桂明東，朱德發(fā)，張麗燕，張 今，李 艷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 干部?jī)?nèi)分泌科，安徽 合肥 230022）

【臨床護(hù)理】※內(nèi)科護(hù)理

住院老年2型糖尿病患者低血糖發(fā)生原因分析及護(hù)理

桂明東，朱德發(fā)，張麗燕，張 今，李 艷

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 干部?jī)?nèi)分泌科，安徽 合肥 230022）

目的了解住院老年2型糖尿病患者發(fā)生低血糖原因，并提出預(yù)防對(duì)策。方法采用穩(wěn)豪型強(qiáng)生血糖儀，遵醫(yī)囑于早晨空腹、早餐后2 h、午餐前、晚餐前、晚餐后2 h、睡前監(jiān)測(cè)住院老年2型糖尿病患者血糖水平。結(jié)果易發(fā)生低血糖的老年2型糖尿病患者：80歲及以上，病程20年以上，反復(fù)發(fā)生低血糖的患者；低血糖高發(fā)時(shí)段為睡前、早晨空腹、午餐前；低血糖發(fā)生的主要原因與降糖藥物劑量較大及未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少有關(guān)。結(jié)論對(duì)于老年2型糖尿病患者，需加強(qiáng)高?；颊撸?0歲及以上，病程20年以上，反復(fù)發(fā)生低血糖的患者）的巡視及高危時(shí)段（睡前、早晨空腹、午餐前）的血糖監(jiān)測(cè),血糖控制個(gè)體化，加強(qiáng)健康教育，避免或減少低血糖發(fā)生。

2型糖尿??；老年患者；低血糖

低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生的不良反應(yīng)，也是制約血糖控制達(dá)標(biāo)的重要因素。對(duì)糖尿病患者以減少并發(fā)癥、避免低血糖為中心的血糖管理策略日益受到重視[1]。研究報(bào)道顯示嚴(yán)重低血糖可能增加其心腦血管疾病事件或死亡的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)嚴(yán)重低血糖可增加老年糖尿病患者發(fā)生癡呆的概率[2]。老年人對(duì)低血糖耐受性差，發(fā)生低血糖時(shí)癥狀及體征多不典型[3]，并且老年患者多伴有心、腦血管等方面的疾病且病情復(fù)雜，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及預(yù)期壽命[4]。2013年8月—2014年6月對(duì)我院老年2型糖尿病患者血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)，分析住院期間患者發(fā)生低血糖的原因，并提出預(yù)防對(duì)策，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取在我科住院治療已確診為2型糖尿病老年患者143例。男85例，女58例，年齡60～93（75.08±8.77）歲，其中 60～69 歲 39 例，70～79歲59例，≥80歲45例。病程為2個(gè)月至40年，其中＜10年 41例，10～20年 65例，＞20年 37例?；颊呔瑫r(shí)伴有其他1～4種疾病，其中合并周圍血管病變131例，周圍神經(jīng)病變95例，糖尿病腎病96例，呼吸道或泌尿道感染26例，視網(wǎng)膜病變21例，糖尿病足2例，合并高血壓107例，冠心病69例，腦血管疾病62例。其中單純口服降糖藥治療者40例，單純胰島素治療者36例，胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療者67例。

1.2 方法

1.2.1 血糖監(jiān)測(cè)方法 指定1臺(tái)穩(wěn)豪型強(qiáng)生血糖儀進(jìn)行監(jiān)測(cè)，遵醫(yī)囑于早晨空腹、早餐后2 h、午餐前、晚餐前、晚餐后2 h、睡前監(jiān)測(cè)住院老年2型糖尿病患者血糖水平。糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L為低血糖[3]。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 16.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用（±S）表示，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 低血糖發(fā)生率 143例患者，23例發(fā)生低血糖，低血糖發(fā)生率為16.1%。其中反復(fù)發(fā)生低血糖6例，發(fā)生次數(shù)3～6次。16例患者發(fā)生低血糖時(shí)出現(xiàn)心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、乏力等癥狀；7例患者發(fā)生低血糖無臨床癥狀。23例低血糖患者中年齡>80歲有 10例（占 44%），70～79 歲 9例（占 39%），60～69歲4例（占17%）。23例發(fā)生低血糖患者中病程＞20年 11例 （占 48%），10～20年 9例 （占 39%），＜10年3例（占13%）。因使用胰島素或胰島素促分泌劑致低血糖發(fā)生12例，因未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少致低血糖發(fā)生8例，2例患者因餐后運(yùn)動(dòng)量增加發(fā)生低血糖，1例患者其他原因發(fā)生低血糖。

2.2 不同時(shí)間段發(fā)生低血糖分布情況 低血糖發(fā)生高危時(shí)段，最高是睡前（占56.5%），其次是早晨空腹、午餐前（均占 13.0%），見表1。

表1 不同時(shí)間段發(fā)生低血糖分布情況（n=23）

3 討論

3.1 住院老年2型糖尿病患者發(fā)生低血糖原因分析 143例患者中，有23例患者發(fā)生低血糖，年齡>80歲 10例（占 44%），70～79歲 9例（占 39%），60～69歲4例（占17%），年齡>80歲的患者發(fā)生低血糖所占比例最高。老年人各種器官生理功能逐漸衰退，糖尿病患者尤其是高齡老年患者內(nèi)分泌腺軸反饋功能下降[4]，各種胰島素拮抗激素（腎上腺素、胰高血糖素等）分泌不足，當(dāng)血糖降低時(shí)，不能及時(shí)有效地調(diào)節(jié)血糖水平而發(fā)生低血糖，有研究報(bào)道年齡≥80歲老年人發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)為較年輕人群2倍[5]。本組23例發(fā)生低血糖患者中病程＞20年11例（占48%），10～20年 9例（占 39%）,＜10年 3例（占 13%），病程＞20年的患者發(fā)生低血糖所占比例最高。隨著病程延長，老年糖尿病患者常伴有腎功能受損，導(dǎo)致胰島素等降糖藥物在體內(nèi)的分解代謝及排泄功能的下降，在體內(nèi)蓄積易發(fā)生低血糖，余顯霞等[6]研究顯示病程越長，低血糖發(fā)生率就越高。糖尿病患者發(fā)生低血糖最常見的原因是胰島素或口服降糖藥使用時(shí)引起，本組病例中因使用胰島素或胰島素促分泌劑致低血糖發(fā)生12例，未按時(shí)進(jìn)食或進(jìn)食減少致低血糖發(fā)生8例，2例患者因餐后運(yùn)動(dòng)量增加發(fā)生低血糖，崔維靜等[7]報(bào)道藥物相關(guān)性低血糖發(fā)生率為69.4%，主要原因是患者住院期間多處于降糖藥物調(diào)整期，有時(shí)劑量稍大即發(fā)生低血糖；或未正規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，血糖出現(xiàn)變化時(shí)未及時(shí)調(diào)整用藥；老年患者多合并其他疾病，同時(shí)服用多種藥物，有些藥物可增強(qiáng)降糖藥物的作用如ACEI類降壓藥、鈣離子拮抗劑等，容易發(fā)生低血糖。本研究表明老年2型糖尿病患者在睡前低血糖發(fā)生率最高（占57%），其次是在空腹和午餐前（均占13%），李德霞等[8]研究結(jié)果一致。究其原因，睡前及空腹時(shí)易發(fā)生低血糖可能與胰島素的作用時(shí)效及夜間升血糖激素分泌減少，肝糖原分解少有關(guān)；午餐前易發(fā)生低血糖可能與2型糖尿病患者胰島素分泌高峰延遲及對(duì)靜脈輸液加入胰島素較敏感有關(guān)。

3.2 6例住院老年2型糖尿病患者反復(fù)發(fā)生低血糖原因分析及對(duì)策 反復(fù)發(fā)生低血糖[9]即糖尿病患者血糖水平≤3.9 mmol/L，無論其有無低血糖癥狀或反應(yīng)，進(jìn)食后血糖可迅速恢復(fù)且1個(gè)月內(nèi)間斷或連續(xù)發(fā)生低血糖≥3次。糖尿病患者反復(fù)發(fā)生低血糖可使機(jī)體對(duì)低血糖的防御機(jī)制受損[10]，血糖閾值降低，患者出現(xiàn)低血糖時(shí)可無前驅(qū)癥狀，甚至可以迅速進(jìn)入昏迷狀態(tài)，因此對(duì)于反復(fù)發(fā)生低血糖（尤其是未感知的低血糖）的老年患者需重視。本組病例中6例患者反復(fù)發(fā)生低血糖，發(fā)作次數(shù)3～6次。1例患者住院期間午餐前11:00左右反復(fù)出現(xiàn)低血糖，伴有心慌、出汗等癥狀，考慮可能與口服的磺脲類降糖藥及對(duì)靜脈輸液中正規(guī)胰島素敏感有關(guān)，調(diào)整降糖藥及靜脈輸液中正規(guī)胰島素的劑量后未再發(fā)生低血糖。1例系糖尿病腎?。蚨景Y期）伴心力衰竭患者，其腎小球?yàn)V過率＜10 mL/min，予血液透析聯(lián)合胰島素降糖治療。由于尿毒癥和心力衰竭可使體內(nèi)胰高血糖素等升糖激素分泌增多，各種毒素積聚體內(nèi)，導(dǎo)致患者食欲差，進(jìn)食量少；透析過程中機(jī)體內(nèi)葡萄糖部分丟失，而胰島素不能被血液透析所清除[11]；透析后隨著心力衰竭癥狀緩解，毒素的排出，升糖激素分泌減少，胰島素受體活性增強(qiáng)，周圍組織對(duì)胰島素的反應(yīng)性增加，食欲得以改善，因此造成血液透析前后血糖波動(dòng)大，易發(fā)生低血糖。故上調(diào)血糖控制目標(biāo)，加強(qiáng)血液透析前后血糖監(jiān)測(cè)，未再發(fā)生低血糖。1例系糖尿病合并感染的患者，因感染應(yīng)激狀態(tài)下血糖升高，胰島素加量,隨著感染控制,機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)得以改善，血糖逐漸下降，但治療過程中未及時(shí)調(diào)整降糖方案，導(dǎo)致低血糖發(fā)生。故調(diào)整降糖藥物劑量后未再發(fā)生低血糖。1例患者睡前易發(fā)生低血糖，與其晚餐的飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)，晚餐中的碳水化合物含量較高，食物在消化道停留時(shí)間較短,消化速度快,吸收率高，葡萄糖釋放迅速，能快速引起血糖應(yīng)答，導(dǎo)致睡前反復(fù)發(fā)生低血糖。告知患者采取分餐制或睡前適量加餐[12]，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高晚餐中蛋白質(zhì)及脂肪的含量，最好是混合餐，避免了低血糖的反復(fù)發(fā)作。1例62歲患者,因過分擔(dān)心高血糖可能帶來的危害，故嚴(yán)格控制飲食，一味追求理想的血糖控制，進(jìn)食較少，入院后監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白為5%，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生低血糖。告知患者不可片面強(qiáng)調(diào)理想的血糖控制而忽視血糖的平穩(wěn)性達(dá)標(biāo)[1]，故與患者共同制定合適的血糖控制目標(biāo)后未再發(fā)生低血糖。1例患者因病程長（20余年），合并多種并發(fā)癥，且患有白內(nèi)障準(zhǔn)備行眼科手術(shù)，因此血糖控制要求較為嚴(yán)格，患者急于降低血糖至正常，情緒焦慮致血糖波動(dòng)大，手術(shù)準(zhǔn)備期間更換多種胰島素制劑，但仍有低血糖發(fā)生，考慮與其胰島素分泌高峰延遲、進(jìn)食時(shí)間推遲有關(guān)[13]，導(dǎo)致午餐前反復(fù)發(fā)生低血糖。做好心理護(hù)理，舒緩其焦慮情緒，按時(shí)進(jìn)餐，選擇合適的胰島素制劑，加強(qiáng)血糖的監(jiān)測(cè)，未再發(fā)生低血糖。

3.3 低血糖防范對(duì)策

3.3.1 加強(qiáng)病情觀察 老年患者低血糖癥狀常不典型，密切觀察病情，傾聽其主訴，尤其加強(qiáng)高危老年患者（80歲及以上，病程20年以上，反復(fù)發(fā)生低血糖）的巡視及高危時(shí)段（睡前、早晨空腹、午餐前）的血糖監(jiān)測(cè)，及早發(fā)現(xiàn)低血糖。對(duì)于癥狀不典型或無癥狀的低血糖應(yīng)提高識(shí)別能力，可適當(dāng)增加血糖監(jiān)測(cè)的次數(shù)。對(duì)易發(fā)生夜間低血糖的患者，必要時(shí)加強(qiáng)2：00—3：00的監(jiān)測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)通知醫(yī)生，根據(jù)血糖情況調(diào)整藥物劑量。

3.3.2 血糖控制個(gè)體化 嚴(yán)格的血糖控制會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，老年糖尿病患者需要制定個(gè)體化的血糖控制目標(biāo)[14]。尤其對(duì)高齡老年糖尿病患者、反復(fù)發(fā)生低血糖（特別是未感知的低血糖）、合并其他疾?。ㄈ绾喜⑿哪X血管疾病）的老年糖尿病患者血糖達(dá)標(biāo)治療要把握適度原則,血糖控制標(biāo)準(zhǔn)宜適當(dāng)放寬[1]。在臨床工作中充分考慮患者年齡、病情、預(yù)期壽命、合并癥、日常活動(dòng)能力、健康狀況等情況，血糖個(gè)體化達(dá)標(biāo)的同時(shí)應(yīng)兼顧心血管及低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。老年糖尿病患者應(yīng)盡量選擇半衰期短、作用相對(duì)較弱的降糖藥，對(duì)于初始使用降糖藥的患者，應(yīng)遵循低劑量開始，小幅度加量原則使用；合并肝腎功能不全時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整藥物的劑量，必要時(shí)適當(dāng)增加監(jiān)測(cè)血糖的次數(shù)。對(duì)易反復(fù)發(fā)生低血糖的患者，應(yīng)調(diào)整治療方案，與患者共同制定合適的血糖控制目標(biāo)。

3.3.3 加強(qiáng)健康教育 本組8例患者出現(xiàn)飲食相關(guān)性低血糖，告知患者做到定時(shí)、定量進(jìn)餐，營養(yǎng)均衡，戒煙限酒。對(duì)于低血糖易發(fā)生在睡前的患者，可采取分餐制或睡前適量加餐，可調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高蛋白質(zhì)及脂肪的含量，最好是混合餐，以減少低血糖的發(fā)生。若患者因感染、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等因素導(dǎo)致進(jìn)食量減少或不進(jìn)食的情況下，及時(shí)告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑相應(yīng)減少降糖藥的用量或暫停使用。合理安排運(yùn)動(dòng)量，特別是合并多種并發(fā)癥的老年患者，盡可能選擇有氧運(yùn)動(dòng),循序漸進(jìn),量力而行。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度增加時(shí)，適當(dāng)增加食物攝入或減少降糖藥的用量。外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶“急救卡”及糖類食品等。重視患者的心理狀態(tài)，告知患者糖尿病的轉(zhuǎn)歸與良好的情緒有關(guān)，經(jīng)常鼓勵(lì)患者，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

[1]葉山東.2型糖尿病患者個(gè)體化血糖達(dá)標(biāo)對(duì)策[J].中國臨床保健雜志,2014,17（1）：1-2.

[2]Whitmer R A,Karter A J,Yaffe K,et al.Hypoglycemic Episodes and Risk of Dementia in Older Patients with Type 2 Diabetes Mellitus[J].JAMA,2009,301(15):1565-1572.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)主編.中國2型糖尿病防治指南(2010版)[M].北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2010:33-34.

[4]孫般若,李昱芃,肖 靖,等.老年糖尿病患者低血糖情況分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào),2011,8（14）：147-152.

[5]Geller A I,Shehab N,Lovegrove M C,et al.National Estimates of Insulin-related Hypoglycemia and Errors Leading to Emergency Department Visits and Hospitalizations[J].JAMA Intern Med,2014,174(5):678-686.

[6]余顯霞,熊雪松,戚忠林,等.住院期間老年2型糖尿病患者低血糖原因分析及對(duì)策[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展,2014,14(30)：5899-5902.

[7]崔維靜,何繼瑞,李亞聰.2型糖尿病患者降糖治療過程中發(fā)生低血糖原因的觀察[J].中國糖尿病雜志,2013,21（6）：534-536.

[8]李德霞,宋葆云,張 俐,等.62例2型糖尿病患者強(qiáng)化治療中低血糖發(fā)生的特點(diǎn)分析[J].中華護(hù)理雜志,2007,42（8）：725-727.

[9]王占輝,王愛紅,朱 平,等.反復(fù)低血糖對(duì)2型糖尿病患者心功能影響的研究[J].中國糖尿病雜志,2014,22（11）：1004-1008.

[10]Cryer P E.Mechanisms of Sympathoadrenal Failure and Hypoglycemia in Diabetes[J].Clin Invest,2006,116(6):1470-1473.

[11]張艷麗,馬靜靜,張紅杰,等.不同胰島素治療方案在血液透析中低血糖護(hù)理觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2013,28(15)：1370-1371.

[12]徐勤容,吳麗琴,陳育群.加餐干預(yù)與飲食強(qiáng)化指導(dǎo)在老年糖尿病患者自我管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(1B)：30-32.

[13]賈竹敏,郜軍紅,姚 蘭,等.胰島素強(qiáng)化治療中不同時(shí)間點(diǎn)低血糖變化[J].護(hù)理學(xué)雜志,2010,25(15)：35-36.

[14]張王琴,鄭海飛,伊愛珍,等.217例糖尿病住院患者低血糖發(fā)生情況分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19(10B)：27-28.

Cause of Hypoglycemia in Hospitalized Elderly Patients with Type 2 diabetes

GUI Ming-dong,ZHU De-fa,ZHANG Li-yan,ZHANG Jin,LI Yan

R473.58

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.056

2014-11-30

國家自然科學(xué)基金（81272152）

桂明東（1976-），女，安徽合肥人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長。

朱德發(fā)（1964-），男，安徽桐城人，博士，教授，博士研究生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，科主任。

方玉桂 謝文鴻]