曹栓柱 王艷州△ 李金泉 田 勇 牛海濤 邢曉峰

1）河北滄州市中心醫(yī)腦科醫(yī)院神經(jīng)外四科 滄州 061001 2）河北泊頭市醫(yī)院腦外科 泊頭 062150

急性腦出血是因各種血管性原因造成的突然血運循環(huán)障礙性疾病，是神經(jīng)科常見的重癥疾病之一，高血壓、動脈硬化、腦血管淀粉樣變［1］、腦血管畸形、動脈瘤等是導致急性腦出血的主要原因。在我國高血壓是腦出血主要病因，具有發(fā)病率高、病死高、致殘率高等特點［2］。對于幕上血腫量＞30 mL，幕下＞10mL 或者中線結(jié)構(gòu)有顯著移位者常需行手術(shù)清除血腫，防止血腫對腦組織的直接損害，減輕乃至避免血腫周圍繼發(fā)性腦水腫等造成繼發(fā)性的腦損傷。本研究通過對86例急性腦出血患者行不同的外科手術(shù)治療，對比其臨床療效，以探討適合急性腦出血的外科手術(shù)方法。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2012-08—2014-06我科收治的符合標準的急性腦出血患者68例，按照其手術(shù)方式不同分為鉆孔血腫引流術(shù)組（鉆孔組）和小骨窗血腫清除術(shù)組（開窗組）。鉆孔組35例，男18例，女17例，年齡39～80歲，平均（56．55±7．25）歲；基底節(jié)區(qū)出血20例，丘腦出血10例，枕葉出血4例，額顳葉出血1例。開窗組33例，男17例，女16例，年齡41～80歲，平均（57．38±6．82）歲；基底節(jié)區(qū)出血18例，丘腦出血9，枕葉出血4例，額顳葉出血2例。2組在年齡、性別、出血部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），具有可比性。入選標準：（1）所有患者經(jīng)CT 診斷為腦出血，且為首次發(fā)病，發(fā)病至手術(shù)時間＜24h，血腫量＞30mL；（2）術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）≥8分，無腦疝患者。排除標準：（1）排除腦血管畸形、動脈瘤及腫瘤卒中等原因引起的腦出血；（2）術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）＜8分，或腦疝患者；（3）既往有腦卒中病史、腦外傷或腫瘤手術(shù)病史；（4）嚴重的肝、腎、心等重要臟器功能障礙或其他手術(shù)禁忌者。

1．2 手術(shù)方法 患者入院后行頭顱CT 檢查，有手術(shù)指證者，予以家屬談話同意手術(shù)者，做術(shù)前準備。鉆孔組：以術(shù)前CT 顯示最大層面作為穿刺平面，測量出最大層面在體表的投影。常規(guī)消毒鋪巾，頭部局部利多卡因浸潤麻醉，調(diào)整頭位后予以顱骨鉆指向血腫中心行顱骨鉆孔，將帶有穿刺針的引流管緩慢送至血腫中心，見有暗紅色液體流出后，繼續(xù)送至預計深度，拔除穿刺針后抽吸血腫腔，并生理鹽水反復沖洗，接三通管以及無菌引流裝置。術(shù)后第1天行尿激酶2萬U 注入血腫腔，閉管半小時后開放，保持手術(shù)部位干燥清潔，及時復查頭顱CT，據(jù)CT 結(jié)果及時拔除引流管，必要時改開顱手術(shù)清除血腫。開窗組：患者行氣管插管全身麻醉，麻醉滿意后予以標記外側(cè)裂以及血腫部位，以過血腫中心最大層面做手術(shù)直切口，顱骨鉆孔1枚，銑刀擴大骨孔直接約3cm，“十”字型剪開硬膜，雙極電凝止血后懸吊，避開功能區(qū)以及血管區(qū)予以腦穿針穿刺血腫腔，確認血腫并減壓后，顯微鏡下吸引器沿隧道進入血腫腔，清除血腫，雙極電凝電灼出血點，清除血腫后予以溫鹽水反復沖洗血腫腔，清亮無滲血后止血紗貼敷創(chuàng)面，放置引流管1根，縫合硬腦膜，逐層關(guān)顱。2組患者術(shù)后予抗生素預防感染、止血、控制血壓、甘露醇脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療基礎(chǔ)疾病。

1．3 臨床療效評價 術(shù)后復查頭顱CT，計算拔管后2組患者血腫殘留量，比較拔管后血腫清除率及手術(shù)時間、術(shù)中失血量等；術(shù)后2周及4周時行斯堪的納維亞卒中量表（SSS）評價患者神經(jīng)功能恢復情況。術(shù)后6個月行ADL 評價患者日常生活能力恢復情況。

1．4 統(tǒng)計學分析 運用SPSS 19．0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2．1 2組患者術(shù)中失血量、手術(shù)時間及血腫清除率比較 鉆孔組術(shù)中失血量顯著小于開窗組（P＜0．05）；鉆孔組手術(shù)時間明顯短于開窗組（P＜0．05）。拔除引流管后，開窗組血腫清除率大于鉆孔組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組術(shù)中失血量、手術(shù)時間及血腫清除率比較 （±s）

表1 2組術(shù)中失血量、手術(shù)時間及血腫清除率比較 （±s）

組別 n 術(shù)中失血量 手術(shù)時間 拔管后血腫清除率開窗組33 185．63±53．34 65．26±13．15 94．24±5．23鉆孔組35 86．84±21．65 47．45±8．39 93．75±4．86

2．2 2組患者術(shù)前、術(shù)后SSS評分 術(shù)前及術(shù)后2 周時，2組間SSS評分差異無統(tǒng)計學意義（P＞0．05），術(shù)后4周時，鉆孔組SSS 評分顯著大于開窗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0．05）。見表2。

表2 2組術(shù)前、術(shù)后SSS評分比較 （±s）

表2 2組術(shù)前、術(shù)后SSS評分比較 （±s）

組別 n 術(shù)前 術(shù)后2周 術(shù)后4周開窗組33 12．49±3．56 23．46±5．45 28．89±4．48鉆孔組35 11．35±4．24 25．38±5．12 32．28±4．32

2．3 2組患者術(shù)后6個月時ADL比較 比較2組患者術(shù)后6個月時ADL發(fā)現(xiàn)，開窗組Ⅰ級3例，Ⅱ級5例，Ⅲ級16例，Ⅳ級5例，Ⅴ級4例；鉆孔組Ⅰ級8例，Ⅱ級15例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，2組間整體預后比較，鉆孔組顯著優(yōu)于開窗組（P＜0．05）。

3 討論

急性腦出血是因各種血管性原因造成的突然血運循環(huán)障礙性疾病，是神經(jīng)科收治的常見重癥疾病之一，具有發(fā)病率高、病死率高、致殘率高等特點，引起急性腦出血的常見病因有高血壓、腦血管淀粉樣變、動脈硬化及顱內(nèi)血管異常等原因。研究表明，急性腦出血可由于局部腦組織出血性膨脹，產(chǎn)生占位效應，壓迫周圍微血管缺血造成腦組織缺血缺氧而發(fā)生繼發(fā)性病理改變，血液分解產(chǎn)物及炎性因子等作用可引起周圍腦組織的水腫、變性乃至壞死，因此對于急性腦出血常需早期遵循個體化治療，對于血腫量較大或中線結(jié)構(gòu)有明顯移位的患者常需行手術(shù)治療，從而防止血腫對腦組織的直接損害，減輕乃至避免血腫周圍繼發(fā)性腦水腫等造成繼發(fā)性的腦損傷。

急性腦出血行顱內(nèi)血腫清除方式多種，如開顱（大骨瓣、小骨窗）血腫清除術(shù)、微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)、立體定向血腫抽吸術(shù)及內(nèi)鏡血腫抽吸術(shù)等。小骨窗血腫清除術(shù)因其切開皮層長度短，能充分暴露手術(shù)視野，能在直視下清除大部分血腫，遇見有活動性出血時可采用雙極電凝電灼止血，雖操作在血腫腔內(nèi)進行，但仍有可能損傷周圍組織［3-7］。鉆孔血腫引流術(shù)將引流管置于血腫中心，其中液化部分可于無吸力下流出，加之注射器抽吸血腫，清除大部分血腫，輔之以尿激酶溶解血腫并引流，可達到理想的效果［8］。與小骨窗血腫清除術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，手術(shù)時間短，且避免切開皮層。尤其是血腫位于基底節(jié)區(qū)，小骨窗血腫清除術(shù)時不可避免牽拉腦組織及清除血腫時難免造成周圍腦組織的損傷，造成三偏癥狀加重，且清除大部分血腫時，腦組織塌陷，使手術(shù)視野變窄，為求止住深部出血點時，牽開腦組織可能加重損傷。鉆孔血腫引流術(shù)在血腫清除上較小骨窗開顱血腫清除術(shù)欠徹底，但引流抽吸加之尿激酶作用，亦能達到理想效果，且損傷腦組織較輕。本文發(fā)現(xiàn)鉆孔組術(shù)中失血顯著小于開窗組，手術(shù)時間明顯短于開窗組，表明鉆孔血腫引流術(shù)手術(shù)操作簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，但能達到理想的血腫清除效果。進一步行堪的納維亞卒中量表（SSS）比較表明鉆孔血腫引流術(shù)手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于患者神經(jīng)功能的恢復，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，鉆孔血腫引流術(shù)手術(shù)時間短，麻醉簡單，手術(shù)創(chuàng)傷小，有助于患者神經(jīng)功能的恢復及改善患者生活質(zhì)量，值得推廣使用。

［1］高永濤，劉紅林，陳小兵．腦血管淀粉樣變性腦出血的臨床特點及手術(shù)治療［J］．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2014，13（4）：358-359．

［2］崔金濤，柳健雄．中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓急性腦出血研究進展［J］．湖北中醫(yī)藥大學學報，2014，16（1）：115-117．

［3］帕爾哈提·熱西提，劉偉，王繼超．超早期小骨窗血腫清除術(shù)與延期開顱血腫清除術(shù)治療重癥高血壓腦出血療效比較［J］．中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（19）：48-49．

［4］周雪東．小骨窗血腫清除術(shù)和傳統(tǒng)開顱術(shù)治療80例腦出血的臨床療效對比［J］．吉林醫(yī)學，2013，34（3）：439．

［5］陳習．小骨窗腦血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血臨床分析［J］．河北醫(yī)學，2013，19（4）：564-566．

［6］謝勇．小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓性腦出血的臨床觀察［J］．四川醫(yī)學，2015，36（1）：41-43．

［7］張海濤．高血壓腦基底節(jié)區(qū)出血小骨窗血腫清除術(shù)64例分析［J］．延安大學學報（醫(yī)學科學版），2005，3（4）：32-34．

［8］朱成明，姚文華，王貴富，等．顱骨鉆孔尿激酶溶解引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的比較分析［J］．重慶醫(yī)學，2011，40（13）：1 318-1 320．