楊曉松

湖北省房縣人民醫(yī)院超聲影像科 房縣 442100

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2010-01—2013-11我院收治的腦卒中合并頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者120例，男79例，女41例，年齡51～79 歲，平均（62．7±9．1）歲。所有患者均符合1996年中華醫(yī)學(xué)會(huì)中國(guó)第4次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中修訂的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均為急性期腦卒中［1］。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為急性發(fā)?。唬?）存在明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，有頸動(dòng)脈供血區(qū)局灶性神經(jīng)功能缺損體征，持續(xù)時(shí)間超過(guò)24h；（3）在發(fā)病72h內(nèi)行MRI或顱腦CT 影像學(xué)診斷，確定顱內(nèi)存在梗死灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除心房纖顫、風(fēng)濕性心臟病、心肌梗死等心源性栓塞導(dǎo)致的腦梗死；（2）排除嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重肝腎器質(zhì)性病變，排除近期應(yīng)用纖溶機(jī)制藥物及對(duì)機(jī)體凝血功能有影響的藥物史患者，排除近期有外傷或外科手術(shù)的患者；（3）排除顱腦血管狹窄的患者。

1．2 儀器與方法 儀器選擇為美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的GE LOGiQ9型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭選擇為高頻線(xiàn)陣探頭，頻率設(shè)定為5～8 MHz。血流剪切力計(jì)算方法為Poiseuille定律的導(dǎo)出公式［2］。具體計(jì)算公式如下：τ為血流剪切力，μ為血液黏滯度，V 為血流速率，ID 為舒張末期的血管內(nèi)徑。檢測(cè)時(shí)間為早晨，患者在前1d晚開(kāi)始禁食且禁止應(yīng)用咖啡或茶飲料，在2d內(nèi)忌食油膩食物。在患者兩側(cè)頸動(dòng)脈距離分叉的2cm 位置測(cè)定頸動(dòng)脈的短軸ID 與頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT，取動(dòng)脈前壁、側(cè)壁與后壁的IMT 平均值），后測(cè)定頸動(dòng)脈的長(zhǎng)軸收縮期峰值流速（PSV），以3個(gè)持續(xù)心動(dòng)周期的平均值為標(biāo)準(zhǔn)。所有測(cè)量項(xiàng)目均測(cè)量3次后取平均值。在彩色多普勒超聲檢查后2h內(nèi)抽取外周靜脈血，經(jīng)過(guò)肝素抗凝處理后測(cè)量血液黏稠度。在剪切率為225 s-1時(shí)的血液黏稠度，計(jì)算血流剪切力。

1．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本組數(shù)據(jù)采用SPSS 15．0軟件包進(jìn)行處理，血液流變學(xué)指標(biāo)以（±s）表示，比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的情況 本組120 腦卒中患者中，合并高血壓72例，糖尿病58例，高血脂53例，吸煙史67例。120例患者頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲影像檢查中，檢出斑塊共351處，其中單側(cè)斑塊23例，共41例；雙側(cè)斑塊97例，共310處。斑塊的主要類(lèi)型為軟斑塊，共262 處，大多數(shù)表現(xiàn)為混合回聲，斑塊中有5例為潰瘍斑塊。

2．2 血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 本組患者兩側(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見(jiàn)表1。本組患者頸動(dòng)脈血流剪切力統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，腦卒中一側(cè)最大頸動(dòng)脈血流剪切力τp與平均頸動(dòng)脈血流剪切力τm 均相比未發(fā)生腦卒中一側(cè)顯著提高（P＜0．05），腦卒中一側(cè)頸動(dòng)脈的ID、PSV、MV 均明顯高于未發(fā)生腦卒中一側(cè)（P＜0．05），患者兩側(cè)的IMT 相比無(wú)顯著差異（P＞0．05）。

表1 患者兩側(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 （±s）

表1 患者兩側(cè)頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)統(tǒng)計(jì)結(jié)果 （±s）

指標(biāo) 卒中側(cè) 未卒中側(cè) t值 P值ID（mm） 7．2±0．9 6．7±0．9 0．469 2 ＜0．05 PSV（cm／s） 81．4±16．9 62．8±14．3 18．651 7 ＜0．05 MV（cm／s） 41．8±10．6 32．4±8．9 9．036 5 ＜0．05 IMT（mm） 1．03±0．29 1．05±0．34 -0．019 7 ＞0．05 τp（dynes／m2） 17．9±5．7 14．3±3．2 3．297 4 ＜0．05 τm（dynes／m2） 9．2±2．6 7．4±2．3 1．660 8 ＜0．05

3 討論

頸動(dòng)脈是人體通向頭面部的主要?jiǎng)用}，是顱內(nèi)血管的供血?jiǎng)用}，一旦發(fā)生頸動(dòng)脈狹窄或閉塞，腦內(nèi)就可能出現(xiàn)缺血，甚至發(fā)展為腦卒中［3］。頸動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈等動(dòng)脈一樣，隨著機(jī)體的衰老和血管的硬化，動(dòng)脈內(nèi)可形成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，造成頸動(dòng)脈狹窄。這些斑塊不斷增大，可出現(xiàn)鈣化、出血、壞死和血栓形成［4］。當(dāng)斑塊的碎片或斑塊表面形成的血栓脫落到腦動(dòng)脈，就可能導(dǎo)致腦卒中。多普勒超聲檢查是目前首選的無(wú)創(chuàng)性頸動(dòng)脈檢查手段，具有簡(jiǎn)便、安全和費(fèi)用低廉的特點(diǎn)［5］。它不僅可顯示頸動(dòng)脈的解剖圖像，進(jìn)行斑塊形態(tài)學(xué)檢查，如區(qū)分斑塊內(nèi)出血和斑塊潰瘍，而且還可顯示動(dòng)脈血流量、流速、血流方向及動(dòng)脈內(nèi)血栓。診斷頸動(dòng)脈狹窄程度的準(zhǔn)確度在95%以上，已被廣泛地應(yīng)用于頸動(dòng)脈狹窄病變的篩選和隨訪(fǎng)中［6］。

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者患病側(cè)的頸總動(dòng)脈血流剪切力顯著高于未患病一側(cè)，不管是平均頸動(dòng)脈剪切力還是最大頸動(dòng)脈剪切力均呈顯著差異，證明在腦卒中疾病的發(fā)生過(guò)程中，頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂排除斑塊的成分構(gòu)成之外，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)與斑塊受外力的狀況也是重要影響因素。在動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上部，也是破裂情況的多發(fā)區(qū)域，較高的血流剪切力能夠加速斑塊纖維帽的變形過(guò)程，在纖維帽變形時(shí)厚度逐漸減小，容易引發(fā)繼發(fā)性血栓與粥樣硬化斑塊的破裂［7］。本次臨床研究中，腦卒中患者患病側(cè)的頸動(dòng)脈血流速度明顯高于為患病一側(cè)，血流速度較高會(huì)產(chǎn)生較高的動(dòng)能，會(huì)對(duì)血管壁的內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生明顯的切應(yīng)力，可能引發(fā)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，從而導(dǎo)致內(nèi)皮細(xì)胞的功能與結(jié)構(gòu)。在內(nèi)皮細(xì)胞退化后，會(huì)分泌內(nèi)皮源性絲氨酸蛋白酶，繼而對(duì)細(xì)胞外黏蛋白基質(zhì)產(chǎn)生作用，加速其退化而減小纖維帽的厚度，改變斑塊的外表面形狀加速動(dòng)脈斑塊的破裂。而動(dòng)脈血流速度的增加也會(huì)對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生刺激，促進(jìn)內(nèi)皮源性一氧化氮的釋放，會(huì)加速平滑肌細(xì)胞的凋亡過(guò)程，通過(guò)反饋抑制作用抑制平滑肌細(xì)胞源性一氧化氮的釋放，而對(duì)平滑肌細(xì)胞的增值與活性產(chǎn)生抑制作用。

綜上所述，彩色多普勒超聲能夠準(zhǔn)確測(cè)量頸動(dòng)脈的血管內(nèi)經(jīng)與血流速率，實(shí)現(xiàn)血流剪切力的定量計(jì)算，還可以多次重復(fù)測(cè)量，增加測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性，而頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊血流剪切力與腦卒中的發(fā)病有密切的關(guān)系，早期彩色多普勒超聲檢查患者頸動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化，對(duì)腦卒中的預(yù)防與治療有重要的積極作用。

［1］中華神經(jīng)科學(xué)會(huì)．各類(lèi)腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)要點(diǎn)［J］．中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379．

［2］李嘉民，王慧，張兵，等．頸部血管彩超在前循環(huán)進(jìn)展性卒中臨床病因診斷中的價(jià)值［J］．中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（3）：400-401．

［3］瑪依努爾·買(mǎi)買(mǎi)提，李紅燕，黨輝，等 ．急性腦梗死改良TOAST 分型與踝臂指數(shù)、頸動(dòng)脈彩超及相關(guān)危險(xiǎn)因素分析［J］．臨床誤診誤治，2012，25（9）：70-73．

［4］胡建人，遲孟麗，胡瑩，等．彩色多普勒超聲在腦卒中患者頸動(dòng)脈粥樣硬化檢測(cè)中的應(yīng)用［J］．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2012，15（36）：4 266-4 268．

［5］瑪依努爾·買(mǎi)買(mǎi)提，牛曉珊，黨輝，等．踝臂指數(shù)、頸部血管彩超、經(jīng)顱多普勒超聲與缺血性腦卒中的相關(guān)性研究［J］．中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2012，29（5）：450-453．

［6］張莉華．超聲用于診斷頸動(dòng)脈與經(jīng)顱多普勒聯(lián)合檢查腦卒中應(yīng)用價(jià)值［J］．中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2014，14（14）：46-47．

［7］魏琦，駱金璽．頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)腦卒中的預(yù)測(cè)價(jià)值［J］．中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2008，15（1）：126-128．