詹小理，張 垣 ，陳麗莉

（1.溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

※康復護理

吞咽功能訓練操應用于腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察

詹小理1，張 垣2，陳麗莉1

（1.溫州醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州325000；2.浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院，浙江 溫州 325000）

吞咽障礙是腦卒中患者常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為22%～65%[1]，吞咽障礙易導致患者飲水嗆咳、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及脫水等并發(fā)癥，需盡早恢復患者的攝取—吞咽功能，以補充足夠的營養(yǎng)和水分預防并發(fā)癥發(fā)生。吞咽障礙目前尚無特效的藥物治療，吞咽功能訓練已成為吞咽障礙治療的最主要手段，而且訓練越早期效果越好，早期訓練能提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性或修復能力，并可防止口腔及咽部肌群廢用性萎縮[2]。吞咽功能訓練操是對吞咽功能障礙患者進行系統(tǒng)規(guī)范化的吞咽器官運動功能訓練，使遭到破壞的運動反射弧在良好條件刺激下重新建立起來，從而使原來喪失的運動功能重新獲得運動的能力，加速吞咽肌力的恢復[3]。我院對腦卒中吞咽障礙患者編制吞咽功能訓練操進行規(guī)范化訓練，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2013年5月—2014年6月選取我院康復科腦卒中吞咽障礙患者，納入標準：（1）符合全國第四屆腦血管病學術(shù)會議修訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或MRI證實；（2）有飲水嗆咳、進食困難等表現(xiàn)，吞咽反射存在；（3）意識清楚，伴有不同程度的吞咽障礙及運動障礙，能配合護士進行吞咽訓練；（4）生命體征穩(wěn)定，無聽力障礙，無嚴重癡呆、精神障礙。排除標準：（1）合并中重度認知障礙或失語癥；（2）并發(fā)心肌梗死或合并嚴重肝腎功能障礙。根據(jù)納入和排除標準，選取腦卒中吞咽障礙患者80例，按就診先后順序進行編號，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組，每組各40例。對照組年齡（64.8±7.0）歲，男23例，女17例；受教育程度：大專及以上5例，高中或中專12例，初中及以下23例；疾病類型：腦出血15例，腦梗死25例；采用Gugging吞咽功能評估表(Gugging Swallowing Screen，GUSS)評估患者吞咽障礙程度[4]，吞咽功能得分（11.0±1.2）分。 觀察組年齡（65.5±6.7）歲，男 21 例，女 19 例；受教育程度：大專及以上3例，高中或中專13例，初中及以下24例；疾病類型：腦出血18例，腦梗死22例；吞咽功能得分（11.8±1.0）分。兩組患者年齡、性別、受教育程度、疾病類型、吞咽障礙程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 由責任護士及康復師指導患者進行個體階段性常規(guī)吞咽功能訓練，于入院后第2天開始訓練，具體步驟包括5方面[5]（1）張口運動：囑患者盡量張口包裹，然后放松；（2）唇運動：包括閉唇、上臺唇角、撅嘴運動；（3）舌運動：康復師用紗布患者舌頭，牽拉舌頭向各方向進行被動運動，并指導患者向上、下、左、右、前、后各方向的主動運動；（4）發(fā)音訓練：先進行單音、單字訓練，讓患者從“你、我、他”開始每字每次2遍，通過張、閉口訓練，聲門開閉能促使口唇、肌肉運動和增強聲門的閉鎖功能；（5）使用冰水棉簽刺激軟腭、咽后壁及舌根，同時囑患者配合練習吞咽動作。每天訓練2次，每次訓練30 min，持續(xù)訓練2周。

1.2.2 觀察組 由責任護士及康復師組成授課小組成員，對患者授課后進行吞咽功能訓練操鍛煉。成立授課小組成員，授課小組成員有4名，主治醫(yī)生和副主任醫(yī)師各1名，主管護師2名，小組成員均在康復科工作8年以上。授課地點為康復訓練中心示教室，授課內(nèi)容包括吞咽困難的發(fā)生、發(fā)展、預防、康復及自我護理等知識，吞咽障礙并發(fā)癥的預防知識教育,吞咽訓練的重要性,吞咽訓練的方法及注意事項，并指導家屬如何協(xié)助患者進行鍛煉。制定吞咽功能訓練操，經(jīng)康復師共同商討后將吞咽器官運動訓練操編為4節(jié)[6]，患者入院當天采用Gugging吞咽功能評估表進行吞咽功能評分記錄，于入院后第2天開始吞咽功能訓練操，每天訓練2次，每次30 min，持續(xù)訓練2周。每次訓練時播放廣播體操作為背景音樂，由授課小組成員帶領(lǐng)患者隨廣播節(jié)奏一起訓練，具體方法如下[6]。第1節(jié)頰肌訓練：（1）將口張開至最大，維持4節(jié)拍再放松；（2）將下頜分別移至左右邊，各維持4節(jié)拍；（3）閉嘴鼓腮，再做空氣快速在左右面頰內(nèi)活動，各維持4節(jié)拍；（4）輕柔按摩咬肌維持8節(jié)拍。第2節(jié)舌肌訓練：（1）將舌頭盡量伸出口外，再盡量縮回，各維持4節(jié)拍；（2）伸出舌頭，用壓舌板壓著舌尖對抗力維持8節(jié)拍；（3）舌尖伸向左唇角，與壓舌板抗力維持8節(jié)拍；（4）舌尖伸向右唇角，與壓舌板抗力維持8節(jié)拍。第3節(jié)咽喉肌訓練：（1）經(jīng)鼻咽深吸氣后維持閉氣4節(jié)拍,再緩慢呼氣維持4節(jié)拍；（2）再次經(jīng)鼻咽深吸氣后維持閉氣4節(jié)拍，再緩慢呼氣維持4節(jié)拍；（3）深吸氣后維持閉氣4節(jié)拍，突然喊“啊”4節(jié)拍;（4）深吸氣后維持閉氣4節(jié)拍，再用力咳嗽4節(jié)拍。第4節(jié)呼吸機訓練：（1）用鼻吸氣時腹部膨脹維持4節(jié)拍，以口呼氣腹部凹陷維持 4節(jié)拍；（2）以鼻吸氣，縮唇發(fā)“f”，總維持 8節(jié)拍；（3）再次以鼻吸氣，縮唇發(fā)“f”，總維持 8 節(jié)拍；（4）雙手支撐椅面做推壓運動和屏氣，再突然松手呼氣發(fā)聲，總維持8節(jié)拍；每4節(jié)吞咽功能訓練操完成后，休息5 min，再重復4節(jié)動作。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能訓練依從性評定 由康復科授課小組成員自行設計問卷評價功能鍛煉依從性，參照腦卒中患者功能鍛煉指南[7]，問卷包括吞咽功能參與訓練依從性（7個條目）、效果監(jiān)測依從性（3個條目）、主動學習依從性 （3個條目），共3個維度13條項目，每個條目采用1～3級評分，按照完全依從、部分依從、不依從分別給予賦值l～3分。每個維度得分之和為總分，分值越高說明吞咽功能訓練依從性越高。入院2周末，由責任護士對患者進行吞咽功能訓練依從性評定，依從率=（依從性實際得分/依從性理論最高分×100%）。該量表的內(nèi)部一致性信度Cronbach’s α系數(shù)為0.809，該問卷信效度較好，說明該問卷能較好地反映腦卒中患者吞咽功能的依從水平。由責任護士對患者吞咽功能訓練2周末進行問卷調(diào)查。

1.3.2 吞咽障礙程度評定 采用吞咽功能評估表，其評價標準[4，8]：由直接吞咽測試和間接吞咽測試2部分組成，直接吞咽測試共5分，包括保持警惕、主動咳嗽和吞咽口水的初步檢查；間接吞咽測試共15分，包括液體、半固體和固體食物的吞咽情況；總計20分，依次進行，前一步測試不滿5分的則不再進行下一步。吞咽功能評分標準[8]：20分為無吞咽障礙；15～19分為輕微吞咽障礙；10～14分為中度吞咽障礙；0～9分為嚴重吞咽障礙。由責任護士對患者入院時和吞咽功能訓練2周末分別對患者進行測試。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用±S表示，計量資料兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能訓練依從性的比較 吞咽功能訓練2周末觀察組吞咽功能參與訓練依從性、效果監(jiān)測依從性、主動學習依從性得分高于對照組（P＜0.01），觀察組吞咽功能訓練依從率高于對照組（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者2周末吞咽功能訓練依從性的比較

2.2 兩組患者吞咽障礙程度的比較 吞咽功能訓練2周末觀察組吞咽障礙程度低于對照組（U=2.588，P=0.010），觀察組吞咽功能得分高于對照組 （t=13.904，P=0.000），見表 2。

表2 兩組患者2周末吞咽障礙程度的比較

3 討論

3.1 吞咽功能訓練操可提高患者吞咽功能訓練依從性 吞咽功能訓練操通過唇、舌、咀嚼肌等吞咽肌肉群的運動控制，以強化肌群的力量和協(xié)調(diào)性，從而改善吞咽的生理功能；進行呼吸肌訓練可改善屏氣時聲帶閉鎖功能，清除咽部殘留食物，并有利于排除痰夜，防止吸入性肺炎[9]。吞咽功能訓練操授課人員通過組織患者學習吞咽困難的發(fā)生、發(fā)展、預防、康復及自我護理等知識，提高患者對疾病的認識，增強患者對疾病的治療信心，提高吞咽功能訓練的認知水平和自我效能水平，進一步提高患者吞咽功能訓練的依從性[10]。本研究結(jié)果顯示，吞咽功能訓練2周末觀察組患者的吞咽功能參與訓練依從性、效果監(jiān)測依從性、主動學習依從性得分高于對照組 （P＜0.01），觀察組吞咽功能訓練依從率高于對照組（P＜0.05）。究其原因，吞咽功能訓練操由醫(yī)護人員帶領(lǐng)患者隨廣播節(jié)奏一起訓練，使患者感到受尊重和溫暖，患者在輕松愉快的壞境中，主動隨著廣播節(jié)奏接受功能訓練，建立親密的、伙伴式護患關(guān)系，而護患關(guān)系的不同對患者功能訓練的依從性影響很大，伙伴式護患關(guān)系的患者功能訓練的依從性明顯高于指導式的護患關(guān)系[11]。

3.2 吞咽功能訓練操減輕患者吞咽障礙程度 腦卒中患者發(fā)生吞咽功能障礙的主要原因是隨意性舌肌運動開始時間延遲，與吞咽相關(guān)的肌肉協(xié)調(diào)性運動功能降低[12]。有研究報道進食訓練及吞咽功能的訓練能有效優(yōu)化腦組織的殘余細胞功能，使在正常情況下未發(fā)揮作用的神經(jīng)亞細胞發(fā)揮代償功能，恢復并建立腦組織殘余細胞的功能和反饋通路,舌肌及吞咽肌群運動能力的訓練可提高吞咽反射功能的靈活性，并能有效防止吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮[13]。由于腦卒中疾病本身對患者帶來的各種功能障礙，易導致患者參與訓練的積極性和能力下降，而鍛煉依從行為的下降也將會反過來使患者身體健康狀況的進一步惡化。讓患者以積極的態(tài)度進行口、舌、喉、面部、呼吸等各肌群訓練，才能有效地提高各相關(guān)肌群運動的靈活性和協(xié)調(diào)性，更有利于患者吞咽功能恢復。本研究結(jié)果顯示，吞咽功能訓練2周末，觀察組吞咽障礙程度低于對照組（P＜0.05），觀察組吞咽功能得分高于對照組（P＜0.01）。究其原因，吞咽功能訓練操通過早期反復地訓練口腔的舌肌和咽喉部的環(huán)咽肌，使參與吞咽肌肉群的協(xié)調(diào)性和靈活性有所改善，同時恢復和重建大腦皮質(zhì)對吞咽反射功能的控制[14]。

[1]Bours C J,Speyer R,Lemmens J,et al．Bedside Screening Tests Videofluroscopy or Fibreoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing to Detect Dysphasia in Patients with Neurological Disorders：Systematic Review[J]．J Adv Nurs,2009,65(3)：477-493．

[2]李珍珍,譚文京,胡錦云.吞咽康復操在腦出血術(shù)后并重度吞咽障礙患者中的應用[J].廣東醫(yī)學院學報,2012,30（4）：444-446.

[3]高 燕,沈月鳳,潘雅明.強化康復指導和功能鍛煉操對偏癱患者的療效觀察[J].心腦血管病防治,2014,4（2）：174-176.

[4]肖樹芹,常 紅,武 劍,等.中文版GUSS吞咽功能評估量表的信效度研究[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2013,19(34)：4189-4191.

[5]韋梅珍,許小玲,徐巧玉.腦卒中吞咽障礙患者系統(tǒng)化護理干預的效果[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011,17(12)：1387-1389.

[6]李勝利,陳卓銘.語言治療學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：196-199.

[7]張振香,林蓓蕾,孫玉梅.腦卒中患者院外功能鍛煉依從性與社會支持的相關(guān)性[J]．護士進修雜志,2012,27（1）：16-19.

[8]柏慧華,姚秋近,祝曉娟,等.腦出血患者術(shù)后早期吞咽障礙篩查及康復護理[J]．中華護理雜志,2013,48（4）：299-301．

[9]孔 磊,謝金萍,宋獻麗.高壓氧結(jié)合吞咽功能康復訓練治療腦卒中后吞咽障礙效果觀察[J].護理研究,2010,24（2A）：332-334.

[10]林蓓蕾,張振香,陳 穎.社區(qū)腦卒中患者主動參與功能鍛煉依從性現(xiàn)狀及對策分析[J]．中華物理醫(yī)學與康復雜志,2013,35（9）：722-724.

[11]季玉花,華鳳連,朱翠萍.影響腦卒中患者早期康復訓練依從性的相關(guān)因素分析[J].實用醫(yī)學雜志,2009,25（2）：311-313.

[12]顧巧華,鄒慶霞,楊 泳．吞咽治療儀用于腦卒中吞咽障礙患者的效果觀察[J]．護理與康復,2010,9(4)：312-313．

[13]劉艷萍,謝 明,封蔚彬,等．低頻電刺激和吞咽訓練配合康復護理干預治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J]．中華物理醫(yī)學與康復雜志,2011,33(8)：616-617．

[14]譚 媛,李珍珍,陳麗靜,等.吞咽康復操對出血性腦卒中致吞咽障礙患者康復的影響[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2014,20(9)：1196-1198.

Effect of Swallowing Function Exercise on Stroke Patients with Swallowing Disorder

ZHAN Xiao-li1,ZHANG Yuan2,CHEN Li-li1

目的探討吞咽功能訓練操在腦卒中吞咽障礙患者中的應用效果。方法選取我科腦卒中吞咽障礙患者80例，按就診先后順序進行編號，單數(shù)為觀察組，雙數(shù)為對照組，每組各40例。對照組給予個體階段性常規(guī)吞咽功能訓練，觀察組給予吞咽功能訓練操，觀察比較兩組患者吞咽功能訓練依從性及吞咽障礙程度。結(jié)果吞咽功能訓練2周末，觀察組吞咽功能參與訓練依從性、效果監(jiān)測依從性、主動學習依從性得分高于對照組（P<0.01），觀察組吞咽功能訓練依從率高于對照組（P<0.05）。吞咽功能訓練2周末，觀察組吞咽障礙程度低于對照組（P<0.05），觀察組吞咽功能得分高于對照組（P<0.01）。結(jié)論吞咽功能訓練操能提高患者吞咽功能訓練依從性，減輕患者吞咽障礙程度。

腦卒中患者；吞咽障礙；吞咽功能訓練操；依從性

R473.54

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.03.059

2014-08-01

溫州市衛(wèi)生局計劃項目（2013B16）

詹小理（1979-），女，浙江溫州人，大專學歷，護師。

陳麗莉（1965-），女，浙江溫州人，碩士，主任護師，護理部主任。

方玉桂 謝文鴻]