder

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007－3256.2015.06.006

2015－12－10)

國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(30870886)

710032西安，第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

譚慶榮，E－mail:tanqingr@fmmu.edu.cn