張康鑫

河南鶴壁市人民醫(yī)院骨科 鶴壁 458000

腰骶神經(jīng)根病是一系列由腰骶神經(jīng)根受損而造成的疾病總稱，致病原因十分復(fù)雜，主要為椎管狹窄、腰椎滑脫、黃韌帶肥厚、小關(guān)節(jié)肥大等壓迫腰骶神經(jīng)根，最常見(jiàn)的病因?yàn)樽甸g盤(pán)突出［1］。本研究采用選擇性神經(jīng)根管減壓術(shù)，將患者的神經(jīng)根管進(jìn)行分區(qū)，并根據(jù)各區(qū)狹窄進(jìn)行選擇性減壓，以分析該手術(shù)方法治療腰骶神經(jīng)根病的臨床效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2011-01—2014-01在我院接受治療的腰骶神經(jīng)根病患者56例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）表現(xiàn)出腰骶神經(jīng)病的臨床癥狀；（2）經(jīng)常規(guī)保守治療6～8周后，患者臨床癥狀無(wú)明顯改善或加重；（3）經(jīng)MRI或CT 檢查發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根管內(nèi)出現(xiàn)壓迫，影像學(xué)檢查結(jié)果狹窄節(jié)段同臨床表現(xiàn)基本相符［2］。56例患者中，男31例，女25例；年齡23～75歲，平均（48．73±8．56）歲；病程1～57個(gè)月，平均（18．52±6．27）個(gè)月；首發(fā)病癥：腰 痛8 例（14．29%），臀部疼痛7 例（12．50%），肢體乏力12 例（21．43%），肢體麻木15 例（26．78%），下肢疼痛14例（25．00%）。

1．2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉：患者術(shù)前均行MRI或CT 檢查，與其他輔助以明確病變節(jié)段。術(shù)中患者取側(cè)臥位，使脊柱與膝、髖關(guān)節(jié)彎曲，增大椎板間隙的寬度，使腹部懸空，以利于手術(shù)操作以及減少術(shù)中出血量。采用硬膜腔麻醉方式。手術(shù)入路：根據(jù)術(shù)前確定的病變節(jié)段作長(zhǎng)約3cm 的切口，依次切開(kāi)皮膚與筋膜，剝離骶棘肌，暴露椎板與小關(guān)節(jié)，切開(kāi)黃韌帶。手術(shù)操作：使用骨刀去除上關(guān)節(jié)突的1／6～1／4以及下關(guān)節(jié)突的1／5～1／4，形成一小骨窗，切除增厚的黃韌帶、椎板與肥大的關(guān)節(jié)突，盡量保留關(guān)節(jié)突的外側(cè)部分，以保持穩(wěn)定性。對(duì)側(cè)隱窩狹窄的患者，注意同時(shí)切除椎體后緣的骨質(zhì)增生及后縱韌帶骨化、突出間盤(pán)，接觸其對(duì)硬膜囊與神經(jīng)根的壓迫［3］。減壓后，使神經(jīng)根移動(dòng)0．5～1cm 為宜，放置引流管，關(guān)閉傷口。減壓范圍的選擇與方法：根據(jù)患者神經(jīng)根管的不同狹窄部位選擇合適的減壓范圍與方法。對(duì)于入口區(qū)狹窄者，可使用咬骨鉗或骨刀切除關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面，上關(guān)節(jié)突的1／7與下關(guān)節(jié)突的1／3，注意保持穩(wěn)定性；對(duì)于中間區(qū)狹窄者，要注意其中的骨根神經(jīng)節(jié)，使用骨刀切除上關(guān)節(jié)突以及峽部前半部，以獲得減壓；對(duì)于出口區(qū)狹窄者，可選擇性切除內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)突與峽部后再摘除椎間盤(pán)。術(shù)后處理：術(shù)后應(yīng)用常規(guī)抗生素以預(yù)防感染，同時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物以進(jìn)行早期的抬腿及腰背肌訓(xùn)練，提高近期與遠(yuǎn)期療效?；颊咭獓?yán)格臥床休息，24h后拔除引流管，之后患者可進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采嫌?xùn)練，術(shù)后7d在腰部支具保護(hù)下可下床活動(dòng)，3～4周可進(jìn)行一般的日常生活與正常行走，4～6 周去除腰部支具。

1．3 觀察指標(biāo) 記錄患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與手術(shù)切口長(zhǎng)度。所有患者術(shù)后進(jìn)行為期1a的隨訪，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）、疼痛視覺(jué)類比評(píng)分（visual analogue scale，VAS）以及Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)手術(shù)療效。術(shù)前及術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)定ODI與VAS評(píng)分，術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月評(píng)定Macnab優(yōu)良率。觀察術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 19．0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，治療前與治療后各階段的ODI、VAS評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，治療后各階段Macnab評(píng)價(jià)優(yōu)良率比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 56例腰骶神經(jīng)根病患者均順利完成手術(shù)，成功率達(dá)100%。手術(shù)時(shí)間35～68 min，平均（45．74±6．32）min；術(shù)中出血量25～140 mL，平均（60．58±12．37）mL；手術(shù)切口長(zhǎng)度3～5．5cm，平均（3．85±0．42）cm。

2．2 治療前及治療后各時(shí)期ODI、VAS評(píng)分比較 術(shù)后ODI、VAS評(píng)分較治療前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；治療后各時(shí)期對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 治療前及治療后各時(shí)期ODI、VAS 評(píng)分比較 （±s）

表1 治療前及治療后各時(shí)期ODI、VAS 評(píng)分比較 （±s）

時(shí)間 ODI／% VAS 評(píng)分術(shù)前61．73±8．25 7．15±1．08術(shù)后2周 27．24±6．47 1．37±0．64術(shù)后2個(gè)月 24．85±6．17 1．21±0．73術(shù)后6個(gè)月 25．62±7．08 1．16±0．78術(shù)后12個(gè)月26．33±6．52 1．25±0．69

2．3 治療后各時(shí)期Macnab評(píng)價(jià)優(yōu)良率比較 術(shù)后2周、2個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月Macnab評(píng)價(jià)優(yōu)良率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表2。

2．4 并發(fā)癥發(fā)生情況 56例患者中5例出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率8．92%。其中一過(guò)性感覺(jué)減退3例（5．36%），一過(guò)性肌力降低1例（1．79%），經(jīng)神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療以及對(duì)癥治療后恢復(fù)；切口表面感染1例（1．79%），經(jīng)抗生素治療后恢復(fù)。未出現(xiàn)椎間隙感染、椎間盤(pán)炎、血管損傷、硬脊膜破裂、永久性神經(jīng)功能障礙等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表2 治療后各時(shí)期Macnab評(píng)價(jià)優(yōu)良率比較 （n）

3 討論

腰骶神經(jīng)根病分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，其中腰椎間盤(pán)突出和腰椎管狹窄引起的腰骶神經(jīng)根病較為常見(jiàn)。腰骶神經(jīng)根病多發(fā)于25～55歲人群，臨床癥狀有下肢放射痛、間歇性跛行、大小便困難等。腰骶神經(jīng)根病患者的共同癥狀是神經(jīng)通道狹窄，刺激神經(jīng)根引起各種疼痛，因此對(duì)神經(jīng)通道解剖結(jié)構(gòu)的診斷和治療十分重要［4］。

由于神經(jīng)組織的耐受壓迫和變形能力較強(qiáng)，同時(shí)還具有代償功能，保守治療對(duì)于治愈腰骶神經(jīng)根病往往效果不佳，一般采取手術(shù)治療解除神經(jīng)根壓迫。全椎板、半椎板切除是臨床上常用的手段，同時(shí)結(jié)合融合固定技術(shù)維持正常功能，由于減壓范圍較大，往往影響脊柱的穩(wěn)定性，破壞脊柱的生理功能，給患者帶來(lái)較大的痛苦。為盡可能縮小減壓范圍，需要更加針對(duì)性地實(shí)施手術(shù)，近年來(lái)微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床，其中選擇性神經(jīng)根管減壓術(shù)是根據(jù)患者自身具體情況，選擇神經(jīng)根受壓部位進(jìn)行減壓操作，分為入口區(qū)、中間區(qū)和出口區(qū)三部分，選擇性操作的關(guān)鍵是根據(jù)神經(jīng)根管的不同分區(qū)選擇性手術(shù)，對(duì)于保護(hù)患者脊柱穩(wěn)定性具有重要意義［5］。

綜上所述，選擇性神經(jīng)根管減壓術(shù)治療腰骶神經(jīng)根病具有非常明顯的療效，不僅能有效減輕神經(jīng)管壓迫，且最大程度縮小減壓范圍和減少創(chuàng)傷，保護(hù)脊柱功能不受影響，值得推廣使用。

［1］焦勁松，嚴(yán)莉，汪仁斌，等．腰骶神經(jīng)根病的神經(jīng)傳導(dǎo)研究［J］．中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2009，23（6）：323-326．

［2］周恒星，馮世慶，寧廣智，等．直視下選擇性神經(jīng)根管減壓術(shù)治療腰骶神經(jīng)根病的療效評(píng)價(jià)［J］．中華骨科雜志，2013，33（7）：689-694．

［3］趙成毅，劉少喻，李青，等．神經(jīng)根管減壓術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥［J］．臨床骨科雜志，2012，15（1）：1-3．

［4］孔梅，夏好成，許蕾，等．SPACE 在診斷腰骶神經(jīng)根病變的臨床應(yīng)用［J］．放射學(xué)實(shí)踐，2014，29（10）：1 217-1 210．

［5］劉軍，張曄，許向東．神經(jīng)根管減壓術(shù)治療腰椎神經(jīng)根管狹窄癥［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（14）：60-61．