蒲 蓉，曹麗君，岳 爽，嚴(yán) 菲

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

降低感染病房靜脈輸液后針頭不正確處置率的品管圈實(shí)踐

蒲 蓉，曹麗君，岳 爽，嚴(yán) 菲

（南充市中心醫(yī)院，四川 南充 637000）

目的探討品管圈活動(dòng)在感染病房降低靜脈輸液后針頭不正確處置率中的作用。方法成立品管圈小組，選定“降低感染病房靜脈輸液后針頭的不正確處置率”為本次活動(dòng)的主題，擬訂活動(dòng)計(jì)劃，利用查檢表掌握現(xiàn)狀，設(shè)定改進(jìn)目標(biāo)，采用魚骨圖解析主要原因，根據(jù)主要原因擬定對策并實(shí)施，比較應(yīng)用品管圈管理方法前后靜脈輸液針頭的不正確處置率。結(jié)果感染病房降低靜脈輸液后針頭的不正確處置率由實(shí)施品管圈管理前的33.2%降低至改善后的13.7%（P＜0.01）。結(jié)論實(shí)施品管圈管理可有效降低輸液后針頭的不正確處置率，并且提高了品管圈成員多方面的能力。

感染病房；輸液針頭處置；品管圈；質(zhì)量管理

品管圈（quality control circle，QCC）又稱質(zhì)量管理小組，是指在工作崗位上為了解決問題，自發(fā)結(jié)合成一個(gè)小團(tuán)體，在自發(fā)、相互啟發(fā)的原則下，運(yùn)用各種質(zhì)量控制（quality control，QC）手法，全員參加，對工作現(xiàn)場不斷地進(jìn)行維持與改善的活動(dòng)[1]。感染病房收治的患者主要有經(jīng)血源性傳播的病毒性乙型肝炎、病毒性丙型肝炎、獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）、梅毒等，是血源性疾病職業(yè)暴露的高危科室。針刺傷是醫(yī)務(wù)人員發(fā)生血源性傳播疾病的最主要職業(yè)因素，使用后銳器放置處理不當(dāng)，或違反操作規(guī)程，是導(dǎo)致職業(yè)暴露發(fā)生的原因[2]。而針刺傷發(fā)生的主要環(huán)節(jié)是在輸液結(jié)束后拔針的過程中，為了規(guī)范操作行為，降低感染病房護(hù)士在靜脈輸液后針頭拔出過程中的不正確處置率，防止針刺傷，避免發(fā)生職業(yè)暴露，我科開展了以 “降低感染病房靜脈輸液后針頭的不正確處置率”為主題的品管圈活動(dòng)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈活動(dòng)小組 感染病房護(hù)士于2013年7月1日開始組圈開展QCC活動(dòng)，圈名為“感心圈”，共有成員7名，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師1名，護(hù)師1名，護(hù)士4名；本科學(xué)歷5名，大專 2名；小組成員年齡為23～50歲。

1.2 選定主題 7名成員通過頭腦風(fēng)暴法，分別提出減少老年住院患者意外跌倒的發(fā)生率、降低銳器傷的發(fā)生率、減少輸液過程中靜脈炎的發(fā)生率、降低感染病房靜脈輸液后針頭的不正確處置率、提高靜脈用甘露醇患者留置針的留置時(shí)間、減少肌肉注射鏈霉素局部硬結(jié)的發(fā)生率、降低肺結(jié)核咯血患者再次咯血的發(fā)生率共7個(gè)主題。7名成員通過從上級(jí)政策、可行性、迫切性、圈能力4個(gè)方面對各個(gè)主題分別評(píng)分，每項(xiàng)按5、3、1分進(jìn)行評(píng)分[3]，最后評(píng)選出降低感染病房靜脈輸液后針頭的不正確處置率作為本次活動(dòng)的主題，其總分最高，為17.2分（上述4項(xiàng)分值分別為 4.5、5.0、4.7、3.0 分）。

1.3 現(xiàn)狀分析 未正確處置輸液后針頭的衡量標(biāo)準(zhǔn)是指：拔針時(shí)不推攜帶有銳器盒的治療車；將拔出的輸液器針頭插入輸液瓶或茂菲氏滴管內(nèi)；針頭直接裸露；對針頭等醫(yī)療廢物需要到治療室后進(jìn)行2次處理。本圈在現(xiàn)狀把握階段，利用查檢表收集了2013年7月15日—10月15日在實(shí)施品管圈前未正確處置輸液后針頭的現(xiàn)狀，共抽查600例次拔出靜脈輸液后針頭的過程中護(hù)士未正確處置針頭的為199例次，不正確率為33.2%。根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明護(hù)士存在僥幸心理、拔針流程不完善、病房擁堵、工作繁忙、自我防護(hù)相關(guān)知識(shí)缺乏、患者不配合等是導(dǎo)致護(hù)士不正確處置輸液后針頭的原因。按80/20法則[4]得出最主要的原因是操作者存在僥幸心理、拔針流程不完善、病房擁堵，三者占85.0%，故本圈將此作為改善重點(diǎn)。見表1。

表1 2013年7月15日—10月15日未正確處置使用后針頭原因統(tǒng)計(jì)（n=199）

1.4 目標(biāo)設(shè)定 經(jīng)QCC小組成員討論，品管圈成員的圈能力為3.0÷5.0×100%=60.0%。按照目標(biāo)值計(jì)算公式[5]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=33.2%-33.2%×85.0%×60.0%×100%=16.2%。根據(jù)目標(biāo)設(shè)定原則設(shè)定目標(biāo)：2013年11月1日—2014年1月31日靜脈輸液后針頭的不正確處置率由33.2%降至16.2%。

1.5 原因分析 QCC小組成員針對3項(xiàng)改善重點(diǎn)項(xiàng)目分別進(jìn)行原因分析，對導(dǎo)致操作者存在僥幸心理的原因采用頭腦風(fēng)暴法畫出魚骨圖進(jìn)行原因解析，（1）護(hù)士方面：知識(shí)缺乏、對針刺傷的危害性認(rèn)識(shí)不足；對職業(yè)安全與職業(yè)防護(hù)不夠重視、防護(hù)意識(shí)淡??；缺乏慎獨(dú)精神，圖簡便省時(shí)；工作繁忙沒時(shí)間按正規(guī)操作。（2）管理方面：職業(yè)安全與防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)不到位；操作流程不細(xì)化，對護(hù)士正確處置輸液后針頭的指導(dǎo)性不強(qiáng)；治療車數(shù)量未備夠；排班欠合理、人力資源不足；督查與考核不力，未將不規(guī)范操作行為納入個(gè)人績效考核。拔針流程不完善的原因是缺乏拔針關(guān)鍵環(huán)節(jié)的操作流程。導(dǎo)致病房擁堵的原因是因收治的患者數(shù)量較多，各病房由原來的每房間住2例增加到每房間住3～4例，加之患者用物多，放置雜亂，護(hù)士無法將治療車推進(jìn)病房。

針對以上原因從2013年10月16—31日再次進(jìn)行調(diào)查，做真因驗(yàn)證，收集150例次拔出靜脈輸液后針頭的過程中護(hù)士不正確處置針頭的次數(shù)為38例次，再次按80/20法則分析查找真因得出未正確處置輸液后針頭的5個(gè)真因：培訓(xùn)不到位，護(hù)士缺乏職業(yè)防護(hù)知識(shí)；護(hù)士缺乏慎獨(dú)精神；管理者督查與考核不力；靜脈輸液拔針流程不完善；病房擁堵。

1.6 對策擬訂與實(shí)施 QCC小組成員通過討論針對主要原因，就圈能力、迫切性、可行性、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)，每個(gè)維度分別以5、3、1分進(jìn)行評(píng)價(jià)，5分為最好、3分為可接受，低于3分不予采用[3]。根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果制定對策并組織實(shí)施。

1.6.1 開展職業(yè)安全與職業(yè)防護(hù)知識(shí)和技能的規(guī)范化培訓(xùn) 由于年輕護(hù)士多，對職業(yè)危害認(rèn)識(shí)不足，缺乏職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)。針對此擬訂感染病科護(hù)士職業(yè)安全與防護(hù)相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)計(jì)劃，分階段對各級(jí)護(hù)士開展規(guī)范化訓(xùn)練與考核，從而強(qiáng)化護(hù)士的職業(yè)安全意識(shí)，充分認(rèn)識(shí)到職業(yè)暴露給自身造成的危害，增強(qiáng)自我防護(hù)意識(shí)，提高護(hù)理人員的規(guī)范化操作水平。

1.6.2 培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng) 個(gè)別護(hù)士存在僥幸心理，拔針時(shí)為圖簡便不推攜有利器盒的治療車、違規(guī)操作。針對這些不良操作習(xí)慣，按在班護(hù)士人數(shù)配備1∶1的治療車，車上備齊利器盒，各種盛污物容器等，護(hù)士執(zhí)行任何操作要求都有治療車同行，使每一次操作后能一次性就把醫(yī)療廢物完全處理到位，及時(shí)杜絕安全隱患。且在工作環(huán)境中張貼有關(guān)職業(yè)防護(hù)的溫馨提示，例如：用后銳器請及時(shí)放入利器盒；到病房做任何操作請推治療車等標(biāo)識(shí)，以時(shí)刻提醒護(hù)士自覺遵守操作規(guī)程，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。

1.6.3 修訂操作流程，組織培訓(xùn) 由于管理上認(rèn)識(shí)不足，輸液后針頭拔出與處置流程不夠完善與具體，而造成錯(cuò)誤拔出與處置輸液后針頭的現(xiàn)象較為普遍。QCC小組成員經(jīng)過反復(fù)討論與實(shí)踐后制定出輸液后針頭的正確處置流程，該流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是拔針時(shí)護(hù)士必須推備有銳器桶、剪刀等物品的治療車到患者床旁；從患者身上拔針后順勢將持針的手移動(dòng)于按壓針眼手臂的下方，針尖垂直向下，遠(yuǎn)離身體，低于床平面；立即將拔出的針頭剪入銳器桶中。將改進(jìn)后的新流程由QCC成員操作制作成視頻，形成標(biāo)準(zhǔn)化操作流程，并組織全科護(hù)士觀看視頻，按照制定的規(guī)范化操作流程對全科護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)與考核，促使全體護(hù)士人人熟練掌握正確的取針方法和處置流程。

1.6.4 加強(qiáng)督查與考核，促使措施有效落實(shí) 建立三級(jí)質(zhì)控體系加強(qiáng)督查、考核與評(píng)價(jià)，一級(jí)質(zhì)控由責(zé)任組長每天負(fù)責(zé)檢查本小組護(hù)士拔針過程中規(guī)范化操作流程執(zhí)行情況，并加以督導(dǎo)。二級(jí)質(zhì)控由科室質(zhì)量與安全管理小組成員每周3～5次進(jìn)行抽查。三級(jí)質(zhì)控由護(hù)士長隨時(shí)抽查各責(zé)任護(hù)士措施落實(shí)情況，并給予評(píng)分，檢查結(jié)果納入護(hù)士個(gè)人及小組護(hù)理質(zhì)量考核總分，與當(dāng)月個(gè)人及責(zé)任小組績效考核掛鉤，以督促各項(xiàng)措施有效正確地執(zhí)行。按照PDCA循環(huán)對考核中存在的缺陷每月在護(hù)士會(huì)議上進(jìn)行通報(bào)、分析，對存在的普遍性問題組織QCC成員進(jìn)行研討并提出整改意見，在次月做好跟蹤考核，達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

1.6.5 改善病房環(huán)境 與醫(yī)生組溝通，加快床位周轉(zhuǎn)；加強(qiáng)病房管理，規(guī)范放置各類物品，對患者做好宣教，取得配合；2013年11月科室搬遷至新病區(qū)，床位數(shù)量增加，病房寬敞舒適，床間距符合標(biāo)準(zhǔn)，滿足了住院人數(shù)的需求。

2 結(jié)果

本次活動(dòng)改善前（2013年7月15日—10月15日）抽查600例次拔出靜脈輸液后針頭的過程中有199例次未正確處置，改善后（2013年11月1日—2014年1月31日）抽查600例次拔出靜脈輸液后針頭過程中有82例次未正確處置,經(jīng)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=62.528，P＜0.01）。

3 討論

3.1 品管圈活動(dòng)有效降低了靜脈輸液后針頭的不正確處置率 本研究通過對護(hù)士加強(qiáng)職業(yè)安全知識(shí)與技能培訓(xùn)、培養(yǎng)護(hù)士的慎獨(dú)精神、制定輸液后針頭正確處置流程并組織培訓(xùn)、加大督查與考核力度以及改善病房環(huán)境條件等措施，切實(shí)降低了靜脈輸液后針頭的不正確處置率，由實(shí)施品管圈管理前的33.2%降低至改善后的13.7%，達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)。QCC由一群工作性質(zhì)相似的人組成一圈，選定質(zhì)量改善的主題，以PDCA管理循環(huán)為基礎(chǔ)，利用圈員自我啟發(fā)與相互啟發(fā)、頭腦風(fēng)暴、團(tuán)隊(duì)合作、善用統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及品管工具進(jìn)行持續(xù)性的改善活動(dòng)[5]。本次研究表明，將QCC應(yīng)用到降低靜脈輸液后針頭不正確處置的護(hù)理質(zhì)量管理中，取得了明顯的改進(jìn)效果，提高了護(hù)士正確處理輸液后針頭的依從性，對防范針刺傷，避免發(fā)生職業(yè)暴露起到了良好的作用。本次活動(dòng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程即 “靜脈輸液后針頭的正確處置流程”，形成了科室的護(hù)理操作規(guī)范，使護(hù)理質(zhì)量管理更嚴(yán)謹(jǐn)、更科學(xué)。

3.2 品管圈活動(dòng)提高了參與者的綜合能力 本次活動(dòng)由7名護(hù)理人員參與，充分發(fā)揮了每位圈員的智慧和力量，大家分工協(xié)作，共同探討影響不正確處置靜脈輸液后針頭的原因，并針對要因制定對策，逐一落實(shí)和追蹤，使護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。在活動(dòng)中大家有計(jì)劃有步驟地開展各階段工作，充分發(fā)揮了各自的聰明才智，增強(qiáng)了自信心。通過開展QCC活動(dòng)，圈員在工作中善于發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力逐步提高，學(xué)會(huì)了各種管理工具的應(yīng)用，增強(qiáng)了責(zé)任意識(shí)、管理意識(shí)和科研意識(shí)，提高了自身的綜合能力。大家一起改善工作環(huán)境及工作方法，使工作更輕松，工作流程更順暢。通過參與本次活動(dòng)取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，為今后繼續(xù)開展QCC活動(dòng)打下了基礎(chǔ)。

3.3 存在的不足 我科首次組圈開展品管圈活動(dòng)，圈員對QCC手法的運(yùn)用還不夠熟練，在原因解析中層次展開還不夠全面、透徹，在今后開展的QCC活動(dòng)中還需進(jìn)一步加強(qiáng)QCC手法的學(xué)習(xí)與應(yīng)用。

[1]萬恩桂,寧曉東,程惠玲.品管圈活動(dòng)在降低骨科患者外周靜脈炎發(fā)生率中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20（11B）:8.

[2]何夏君,陳淑德,黃芳玲,等.護(hù)士職業(yè)暴露后心理狀態(tài)及應(yīng)對方式分析[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2010,17（1A）:71-72.

[3]徐建明,丁萬紅,方亭妮,等.應(yīng)用品管圈實(shí)施患者跌倒管理的實(shí)踐[J].中國護(hù)理管理,2012,12(1):24.

[4]張幸國.醫(yī)院品管圈活動(dòng)實(shí)戰(zhàn)與技巧[M].杭州:浙江大學(xué)出版社,2010:5.

[5]張幸國,王臨潤,劉 勇.醫(yī)院品管圈輔導(dǎo)手冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:22-23.

R471;C931.3

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.12.024

2015-01-23

蒲 蓉（1962-），女，四川南充人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，護(hù)士長。

江 霞]