黃丹翊 劉向嬌

廣東深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院內(nèi)科 深圳 518115

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象 我院神經(jīng)內(nèi)科2008-01—2010-12間收治的急性腦梗死患者92例，隨機(jī)分為治療組48例，男28例，女20例，平均年齡66．9歲；對(duì)照組44例，男26例，女18例，平均年齡68．2歲。所有患者均經(jīng)臨床診斷，符合全國(guó)第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT 證實(shí)，發(fā)病24 h內(nèi)，排除短暫性腦出血TIA；（2）以往發(fā)病或首次發(fā)病且并未留下神經(jīng)功能缺損；（3）年齡＜79歲；（4）未有明顯活動(dòng)性出血或出血傾向；（5）臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分10～30分；（6）未見異常嚴(yán)重肝腎功能障礙，心律＜100bpm／min；（7）近期未接受任何手術(shù)治療，且未應(yīng)用任何抗血小板聚集藥。2組患者的年齡、性別等差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 測(cè)定方法 治療組使用降纖酶（5U／支）劑量為首次10 U，加生理鹽水250mL靜滴，以后隔日5U，共用3次；對(duì)照組使用由同一藥廠統(tǒng)一制作的包裝及外觀相同的安慰劑（由中國(guó)藥品生物制品檢定所質(zhì)量抽檢合格）。2組均輔以常規(guī)脫水、控制血壓等治療。治療期間不能使用溶栓類、抗凝集類和抗血小板聚集類等藥物。

1．3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床療效判斷。參照1986年全國(guó)腦血管病會(huì)議制訂的標(biāo)準(zhǔn)分為：基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步、無效、惡化、死亡。（2）按照CSS評(píng)分對(duì)患者神經(jīng)功能缺損情況分級(jí)。重度缺損31～45分，中度缺損16～30分，輕度缺損0～15分。（3）按照BI評(píng)分對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行評(píng)估。正常100分，輕度殘疾75～95 分，中度殘疾50～70分，嚴(yán)重殘疾25～45分，極嚴(yán)重殘疾0～20分。

1．4 觀察指標(biāo) 治療前和治療后第2、4、6天，分別對(duì)2組患者血漿纖維蛋白原水平進(jìn)行檢測(cè)，血漿纖維蛋白原參考范圍2．0～4．0g／L。并對(duì)相關(guān)終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行觀察，包括：2 周時(shí)神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分；CSS和BI評(píng)定（1個(gè)月時(shí)）；Barthel指數(shù)（3個(gè)月時(shí)）；病死率（3個(gè)月時(shí)，1a后）；卒中復(fù)發(fā)率（1a后）；藥物不良反應(yīng)。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17．0軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示±s，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組療效比較 治療組基本治愈10 例，顯著進(jìn)步18例，進(jìn)步11例，無效6例，惡化3例，總有效率81．25%；對(duì)照組基本治愈5例，顯著進(jìn)步9例，進(jìn)步12例，無效11例，惡化6例，死亡1例，總有效率59．09%。治療組總有效率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．2 2組治療前后CSS和BI評(píng)分比較 2組治療前后CSS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后治療組BI評(píng)分較對(duì)照組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表1。

表1 2組治療前后CSS和BI評(píng)分比較

2．3 2組治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)水平比較 治療組治療前、第2天、第4天、第6天血漿纖維蛋白原FIB水平分別為（5．1±0．62）g／L，（2．57±0．96）g／L，（3．03±1．24）g／L，（2．94±1．13）g／L；對(duì)照組分別為（4．9±0．57）g／L，（5．1±0．78）g／L，（4．7±1．02）g／L，（4．8±0．90）g／L。觀察組血漿纖維蛋白原FIB水平顯著下降，對(duì)照組無明顯變化，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

2．4 隨訪結(jié)果 隨訪12個(gè)月，治療組缺血性腦卒中復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組復(fù)發(fā)4例，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

急性腦梗死是一種常見的疾病，具有極高的病死率。降纖酶是一種經(jīng)過提純處理的蝮蛇抗菌素栓酶，具有強(qiáng)效溶血栓作用。降纖酶會(huì)對(duì)纖維蛋白原分子α鏈產(chǎn)生較大的影響，但不會(huì)對(duì)凝血因子Ⅲ產(chǎn)生激活，另外，降纖酶還可以釋放出大量的血纖維蛋白肽A。降纖酶還可以對(duì)內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生影響，導(dǎo)致組織型纖溶酶原激活劑t-PA 的大量釋放，并促進(jìn)其活性的不斷提高，加快血栓溶解。另外，降纖酶還可以對(duì)紅細(xì)胞和血小板聚集產(chǎn)強(qiáng)大的抑制作用，促進(jìn)血管周圍阻力的下降，達(dá)到降低血液黏稠度的目的［1-3］；降纖酶還可以減少血小板聚集改善血管微循環(huán)，促進(jìn)腦缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立［4］。降纖酶在抗脂質(zhì)過氧化方面具有較強(qiáng)的能力，并對(duì)各種有害自由基予以有效清除。另外，缺血再灌注后，患者腦組織中會(huì)存在大量的NO，對(duì)神經(jīng)產(chǎn)生毒性，降纖酶則可以有效降低其水平，減少其對(duì)神經(jīng)的損傷，發(fā)揮良好的腦保護(hù)效果［5］。纖維蛋白原由肝細(xì)胞合成、分泌的一種糖蛋白，主要作為凝血第一因子參與凝血過程。蛋白是血栓形成的前體物質(zhì)及決定血漿黏滯度的主要因素，其含量與凝血活性有關(guān)。在疾病的影響下，人體發(fā)生炎癥反應(yīng)，會(huì)出現(xiàn)纖維蛋白原水平顯著上升的情況［6］；纖維蛋白原還會(huì)對(duì)血小板的聚集性產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其聚集性的上升，在卒中后的1～3d，血栓形成傾向超敏C 反應(yīng)蛋白和纖維蛋白原水平會(huì)達(dá)到最大值［7］。其降解產(chǎn)物損傷血管內(nèi)皮，增加血管通透性；作用于單核巨噬細(xì)胞，促發(fā)凝血和纖溶活性，參與了腦梗死的發(fā)生發(fā)展過程［8-9］，因此急性腦梗死時(shí)降低血漿纖維蛋白原水平顯得尤為重要。本次研究結(jié)果顯示，治療組經(jīng)降纖酶治療后，血漿纖維蛋白原水平下降程度顯著高于對(duì)照組，且在治療期間未發(fā)生不良反應(yīng)。另外，降纖酶可以發(fā)揮出有效降解血漿纖維蛋白原的作用，促進(jìn)血液黏度下降，但對(duì)于血漿纖維蛋白原水平較高的患者，實(shí)施同樣的降纖酶治療是否可以獲得更好的臨床效果，還有待今后進(jìn)一步研究。

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