高 瑩，彭珍榮，何云開，董勝男，楊娟娟

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院 骨一科，廣東 東莞523945）

基于奧馬哈系統(tǒng)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者出院隨訪表的創(chuàng)建及應(yīng)用

高 瑩，彭珍榮，何云開，董勝男，楊娟娟

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院 骨一科，廣東 東莞523945）

目的規(guī)范全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院隨訪工作，創(chuàng)建隨訪表格，旨在關(guān)注全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后護理結(jié)局。方法以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為評估導(dǎo)向，以病歷和文獻回顧為理論依據(jù)，制定護理干預(yù)措施，并使用奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)對護理干預(yù)措施進行整理分類，采用奧馬哈結(jié)局評價Likert5點記分法，對干預(yù)效果進行評價，將上述內(nèi)容做為主要框架，形成符合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院隨訪表。結(jié)果2012年1月—2013年11月，應(yīng)用本隨訪表格，對46例出院患者，進行了共138例次的隨訪。發(fā)現(xiàn)對生理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域的7項護理問題干預(yù)效果良好，而對社會心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域的3項護理問題干預(yù)效果一般。結(jié)論以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)，構(gòu)建的全髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后出院隨訪表格，具有一定的科學(xué)性、系統(tǒng)性，實現(xiàn)了個性化護理指導(dǎo)，改變了臨床護士只關(guān)心患者住院期間疾病轉(zhuǎn)歸，不關(guān)注患者整體護理結(jié)局的思維模式。

奧馬哈系統(tǒng)；出院隨訪；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；護理結(jié)局

出院隨訪是將醫(yī)療服務(wù)延伸至家庭，使患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療得到科學(xué)、專業(yè)、便捷的技術(shù)服務(wù)和指導(dǎo)。奧馬哈系統(tǒng)（Omaha System）是經(jīng)北美護理協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，它由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)3個部分組成[1]。奧馬哈系統(tǒng)經(jīng)過不斷完善和成熟，實現(xiàn)了出院后延續(xù)護理的設(shè)想[2-3]。2013年，我科以奧馬哈系統(tǒng)為基礎(chǔ)、結(jié)合文獻[4]研究結(jié)果，構(gòu)建了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplasty,THA）后患者出院隨訪表，并應(yīng)用于隨訪工作中，旨在延伸優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者生活質(zhì)量，改善其護理結(jié)局。

1 方法

1.1 構(gòu)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院隨訪表 本著科學(xué)化、系統(tǒng)化原則，構(gòu)建隨訪表格，為臨床一線護士提供簡單、易行的出院隨訪指導(dǎo)，使隨訪的內(nèi)容、方式更規(guī)范，涵蓋護理的評估、診斷、干預(yù)、評價全過程。

1.1.1 以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為評估導(dǎo)向 奧馬哈問題分類系統(tǒng)是對評估對象的健康問題進行全面、有序、非具體的多個獨立分類[1]，共4個范疇、42個常見問題。其中，環(huán)境相關(guān)問題包括收入、住所環(huán)境等4個；社會心理相關(guān)問題包括與社會資源的聯(lián)系、社交等12個；生理相關(guān)問題包括聽覺、視覺等18個；健康相關(guān)行為問題包括：營養(yǎng)、睡眠等8個[1]。

以奧馬哈問題分類系統(tǒng)為導(dǎo)向，結(jié)合文獻[4]研究結(jié)果，即全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者手術(shù)至出院前、出院后3個月的常見護理問題（發(fā)生率≥30%），結(jié)合本科室實際情況，確定表格評估內(nèi)容，包括4個維度、10項護理問題，具體為：（1）生理領(lǐng)域，包括疼痛、神經(jīng)—肌肉—骨骼功能、排便功能、排尿功能；（2）社會心理領(lǐng)域，包括精神健康、社交；（3）健康相關(guān)行為領(lǐng)域，包括營養(yǎng)、睡眠和休息形態(tài)、自我照顧；（4）環(huán)境領(lǐng)域，包括住所環(huán)境。

生理領(lǐng)域護理問題依據(jù)回顧性分析、總結(jié)我院近3年62例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出現(xiàn)的相關(guān)癥狀進行描述；社會心理領(lǐng)域、健康相關(guān)行為領(lǐng)域，依據(jù)老年綜合評估[5]、老年抑郁量表（Geriatric Depression Scale,GDS）[6]及 Barthel量表，結(jié)合全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的特點進行描述；環(huán)境相關(guān)問題，依據(jù)本科室制定的《全髖關(guān)節(jié)置換臨床路徑》、《全髖關(guān)節(jié)置換出院指導(dǎo)》、居家環(huán)境跌倒危險因素評估（home fall hazards assessment,HFHA）[7]，結(jié)合厚街本地家居習(xí)慣進行描述。詳見文末表1。

1.1.2 以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)為指引制定護理措施 本研究以奧馬哈干預(yù)系統(tǒng)（即健康教育、指導(dǎo)咨詢；治療和操作規(guī)程；個案管理；監(jiān)督）為方向，經(jīng)過文獻查證、回顧性分析，并借鑒我院近3年62例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院患者有效的護理干預(yù)措施，進行梳理分類，選擇有成效、患者易于接受的方式來為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院患者制定護理措施，詳見文末表1。

1.1.3 以奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng)為參考制定效果評價 奧馬哈結(jié)局評價系統(tǒng)含認(rèn)知、行為、狀況3個方面，每個方面有5級度量尺度。認(rèn)知是指患者記憶和理解信息的能力；行為是指可觀察到的患者為適應(yīng)環(huán)境和達到目標(biāo)而做出的反應(yīng)、行動和行為；狀況是指從主觀、客觀兩個方面界定患者狀況的相關(guān)特征[1]。其中，認(rèn)知的評價尺度是1=缺乏認(rèn)知；2=少許認(rèn)知；3=基本認(rèn)知；4=足夠認(rèn)知；5=充分認(rèn)知。本課題組經(jīng)過反復(fù)研究實踐，確認(rèn)干預(yù)效果評價認(rèn)知、行為、狀況總分3～6分為干預(yù)效果不理想，總分7～10分為干預(yù)效果一般，11～15分為干預(yù)效果良好。

1.2 確定隨訪時機 以往我科對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院隨訪時間為出院后1周末，結(jié)合文獻[4]的觀點 “患者在出院后1個月是患肢功能鍛煉等護理干預(yù)強化期，患者出院后的一般心理問題能夠在3個月內(nèi)解決”，故將患者出院后的隨訪時機定在出院后的1周末、1個月末和3個月末。

1.3 確保隨訪對象的有效反饋 為了使患者在接受隨訪時能正確、有效反映自身情況及專項指標(biāo)結(jié)果，按照前述出院隨訪表涉及的內(nèi)容，責(zé)任護士在患者出院前教會患者以下知識或技能：（1）指導(dǎo)患者使用數(shù)字疼痛評分法，進行疼痛的自我評估；并向患者發(fā)放數(shù)字疼痛評分尺。（2）指導(dǎo)患者及其照顧者使用量尺進行雙下肢腿圍的監(jiān)測，以判斷患肢的腫脹程度。（3）指導(dǎo)患者定期測量體質(zhì)量，進行營養(yǎng)狀況的自我評估。（4）以簡單易懂的方式，告知患者及照顧者肌力分級方法，進行自我肌力評估。（5）對于初中及以下文化水平患者，指導(dǎo)患者如何表達身心上的不適。（6）通過向患者提問的方式，讓其熟記《全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院指導(dǎo)》內(nèi)容。

1.4 使用方法 對全科護士進行評估和培訓(xùn)，統(tǒng)一評估方式、規(guī)范指導(dǎo)用語、統(tǒng)一評價分級標(biāo)準(zhǔn)。評估與評價結(jié)果要求真實、有效。隨訪方式采用電話隨訪?；颊叱鲈汉蟮?天，給予第1次隨訪，通過電話，隨訪者對患者進行4個維度、10項護理問題的全面評估、干預(yù)及評價；第2次隨訪，只需對上次評估異常項做評估、干預(yù)、評價；以此類推，完成出院后的3次隨訪。

2 應(yīng)用效果

2012年1月—2013年11月，應(yīng)用本表格，對46例出院患者，進行了共138例次的隨訪和干預(yù)。本研究發(fā)現(xiàn)，患者出院后在排便功能、排尿功能、睡眠方面的問題，經(jīng)過3次隨訪干預(yù)能夠完全解決；在疼痛、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、精神健康、營養(yǎng)、自我照顧方面的問題，經(jīng)過3次隨訪干預(yù)，能夠基本解決。患者出院后7 d內(nèi)基礎(chǔ)處于臥床休息狀態(tài)，家屬對其較為關(guān)心照顧，故社交障礙及精神健康問題發(fā)生率較低。而出院1個月末患者有參與家庭生活、社會交往的愿望，家屬對其關(guān)心也隨時間淡化，所以患者出院1個月末精神健康及社交問題發(fā)生率顯著增加，但經(jīng)過隨訪干預(yù)后能夠有所改善。而環(huán)境領(lǐng)域的住所改善不明顯。

3 討論

3.1 創(chuàng)建全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者規(guī)范化隨訪表的意義 我國已步入老齡社會，行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者日益增多，如何提高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的生活質(zhì)量，改善其護理結(jié)局一直都是骨科護理人員思考的課題之一。創(chuàng)建系統(tǒng)化、規(guī)范化的隨訪表格，能夠有效指導(dǎo)低年資護士對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者進行全面評估、干預(yù)、評價，隨訪結(jié)果不會因隨訪者個人資質(zhì)而受到影響。本隨訪表格詳盡列出明確的護理問題、有針對性的干預(yù)措施，指引隨訪者進行全面、系統(tǒng)化的隨訪，讓隨訪者在隨訪過程中起到主導(dǎo)作用。該隨訪內(nèi)容系統(tǒng)而全面，改變了以往隨訪評估盲目，干預(yù)措施制定參差不齊的狀況。而奧馬哈系統(tǒng)是當(dāng)前北美護理協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護理語言體系，具有一定的先進性、科學(xué)性和完整性，根據(jù)其制定的隨訪框架，可以對患者進行不同時間點的評估，記錄患者連續(xù)、完整的有關(guān)環(huán)境、生理、社會心理、健康行為的改變，使醫(yī)護人員詳細(xì)、全面了解患者病情及需要采取的護理措施，真正實現(xiàn)患者從醫(yī)院到家庭的延續(xù)[1]。

本隨訪表涵蓋內(nèi)容全面，能夠引導(dǎo)臨床醫(yī)護人員重視患者身心健康，關(guān)注患者術(shù)后整體的護理結(jié)局。對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，通常，科室醫(yī)生的關(guān)注點是術(shù)中假體安置效果、術(shù)后患者下床活動時間早晚；護士的關(guān)注點是患者住院期間并發(fā)癥的預(yù)防。很少關(guān)注到患者出院后整體的護理結(jié)局，而患者良好的護理結(jié)局才是手術(shù)、治療的最終目的。通過構(gòu)建規(guī)范隨訪表，打破了以往臨床護士只關(guān)心患者住院期間的疾病轉(zhuǎn)歸，而不關(guān)注患者整體護理結(jié)局的思維理念。

3.2 應(yīng)用規(guī)范隨訪表，更能實現(xiàn)護理指導(dǎo)的價值 基于奧馬哈系統(tǒng)，并結(jié)合我科以往的臨床經(jīng)驗及文獻查證結(jié)果，制定的規(guī)范化隨訪表格，鎖定全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院患者的4個維度、10項常見問題，能夠幫助臨床護士更快、更準(zhǔn)的確定評估方向、干預(yù)措施，幫助患者解決家庭護理的常見問題，最終達到改善患者護理結(jié)局的目的。經(jīng)過近2年的應(yīng)用干預(yù)發(fā)現(xiàn)，對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院評估、指導(dǎo)切實有效，能夠有效促進患者的家庭康復(fù)。

但本隨訪表也存在一些不足，隨訪評估方向未能覆蓋患者出院后的全部護理問題，護理問題描述未細(xì)化到符合每例患者的情況，有待改進。

表1 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院隨訪表

續(xù)表1

[1]劉學(xué)琴,譚曉青.奧馬哈系統(tǒng)的發(fā)展及在護理領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2010,45（4）：369-371.

[2]黃金月,王少玲,周家儀.奧馬哈系統(tǒng)在社區(qū)護理和延伸護理中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2010,45（4）：320-323.

[3]張小莉,代中全.老年慢性病患者社會支持與生活質(zhì)量的研究[J].四川醫(yī)學(xué),2005,26（8）：916-917.

[4]夏振蘭,何 冰,范雪梅.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者聯(lián)系性護理模式的構(gòu)建及應(yīng)用[J].中華護理雜志,2012,47（8）：687-691.

[5]唐婧瓊,張靜平.老年綜合評估在老年抑郁患者中的應(yīng)用[J].護理研究.2014,28（4）：1415-1416.

[6]孫 麗.ADL、MMSE、GDS量表在老年患者入院評估中的聯(lián)合應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2013,28（13）：53-54.

[7]尤黎明,劉 可,張美芬.居家環(huán)境致跌倒因素評估在提高老人對跌倒危險因素的認(rèn)識中的作用[J].中國健康教育,2001,17（12）：711-714.

R684.7

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.04.075

2014-09-10

高 瑩（1983-），女，廣東東莞人，本科學(xué)歷，主管護師。

陳伶俐]