張 磊，王馨曼，王國豪，孟繁潔

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

中藥熏洗聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效的系統(tǒng)評價

張 磊，王馨曼，王國豪，孟繁潔

（天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193）

目的評價中藥熏洗聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效。方法計算機(jī)檢索CBM、VIP、CNKI、WanFang Data及PubMed、EMbase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，并結(jié)合人工篩查相關(guān)期刊及論文參考文獻(xiàn)，篩查符合納入標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)對照試驗，文獻(xiàn)檢索時間均從建庫至2014年1月。依據(jù)Cochrane handbook文獻(xiàn)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。使用RevMan 5.1進(jìn)行數(shù)據(jù)合并分析，結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)依據(jù)研究療程差異進(jìn)行亞組分析。結(jié)果納入32篇隨機(jī)對照試驗，包含2 886例受試者。Meta分析結(jié)果顯示，（1）總有效率：中藥熏洗組的總有效率顯著優(yōu)于對照組[RR=1.34,95%CI（1.28，1.39），P=0.00]。（2）不同療程有效率：2 周療程，中藥熏洗組的總有效率優(yōu)于對照組[RR=1.24，95%CI（1.13，1.36），P=0.00]；1個月療程，中藥熏洗組的總有效率優(yōu)于對照組[RR=1.35，95%CI（1.27，1.43），P=0.00]；2 個月療程，中藥熏洗組的總有效率高于對照組，[RR=1.53，95%CI（1.32，1.78），P=0.00]。（3）其他指標(biāo)有效率：中藥熏洗組的腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度[MD=2.58，95%CI（1.77，3.40），P=0.00]、腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度[MD=2.04，95%CI（1.08，3.00），P=0.00]、血漿黏度[SMD=-1.02，95%CI（-1.35，-0.69），P=0.00]優(yōu)于對照組，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論中藥熏洗聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有顯著療效，但納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量不高，使證據(jù)的臨床推廣應(yīng)用受到限制。

中藥熏洗；糖尿病周圍神經(jīng)病變；Meta分析；系統(tǒng)評價

糖尿病周圍神經(jīng)病變 （diabetic peripheral neuropathies,DPNs）是糖尿病神經(jīng)病變最常見的臨床表現(xiàn)類型，為糖尿病較為常見的慢性并發(fā)癥之一[1]。當(dāng)前糖尿病已成為繼腫瘤和心血管疾病之后的第三大慢性非傳染性疾病。DPNs可誘發(fā)足潰瘍，增加截肢的風(fēng)險，最終導(dǎo)致糖尿病患者的病死率和死亡率增加[2-3]。由于發(fā)病機(jī)制尚不明確，西藥在治療DPNs方面以營養(yǎng)神經(jīng)、抗氧化以及鎮(zhèn)痛等對癥治療為主，有研究指出目前西藥療效不夠理想[4]。中醫(yī)診療技術(shù)在慢性病及其并發(fā)癥的治療方面有顯著優(yōu)勢，中藥熏洗是以中醫(yī)基本理論為指導(dǎo)，辯證施治。將中藥煎煮后，先利用蒸氣熏蒸，再用藥液淋洗、浸浴全身或局部患處的一種治療方法，屬于中醫(yī)的溫?zé)岑煼ㄖ?。此法能夠刺激血管和神?jīng)，引起肢端血管擴(kuò)張，從而促進(jìn)局部血液淋巴循環(huán)，起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整氣血、活血止痛的作用[5]。中藥熏洗作為治療糖尿病神經(jīng)病變的常用療法之一，目前尚無相應(yīng)的系統(tǒng)評價做指導(dǎo)。本研究使用循證醫(yī)學(xué)方法，嚴(yán)格評價中藥熏洗治療臨床各型糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效，分析相關(guān)試驗研究內(nèi)容，為臨床實踐及科學(xué)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 研究類型 隨機(jī)對照試驗 （randomized controlled trial,RCT），無論是否采用分配隱藏或盲法。

1.1.2 研究對象 本研究中，糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者符合WHO診斷分類標(biāo)準(zhǔn) （1999）[6]，或符合《中藥新藥治療糖尿病的臨床研究指導(dǎo)原則》[7]診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究對象種族、國籍、年齡、性別不限。

1.1.3 干預(yù)措施 試驗組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加中藥熏洗，對照組常規(guī)西醫(yī)治療。中藥熏洗的操作方法是：先將患肢放在熏洗液上方熏蒸，待溫度降低至合適溫度，將患肢放在藥液中浸洗。常規(guī)西醫(yī)治療包括：糖尿病基礎(chǔ)降糖治療（包括胰島素降糖、飲食、運動、健康宣教）和西藥治療（如口服甲鈷胺、維生素B1、維生素 B6，肌內(nèi)注射維生素 B1、甲鈷胺，靜脈滴注α-硫辛酸、前列地爾）。

1.1.4 結(jié)局指標(biāo)

1.1.4.1 首要結(jié)局指標(biāo) （1）總體療效指標(biāo)包括顯效、有效和無效。顯效：臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)或消失，深淺感覺及鍵反射基本恢復(fù)正常，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加>5 m/s或恢復(fù)正常，或者中醫(yī)證候積分減少≥70%。有效：自覺癥狀改善，鍵反射好轉(zhuǎn)，肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度較前增加<5 m/s，或者中醫(yī)證候積分減少≥30%。無效：自覺癥狀無改善或惡化，鍵反射和肌電圖神經(jīng)傳導(dǎo)速度無變化。（2）神經(jīng)電生理指標(biāo)：運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度(motor nerve conduction velocity,MNCV)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度(sensory nerve conduction velocity,SNCV)。

1.1.4.2 次要結(jié)局指標(biāo) 包括震動感覺閾值(vibration perception thresholds,VPT)、血流變指標(biāo)：血漿黏度、全血黏度。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索 PubMed、Embase、Cochrane Library、CBM （Chinese Biology Medicine）、VIP Database、Wanfang Data、CNKI電子數(shù)據(jù)庫；使用Google scholar等網(wǎng)絡(luò)搜索引擎查找相關(guān)文獻(xiàn)；同時手檢《中華糖尿病雜志》、《中西醫(yī)結(jié)合雜志》等相關(guān)期刊論文，并追溯納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索時限為各數(shù)據(jù)庫建庫起——2014年1月。檢索以主題詞結(jié)合自由詞的形式進(jìn)行。本研究以CNKI和PubMed為例介紹具體檢索策略，見圖1。

圖1 CNKI和PubMed檢索策略

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 根據(jù)預(yù)先制定的納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)，初篩時閱讀文獻(xiàn)題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。對于納入文獻(xiàn)或不確定文獻(xiàn)，瀏覽全文進(jìn)行復(fù)篩。所有步驟由2名評價員獨立進(jìn)行并交叉核對，如遇分歧，通過討論解決。仍不能確定是否納入的文獻(xiàn)，通過第3方?jīng)Q定其是否納入。

對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，在閱讀全文后提取資料，具體包括：文章題目、第一作者姓名、發(fā)表年限和文獻(xiàn)來源，各組患者的基線可比性、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)。如納入文獻(xiàn)資料缺失，通過聯(lián)系作者獲取。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 采用Cochrane Handbook for Systematic Reviews 5.1標(biāo)準(zhǔn)[8]，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價。其具體條目包括：隨機(jī)分配方法、分配方案隱藏、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性、選擇性報告結(jié)果、其他偏倚來源。針對以上6項采用“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）或“不確定”（缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定）評價。

1.5 數(shù)據(jù)合成 采用RevMan 5.1對結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。對于測量工具或單位一致的連續(xù)性資料采用加權(quán)均數(shù)差（weighted mean difference,WMD）作為統(tǒng)計量；若測量工具或單位不一致，則選用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（standardized mean difference,SMD）作為統(tǒng)計量;計數(shù)資料采用相對危險度（relative risk,RR）或比值比（odds ratio,OR）為療效分析統(tǒng)計量，合并結(jié)果采用效應(yīng)量點估計值及其95%置信區(qū)間 （95%CI,confidential intervals）表示。采用Chi2檢驗對納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性進(jìn)行評價,當(dāng)P>0.1和I2<50%時，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，若P<0.1，I2>50%，則各研究間存在異質(zhì)性，可通過亞組分析或Meta回歸等方法探索異質(zhì)性來源，若納入研究各亞組間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性而無臨床和方法學(xué)異質(zhì)性時，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。同時采用敏感性分析失安全系數(shù)等方法檢驗結(jié)果的穩(wěn)定性。對于無法定量合成的數(shù)據(jù)，進(jìn)行定性分析。采用Stata 12.0進(jìn)行發(fā)表偏倚評估，采用Egger線性回歸以及Begg秩相關(guān)檢驗分析判斷納入文章有無發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)247篇，其中CNKI 56篇，VIP 46篇，WanFang Data 85篇，CBM 53篇，PubMed 1篇，其他6篇，排除重復(fù)論文后，得到135篇文獻(xiàn)；通過閱讀文題與摘要，初步納入文獻(xiàn)87篇；進(jìn)一步閱讀全文后最終納入32篇原始文獻(xiàn)，對于其中31篇進(jìn)行了定量Meta分析，共2 886例患者。見圖2。

2.2 納入研究的基本特征見表1

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量 納入文獻(xiàn)中均提及隨機(jī)分組，10 篇研究[11，13，17，18，25，28，36-38，40]采用隨機(jī)數(shù)字表分組。1篇研究[39]采用計算機(jī)隨機(jī)分組，其余文獻(xiàn)隨機(jī)分組方法不清楚。1篇研究[39]采用分配隱藏，其余研究均不清楚分配隱藏和盲法。3篇研究[17，39，40]出現(xiàn)不完整結(jié)果數(shù)據(jù)，9 篇研究[11-12，16，23-26，28，31]選擇性報告。1篇研究[18]未報道兩組基線可比性。見表1。

圖2 檢索流程圖

表1 32篇中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變文獻(xiàn)研究的基本特征及方法學(xué)評價

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率 該結(jié)局指標(biāo)下共納入29篇研究，包含了2 678例患者。研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.69，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，中藥熏洗組可顯著提高治療的總有效率，RR=1.34，95%CI（1.28，1.39），P=0.00。根據(jù)療程，將納入文獻(xiàn)進(jìn)行了亞組分析。6 篇文獻(xiàn)[10，12，14—17]探究了中藥熏洗干預(yù) 2 周的總有效率，總樣本數(shù)341例（試驗組191例，對照組150例）。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.89，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果表明，中藥熏洗組提高了治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的總有效率[RR=1.24，95%CI（1.13，1.36），P=0.00]。見圖3。

圖3 總有效率的Meta分析森林圖

納入文獻(xiàn)中，（1）22篇研究對于中藥熏洗治療20 d[18-19]、1 個月[20-31]、6 周[32-34]、2 個月[36-40]的總有效率，總樣本數(shù)依次為188例（試驗組94例，對照組94例）、1430例（試驗組 719例，對照組 711例）、242例（試驗組124例，對照組118例），356例（試驗組199例，對照組157例），各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，中藥熏洗組的總有效率均優(yōu)于對照組。異質(zhì)性檢驗結(jié)果及合并效應(yīng)量見圖3。（2）1篇研究[9]比較了中藥熏洗組與對照組治療10 d的總有效率，樣本數(shù)為50例（試驗組25例，對照組25例）。結(jié)果表明：中藥熏洗組臨床總有效率雖優(yōu)于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義[RR=1.15，95%CI（0.92,1.44），P=0.23]。見圖3。

2.4.2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度

2.4.2.1 運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 有關(guān)腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度研究可分為 6 周[32-34]、1 個月[20，29-30]、2 個月[35-39]3個亞組，樣本分別為242例（試驗組124例，對照組118例）、464例（試驗組232例，對照組232例）、361例（試驗組201例，對照組160例）。療程為1個月的3篇研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.00，I2=94%），故選用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果表明，與對照組相比，試驗組可進(jìn)一步改善患者的腓總神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度（P=0.00）。2 篇研究[10，12]比較了中藥熏洗組與對照組2周療程后的正中神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，樣本數(shù)120例（試驗組60例，對照組60例）。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.48，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果表明，與對照組相比，試驗組增加了患者正中神經(jīng)的運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 （P=0.00）。見表2。

3篇研究[20，29-30]比較了兩組1個月療程后脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，樣本量464例（試驗組232例，對照組232例）。各研究間存在統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.00，I2=81%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，中藥熏洗組增加了糖尿病周圍神經(jīng)病變患者脛神經(jīng)運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 [MD=4.73，95%CI（2.18，7.28），P=0.00]。見表2。

2.4.2.2 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 亞組分析顯示,有研究比較了兩組干預(yù)6周[32-33]、2個月[35-39]的腓總神經(jīng)SNCV，樣本量分別為168例（試驗組84例，對照組84例），361例（試驗組 201例，對照組 160例）。兩療程各研究間均無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組優(yōu)于對照組的腓總神經(jīng)的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。見表2。

有研究比較了中藥熏洗組與對照組治療糖尿病周圍神經(jīng)病變6周[32-33]、2個月[36-38]的正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，樣本數(shù)分別為168例（試驗組84例，對照組84例）、240例（試驗組140例，對照組100例）。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，中藥熏洗組進(jìn)一步增加了糖尿病周圍神經(jīng)病變患者正中神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度。異質(zhì)性檢驗結(jié)果及合并效應(yīng)量見表2。

2.4.3 震動覺閾值 2篇研究[13-14]比較了中藥熏洗組與對照組治療糖尿病周圍神經(jīng)病變2周后的震動覺閾值，樣本量128例 （試驗組64例，對照組64例）。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.58，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，中藥熏洗組進(jìn)一步降低了糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的震動覺閾值，但是差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=－1.53，95%CI（－3.65，0.59），P=0.16]。見表2。

2.4.4 血漿黏度 2篇研究[36，40]比較了兩組治療糖尿病周圍神經(jīng)病變2個月后血漿黏度變化，樣本量175例（試驗組108例，對照組67例）。各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.44，I2=0%），故選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示，與對照組相比，中藥熏洗組降低了糖尿病周圍神經(jīng)病變患者的血漿黏度[SMD=-1.02，95%CI（－1.35，－0.69），P=0.00]，見表2。

表2 神經(jīng)傳導(dǎo)速度 震動覺閾值 血漿粘度meta分析結(jié)果

2.5 發(fā)表偏倚評估 對30 d總有效率數(shù)據(jù)進(jìn)行發(fā)表偏倚探究，Begg秩相關(guān)檢驗所得結(jié)果P=0.78，Egger線性回歸所得結(jié)果P=0.75，均提示無明顯發(fā)表偏倚。Egger漏斗圖見圖4。

圖3 Egger漏斗圖

3 討論

3.1 中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效分析 本系統(tǒng)評價對于中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)之上進(jìn)行中藥熏洗治療可提高治療的總有效率，顯著改善患肢感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，同時有效降低血漿黏度。

隨著糖尿病發(fā)病率的逐年增高，其并發(fā)癥糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率也逐年增高，神經(jīng)病變可引起感覺喪失、足潰瘍、壞疽甚至截肢等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[41]。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為糖尿病屬中醫(yī)“消渴”范疇，而其神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥則屬中醫(yī)“痹癥”、“血痹”、“痿癥”范疇。糖尿病周圍神經(jīng)病變主要以“痛、麻、癖、頑”為特點，有學(xué)者稱其為“消渴痹證”[5]。另有研究[42]將糖尿病周圍神經(jīng)病變按照病機(jī)分為氣陰兩虛、痰淤痹阻、淤血阻絡(luò)、陽虛寒凝、肝風(fēng)內(nèi)動五型。各研究中常用的紅花具有活血祛淤之功效；桂枝具有溫經(jīng)通絡(luò)、助陽化氣、散寒止痛之功效；當(dāng)歸具有補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛之功效，可治療血虛血淤、風(fēng)寒痛痹者[43]；透骨草具有祛風(fēng)除濕，舒筋活絡(luò)，止痛之功效。紅花可與當(dāng)歸、川芎相須為用，可有活血祛淤、通經(jīng)止痛之功效；桂枝可與當(dāng)歸等配伍，可宣導(dǎo)活血，化淤止痛[44]?，F(xiàn)代藥理研究證實：紅花具有鎮(zhèn)痛、抗炎、降血脂的作用[45-46]；桂枝具有抗炎抗過敏、抗菌、鎮(zhèn)痛等作用[47-49]；川芎具有鎮(zhèn)痛、降低外周血管阻力、降低血黏度等作用[50-51]；當(dāng)歸抗炎、抗氧化的作用[52]；透骨草具有鎮(zhèn)痛作用[53]。本文納入的32篇文獻(xiàn)中中藥使用頻次依次為紅花28次、桂枝23次、川芎20次、當(dāng)歸13次、透骨草13次。

西醫(yī)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜[54]，包括代謝、血管、神經(jīng)營養(yǎng)因子、氧化應(yīng)激等多種因素，常用的西藥有甲鈷胺、α-硫辛酸、前列地爾等。甲鈷胺能夠營養(yǎng)神經(jīng)，改善肢體疼痛麻木等癥狀；α-硫辛酸具有抗氧化的作用，可緩解神經(jīng)功能損傷；前列地爾可改善微循環(huán)和神經(jīng)血供，促進(jìn)神經(jīng)組織功能的恢復(fù)。有關(guān)中藥湯劑治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效的Meta分析證明，中藥湯劑組的療效顯著優(yōu)于單純西藥組，由此進(jìn)一步證明中藥聯(lián)合西藥治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的療效優(yōu)勢[55]。

由以上研究可證明中藥與西藥在改善微循環(huán)及抗氧化等方面有協(xié)同作用，本研究中納入文獻(xiàn)Meta結(jié)果也證實，在西藥治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病可顯著提高治療的總有效率，顯著改善患肢感覺神經(jīng)及運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度，同時有效降低血漿黏度。

2篇研究[13-14]的震動覺閾值在組間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，依據(jù)兩研究的基本信息，分析可能是由于療程較短，尚未達(dá)到藥物的最佳療效。

3.2 亞組療效分析 本研究以療程為分組因素，對于納入研究的總有效率、神經(jīng)傳導(dǎo)速度等指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析。通過Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，合并分析結(jié)果與亞組分析結(jié)果是一致的。由此可以證明中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變可選擇的療程區(qū)間較寬，療效穩(wěn)定。但是對于療程長短與療效的相關(guān)性尚需進(jìn)一步研究。

3.3 中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的安全性分析 納入研究中，有7篇文獻(xiàn)[10—11，23，25，28，38，40]提及不良反應(yīng)，其中2篇研究[23，40]的試驗組出現(xiàn)了1例熏洗部位皮膚過敏的不良反應(yīng)，1篇研究[11]的試驗組有4例患者出現(xiàn)了粟粒樣丘疹，但都完成了全療程治療。其余 4 篇研究[10，25，28，38]的試驗組與對照組均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。由此可見，在中藥熏洗可能會產(chǎn)生皮膚過敏等不良反應(yīng)。各研究均未對不良反應(yīng)的原因進(jìn)行研究，也未探究不良反應(yīng)與治療結(jié)局之間的關(guān)聯(lián)：因此，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意不良反應(yīng)的觀察和研究。5 篇研究[10，28，38-40]將血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)以及肝腎功能作為安全性指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗前后各指標(biāo)均在正常范圍，表明兩組干預(yù)措施具有一定的安全性。

3.4 異質(zhì)性分析 3篇研究[20，29-30]在治療1個月后，脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)數(shù)據(jù)的Meta分析均存在異質(zhì)性，通過閱讀原文，發(fā)現(xiàn)3篇研究的試驗的西藥干預(yù)措施均存在差異，干預(yù)措施分別為靜脈推注甲鈷胺、靜脈滴注甲鈷胺、肌內(nèi)注射甲鈷胺和維生素B1?？赡苡捎谠撆R床異質(zhì)性導(dǎo)致研究間結(jié)果存在異質(zhì)性。

3.5 本研究的局限性及展望 本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，雖均提及隨機(jī)，僅有11篇研究描述隨機(jī)方法[11，13，17-18，25，28，36-40]。1 篇研究描述分配隱藏的方法，其余研究均不清楚分配隱藏和盲法，這些可能降低研究質(zhì)量[39]。受限于干預(yù)措施為中藥熏洗治療，難以實現(xiàn)對于醫(yī)生和患者施盲，但是仍可通過對于指標(biāo)測量者以及數(shù)據(jù)分析處理者施盲，減少研究中偏倚的發(fā)生。

另外，在今后的研究中，可采用隨機(jī)及分配隱藏，避免選擇性偏倚。3篇研究[17，39-40]有失訪或退出病例，但是未對脫落進(jìn)行意向性分析或完全隨訪等處理，有可能導(dǎo)致減員偏倚。9 篇研究[11-12，16，23-26，28，31]選擇性報告結(jié)果數(shù)據(jù)，僅報告了總有效率，未報告文章中提及的電生理等直接結(jié)局指標(biāo)，可能降低研究的質(zhì)量。本系統(tǒng)評價熏洗組方、劑量、熏洗時間與次數(shù)存在差異，需進(jìn)一步對各因素開展進(jìn)一步研究。納入研究缺少對于疾病的辨證論治，各研究均未對不良反應(yīng)的原因進(jìn)行研究，亦沒有研究不良反應(yīng)的發(fā)生是否影響了最終的結(jié)局指標(biāo)，以后應(yīng)加強(qiáng)該方面的研究。期待今后研究在加強(qiáng)方法學(xué)質(zhì)量的基礎(chǔ)上，重視對于中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的方劑配伍、療程、不良反應(yīng)方面的研究，建立起中藥熏洗治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的規(guī)范化操作指南。

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Effectiveness of Traditional Chinese Medicine Fumigation on Diabetic Peripheral Neuropathy:A Systematic Review

ZHANG Lei,WANG Xin-man,WANG Guo-hao,MENG Fan-jie
(Tianjin University of Traditional Chinese Medicine,Tianjin 300193,China)

ObjectiveTo evaluate the effectiveness of traditional Chinese medicine fumigation on patients with diabetes peripheral neuropathy.MethodsThe retrieval as well as manual screening of related journal and references were conducted in databases including CBM,VIP Database,CNKI,WanFang Database,PubMed,EMbase and the Cochrane Library databases from inception to January 2014 to search randomized controlled trials according to inclusion and excluding criteria.The methodological quality of the studies was evaluated by the Cochrane handbook of literature quality evaluation method, and then relevant data were pooled by RevMan5.1 software for meta-analysis.Subgroup analysis was conducted by the duration of interventions.ResultsThirty-two randomized controlled trials involving 2886 patients were included.Meta-analysis results showed that:(1)the overall effective rate of traditional Chinese medicine fumigation group was significantly higher than that of control group[RR=1.34,95%CI（1.28,1.39）,P=0.00].(2)For two-week/one-month/two-month course of treatment: the overall effective rate of traditional Chinese medicine fumigation group was higher than that of control group[RR=1.24,95%CI(1.13,1.36),P=0.00;RR=1.35,95%CI(1.27,1.43),P=0.00;RR=1.53,95%CI(1.32,1.78),P=0.00 respectively].(3)The traditional Chinese medicine fumigation group performed better in terms of motor nerve conduction velocity[MD=2.58,95%CI(1.77,3.40),P=0.00],sural total nerve sensory nerve conduction velocity[MD=2.04,95%CI(1.08,3.00),P=0.00]and plasma viscosity[SMD=1.02,95%CI(-1.35,-0.69),P=0.00],with statistical difference.ConclusionThe effectiveness of Chinese medicine fumigation for diabetic peripheral neuropathy is significant, but the clinical practice is limited by the low quality of included trials.

traditional chinese medicine fumigation;diabetic peripheral neuropathy;meta-analysis;systematic review

R248；R587.1

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.036

2014-12-21

張 磊（1989-），男，安徽亳州人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀，E-mail：ZL50791770@163.com

孟繁潔（1962-），女，天津人，碩士，教授，E-mail：mfj127@tjutcm.edu.cn

陳伶俐]