梁 輯 王 靜

1） 海南?？谑械谌嗣襻t(yī)院腎內(nèi)科 ?？?571100 2） 山西臨汾市第四人民醫(yī)院腎內(nèi)科 臨汾 041000

尿毒癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種晚期腎臟病共有的臨床綜合征，是慢性腎功能衰竭進(jìn)入終末階段時(shí)出現(xiàn)的一系列臨床綜合征。在慢性腎衰竭期，尿毒癥導(dǎo)致的周?chē)窠?jīng)病發(fā)病高，是尿毒癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥［1］，肢體遠(yuǎn)端疼痛、灼痛和痛覺(jué)過(guò)敏為早期癥狀，并可伴有痛覺(jué)過(guò)敏、麻木感或感覺(jué)缺失表現(xiàn)，甚至也有少數(shù)患者會(huì)表現(xiàn)出不寧腿綜合征［2］。本文分析78例尿毒癥周?chē)窠?jīng)病變患者來(lái)探究常規(guī)透析療法聯(lián)合左卡尼汀治療尿毒癥周?chē)窠?jīng)病變患者的臨床癥狀緩解和神經(jīng)改善狀況，介紹如下。

1 資料和方法

1．1 一般資料 選取2009-11—2013-09來(lái)我院就診的尿毒癥周?chē)窠?jīng)病變患者78例為研究對(duì)象，男45例，女33例，年齡27～69歲，平均（45．68±11．56）歲，病程（4．6±1．5）a；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎23例，原發(fā)性高血壓10例，梗阻性腎病9例，慢性腎盂腎炎13例，慢性間質(zhì)性腎炎15例，多囊腎4 例，其他4 例。根據(jù)患者知情同意下，對(duì)照組27 例（34．62%）采用常規(guī)血液透析療法，治 療A 組20 例（25．64%）采用血液透析濾過(guò)療法，治 療B 組31 例（39．74%）采用血液透析聯(lián)合左卡尼汀治療。3組一般資料無(wú)差異（P＞0．05），具有可比性。

1．2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）所有研究對(duì)象均符合尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且排除糖尿病、營(yíng)養(yǎng)素缺乏、藥物中毒及維生素缺乏引起的神經(jīng)病變；（2）排除心、肝等器質(zhì)性病變，排除腦血管疾病引起的感覺(jué)異常及全身神經(jīng)系統(tǒng)病變，排除精神疾病患者；（3）排除對(duì)左卡尼汀過(guò)敏患者，且研究前無(wú)左卡尼汀服藥史；（4）患者在研究過(guò)程中若出現(xiàn)危重狀況，停止研究。

1．3 治療方法 對(duì)照組27例采用常規(guī)血液透析療法，3次／周，4h／次，采用TORAY TR-321血液透析機(jī)，治療A 組20例，在2次／周常規(guī)血液透析基礎(chǔ)上，接受1次／周HDF，采用貝朗Dia-log（費(fèi)森尤斯4008S）血液透析機(jī)，治療B 組31例在常規(guī)HD 治療基礎(chǔ)上，注射用左卡尼汀，每次血透后推薦起始劑量是10～20mg／kg，溶于5～10mL 注射用水中，2～3min 1次靜脈推注，血漿左卡尼汀波谷濃度低于正常（40～50μmol／L）立即開(kāi)始治療，在治療第3 或第4 周時(shí)調(diào)整劑量。

1．4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）記錄并觀察3組患者在治療2月后指端疼痛、感覺(jué)障礙、麻木感及不寧腿綜合癥等臨床表現(xiàn)變化狀況，治療后的癥狀較治療前減輕1級(jí)及以上為改善；癥狀加重1級(jí)及以上為惡化，剩余為無(wú)變化。（2）記錄3組患者臨床癥狀改善時(shí)間，透析前后抽取血測(cè)β2-MG 濃度，均采用全自動(dòng)γ-計(jì)數(shù)同位素放射免疫法測(cè)定，按照人β2 微球蛋白（BMG／β2-MG）ELISA 試劑盒（上海將來(lái)實(shí)業(yè)有限公司成都分公司，產(chǎn)品編號(hào)：KB11158）操作要求進(jìn)行，正常值為1．4～3．4μg／mL。（3）采用NeuroExam M-800C肌電圖儀（珠海市邁康科技有限公司），行神經(jīng)電生理檢查，用表面電極次劑量刺激測(cè)量正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）。顯效：疼痛消失，兩條或兩條以上神經(jīng)SCV較治療前增加≥5m／s或恢復(fù)正常；有效：疼痛減輕，兩條或兩條以上神經(jīng)SCV 較治療前增加＜5 m／s；無(wú)效：疼痛無(wú)減輕，SCV 無(wú)變化。

1．5 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)均采用SPSS 17．0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，多樣本等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 3組臨床癥狀緩解狀況分析 2個(gè)月治療結(jié)束后，3組患者指端疼痛、感覺(jué)障礙、麻木感及不寧腿綜合征等緩解狀況，對(duì)照組與治療組間均存在差異（均P＜0．01），但治療A組與治療B組間無(wú)差異（P＞0．05）。見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床癥狀緩解狀況對(duì)比 ［n（%）］

2．2 3組患者血測(cè)β2-MG 濃度與臨床癥狀緩解時(shí)間狀況分析 結(jié)果顯示，在臨床癥狀緩解時(shí)間方面，對(duì)照組與治療組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝9．244，8．335、P＜0．01），雖然治療A 組時(shí)間小于治療B組，但兩者無(wú)差異（P＞0．05）；在治療后血測(cè)β2-MG 濃度方面，對(duì)照組與治療組存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝13．033，13．981、P＜0．01），治療組間無(wú)差異（P＞0．05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者血測(cè)β2-MG 濃度與臨床癥狀對(duì)比 （±s）

表2 3組患者血測(cè)β2-MG 濃度與臨床癥狀對(duì)比 （±s）

組別 n 臨床癥狀緩解時(shí)間（d）治療后血測(cè)β2-MG濃度（μg／mL）對(duì)照組27 45．32±8．71 19．82±5．34治療A 組20 17．43±4．56 7．43±3．14治療B組31 19．91±4．82 9．42±4．13

2．3 3組患者在改善正中神經(jīng)、脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)、尺神經(jīng)神經(jīng)速度狀況 在2個(gè)月治療結(jié)束后，3組患者治療前后神經(jīng)速度改善上均存在差異（P＜0．05），治療組間無(wú)差異（P＞0．05）。見(jiàn)表3。

表3 3組患者在改善神經(jīng)速度方面狀況對(duì)比 （±s）

表3 3組患者在改善神經(jīng)速度方面狀況對(duì)比 （±s）

組別 對(duì)照組（m／s） 治療A 組（m／s） 治療B組（m／s）正中神經(jīng) 前38．71±4．32 38．34±4．09 38．43±4．11后 39．94±3．42 45．82±3．71 46．19±3．69脛神經(jīng) 前 36．34±4．09 36．71±4．19 36．85±4．21后 38．82±3．71 43．12±3．03 42．95±3．81腓總神經(jīng) 前 36．43±4．11 36．09±5．27 36．83±4．92后 38．19±3．69 42．13±4．03 43．19±4．15尺神經(jīng) 前 37．40±4．15 37．54±3．92 37．36±4．08后39．13±4．94 42．29±3．99 43．83±4．34

2．4 3組患者在神經(jīng)傳導(dǎo)速度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)方面狀況分析 對(duì)照組顯效率為11．11%（3／27），治療A 組顯效率為55%（11／20），治療B組顯效率為58．06%（18／31），3組療效有差異（χ2＝23．800，P＜0．01）。見(jiàn)表4。

表4 3組患者在神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面評(píng)價(jià)狀況對(duì)比 ［n（%）］

3 討論

周?chē)窠?jīng)病變［3］是指神經(jīng)纖維受各種損傷而斷裂后，遠(yuǎn)端神經(jīng)纖維發(fā)生的一系列相應(yīng)變化，斷裂端遠(yuǎn)側(cè)軸突由于得不到周?chē)?xì)胞組織營(yíng)養(yǎng)支持，各種生命活動(dòng)受到影響，只能生存很短時(shí)間，很快發(fā)生破裂、變性、解體。破裂部分由巨噬細(xì)胞吞噬清除，斷端近側(cè)軸突和髓鞘可產(chǎn)生相同變化，但很快停止。尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變（UPN）［4］是由肢體遠(yuǎn)端對(duì)稱(chēng)性感覺(jué)喪失，肌肉無(wú)力與萎縮，腱反射的減退以及血管運(yùn)動(dòng)癥狀，單獨(dú)或以任何組合方式形成的綜合征［5］，臨床上周?chē)窠?jīng)病變，可以導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)（股神經(jīng)、正中神經(jīng)、橈神經(jīng)、坐骨神經(jīng)、尺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)等）受損。臨床癥狀［6］以感覺(jué)障礙為早期癥狀，但肌電圖檢查顯示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺(jué)神經(jīng)均可受累。臨床可呈現(xiàn)對(duì)稱(chēng)性疼痛和感覺(jué)異常表現(xiàn)，下肢癥狀較上肢多見(jiàn)。臨床研究，尿毒癥性周?chē)窠?jīng)病變可能與腎衰竭后期毒物殘留過(guò)度、新陳代謝紊亂、水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)、高低血糖等因素有關(guān)，甚至營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)缺乏、酶活性受抑、藥物中毒和血透導(dǎo)致的并發(fā)癥也參與其中，但具體發(fā)病機(jī)制不明［7］。

血液透析治療只能消除體內(nèi)小分子物質(zhì)及少量中分子物質(zhì)，大多數(shù)病人周?chē)窠?jīng)損害可以得到改善或好轉(zhuǎn)。但隨著腎衰竭病程的延長(zhǎng)，體內(nèi)中分子、大分子毒素物質(zhì)難以透析出，有毒物質(zhì)濃度升高，多種維生素缺乏，機(jī)體神經(jīng)系統(tǒng)損害也會(huì)加重。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展［8］，血液濾過(guò)作為一種有效的治療手段，憑借對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)原理，在清除小分子物質(zhì)的能力時(shí)，也可清除中分子物質(zhì)，而血液透析清除率與相對(duì)分子質(zhì)量成反比，對(duì)小分子清除優(yōu)于中分子物質(zhì)，因此血液濾過(guò)能更好清除中分子毒物［9］。左卡尼汀是一種哺乳動(dòng)物體內(nèi)參與能量代謝所需要的天然物質(zhì)，主要功能可以促進(jìn)脂類(lèi)代謝，它既能將長(zhǎng)鏈脂肪酸帶進(jìn)線粒體基質(zhì)，并促進(jìn)其氧化分解，為細(xì)胞提供能量，又能將線粒體內(nèi)產(chǎn)生的短鏈脂?；敵?。另一方面，卡尼汀還能促進(jìn)NADH 細(xì)胞色素C 還原酶、細(xì)胞色素氧化酶的活性增加，產(chǎn)生ATP速率增加。所以，對(duì)于各種組織器官缺血缺氧癥狀，左卡尼汀可以通過(guò)增加能量產(chǎn)生而提高組織器官的供能，緩解神經(jīng)癥狀，促進(jìn)損傷神經(jīng)的修復(fù)。

總之，常規(guī)HD 療法聯(lián)合左卡尼汀可以緩解臨床癥狀，改善神經(jīng)傳導(dǎo)狀況，且經(jīng)濟(jì)高效，可以作為治療參考措施。

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