方嘉陽 陳貞君 李 華

解放軍476醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 福州 350001

急性腦梗死是威脅人類健康的主要疾病之一，其發(fā)病率、病死率、致殘率、復(fù)發(fā)率均較高。本病的主要病理改變包括動(dòng)脈粥樣硬化、血栓形成或血栓栓塞引起的血流動(dòng)力學(xué)變化。急性期治療的目的是盡快恢復(fù)腦血液循環(huán)、縮小梗死面積、控制腦水腫、增強(qiáng)腦保護(hù)以最大限度減輕腦損傷。實(shí)踐證明，早期溶栓是治療急性腦梗死的有效方法。然而，關(guān)于選擇性動(dòng)脈溶栓和靜脈溶栓因患者入選標(biāo)準(zhǔn)、溶栓藥種類、劑量及觀察的時(shí)間點(diǎn)不一而致臨床評(píng)價(jià)不一致。我們?cè)趪?yán)格控制上述條件的基礎(chǔ)上，對(duì)兩種溶栓方法的臨床應(yīng)用進(jìn)行對(duì)比分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 我院2010—2013年急性腦梗死46 例，發(fā)病4．5h內(nèi)，有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，均急診行頭顱CT掃描，排除蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦內(nèi)出血且無明顯的低密度病灶，血壓＜185／110mmHg。無出血性疾病和其他嚴(yán)重的器質(zhì)性病變以及其他溶栓禁忌證。46 例患者隨機(jī)分為2 組。靜脈溶栓組25例，男15例，女10例；年齡38～80歲；平均發(fā)病時(shí)間3．5h；18例安靜時(shí)發(fā)病，7例活動(dòng)中發(fā)?。灰粋?cè)肢體肌力0級(jí)10例，肢體肌力1～3級(jí)15例；失語10例，昏迷3例，大小便失禁10例；平均歐洲卒中量表評(píng)分（ESS）（52．17±11．41）分。動(dòng)脈溶栓組21例，男15例，女6例；年齡40～80歲；平均發(fā)病時(shí)間3．6h；15例在安靜休息時(shí)發(fā)病，6例在活動(dòng)中發(fā)病。一側(cè)肢體肌力0級(jí)9例，肢體肌力1～3級(jí)12例；失語8例，昏迷2例；ESS評(píng)分（52．16±11．04）分。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法 （1）周圍靜脈溶栓：穿刺外周靜脈，建立靜脈通路，阿替普酶0．9 mg／kg，10%靜脈推注，余90%溶入100 mL生理鹽水中1h內(nèi)滴完。溶栓30min后復(fù)查腦血管CT造影，評(píng)價(jià)血管的再通情況，溶栓24h后復(fù)查腦CT。（2）超選擇性動(dòng)脈溶栓：經(jīng)全腦血管造影明確閉塞血管后，把微導(dǎo)絲和微導(dǎo)管送到靶血管閉塞遠(yuǎn)端，阿替普酶20 mg溶于20 mL生理鹽水中，用微量注射器20min內(nèi)泵入。溶栓過程中根據(jù)DSA 判斷血管再通情況，如血管再通終止治療。未通者追加10mg阿替普酶，總量不超過30mg；溶栓30min后復(fù)查腦血管造影，評(píng)價(jià)血管的再通情況；溶栓術(shù)后24h復(fù)查腦CT。

1．3 觀察指標(biāo) 分別在溶栓前、溶栓后6h、3d、7d 測(cè)定血、尿常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、血糖、肝腎功能、心電圖、凝血酶（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）。

1．4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分采用歐洲卒中量表（ESS）［1］，于溶栓前與溶栓后2、24h、3、7、14、28d記錄ESS得分?；局斡篍SS 91～100 分；顯效：ESS 81～90分；有效：ESS 61～80分；無效：ESS＜50分。

1．5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 11．5 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。ESS評(píng)分和TT、PT、FIB 檢驗(yàn)采用單因素方差分析，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組治療前后ESS評(píng)分比較 動(dòng)脈溶栓組溶栓后2h、24h、3dESS評(píng)分均明顯高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0．05）；溶栓后7d、14d、1個(gè)月時(shí)ESS評(píng)分2組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)ESS 評(píng)分比較 （±s，分）

表1 2組各時(shí)間點(diǎn)ESS 評(píng)分比較 （±s，分）

組別 n 溶栓前 溶栓后2h 24h 3d 7d 14d 1個(gè)月動(dòng)脈溶栓組 21 52．16±11．04 75．00±12．26 78．99±12．69 87．87±13．71 83．53±12．26 86．71±10．93 91．64±10．0 1靜脈溶栓組 25 52．17±11．41 65．26±15．24 71．25±20．26 76．23±20．11 81．99±19．02 84．93±18．33 89．89±16．9 6

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)比較 （±s）

表2 2組各時(shí)間點(diǎn)凝血指標(biāo)比較 （±s）

組別 動(dòng)脈溶栓組 靜脈溶栓組TT（s） PT（s） FIB（g／L） TT（s） PT（s） FIB（g／L）溶栓前 15．91±2．82 10．91±2．40 3．52±1．01 15．79±2．86 12．01±2．27 3．74±0．21溶栓后6h 20．35±2．87 13．01±1．35 3．04±3．03 29．69±11．06 15．03±2．86 1．46±0．85溶栓后3d 15．88±3．24 11．92±1．76 3．97±2．56 19．98±5．25 13．65±2．81 2．48±0．11溶栓后7d 15．68±3．07 11．82±1．69 4．29±2．24 18．01±2．02 12．99±1．73 3．67±0．43

2．2 2組溶栓前后凝血指標(biāo)變化 見表2。靜脈溶栓組溶栓后6h、3、7d TT、PT 均較動(dòng)脈溶栓組明顯延長(zhǎng)（P＜0．05）。而溶栓后FIB 6h、3d明顯下降（P＜0．05），7d逐漸上升至正常。

2．3 2組療效比較 2組總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。但致殘率靜脈溶栓組明顯高于動(dòng)脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見表3。

表3 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2．4 并發(fā)癥 本研究中動(dòng)脈溶栓組梗死灶內(nèi)出血3 例（14．28%），靜脈溶栓組腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血3例（12．0%），消化道出血與皮膚黏膜出血4例，未影響預(yù)后。

2．5 造影所見 動(dòng)脈溶栓組21例行全腦血管造影的患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞4例，大腦中動(dòng)脈閉塞13例，椎基底動(dòng)脈區(qū)閉塞2 例，2 例未見異常，靜脈溶栓組25 例行CT血管造影的患者中，頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段閉塞5例，大腦中動(dòng)脈閉塞14例，椎基底動(dòng)脈閉塞3例，3例未見異常。

圖1 基底動(dòng)脈尖栓塞溶栓前后DSA 左圖可見基底動(dòng)脈尖至右側(cè)大腦后動(dòng)脈血栓，右圖顯示溶栓后原血栓消失，基底動(dòng)脈及右側(cè)大腦后動(dòng)脈完全再通

2．6 血管再通情況 靜脈溶栓組血管再通9 例，再通率36．0%，動(dòng)脈溶栓組血管再通13例，再通率61．9%，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討論

急性腦梗死溶栓治療的目的是使閉塞的血管盡早再通，恢復(fù)腦血循環(huán)，以挽救瀕死神經(jīng)細(xì)胞的功能，減少梗死后腦出血及其他并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率?！吨袊毙匀毖阅X卒中診治指南（2010）》指出溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）是推薦使用的藥物。本研究中2組溶栓后2、24h 和3d 的ESS評(píng)分比較，動(dòng)脈溶栓組高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。動(dòng)脈溶栓組血管的再通率明顯高于靜脈溶栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。提示動(dòng)脈溶栓能早期開通血管恢復(fù)血流，顯著改善神經(jīng)功能缺損癥狀，故早期療效優(yōu)于靜脈溶栓組。但溶栓后7、14d、1 個(gè)月時(shí)ESS 評(píng)分與靜脈溶栓組相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0．05），與文獻(xiàn)［2］報(bào)道一致。靜脈溶栓組致殘率明顯高于動(dòng)脈溶栓組，與文獻(xiàn)［3］報(bào)道一致可見動(dòng)脈溶栓的血管再通率雖高但遠(yuǎn)期效果并不優(yōu)于靜脈溶栓。究其原因可能是動(dòng)脈溶栓操作復(fù)雜，其優(yōu)點(diǎn)卻被時(shí)間耽誤所抵消。雖然靜脈溶栓局部藥物濃度低，閉塞的血管開通率低于動(dòng)脈溶栓，但全身靜脈溶栓能使藥物持續(xù)激活纖溶酶，降低纖維蛋白原，使機(jī)體處于低凝狀態(tài)，對(duì)改善側(cè)支循環(huán)、促進(jìn)梗死后再灌注更為有利。本組資料顯示，靜脈溶栓組在溶栓后6h、3、7dTT 明顯延長(zhǎng)，PT 輕度延長(zhǎng)，F(xiàn)IB顯著下降，動(dòng)脈溶栓組溶栓后6h、3、7d 上述指標(biāo)無明顯變化，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。本研究中動(dòng)脈溶栓組梗死灶內(nèi)出血3例（14．28%），未影響預(yù)后。出血性梗死與全身纖溶與凝血指標(biāo)變化無關(guān)，可能與局部用藥濃度高和血管再通、血流再灌注損傷有關(guān)。靜脈溶栓組腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血3例（12．0%），消化道出血與皮膚黏膜出血4 例，未影響預(yù)后。靜脈溶栓后腦實(shí)質(zhì)內(nèi)、皮膚黏膜及消化道出血與全身用藥引起FIB 下降導(dǎo)致凝血功能異常有關(guān)［4］。腦梗死后腦出血的自然發(fā)生率：大量出血約5%，小量出血為15%～45%［5］。本組資料顯示，無論是動(dòng)脈或靜脈溶栓組腦出血的發(fā)生率均低于急性腦梗死自發(fā)性出血，提示溶栓治療不僅可減少腦梗死面積，且總體上可減少梗死后腦出血的發(fā)生。影響溶栓后出血的因素很多，與年齡、梗死部位、溶檢治療開始的時(shí)間、溶栓藥物種類和劑量、梗死的嚴(yán)重程度、血管本身的功能、纖溶及血凝狀態(tài)，以及血壓、血糖水平有關(guān)。本組資料表明，超選擇性動(dòng)脈溶栓組血管的再通率高，早期癥狀改善明顯，但遠(yuǎn)期療效與靜脈溶栓組相當(dāng)，且動(dòng)脈溶栓設(shè)備要求高，操作復(fù)雜，費(fèi)用高，不便于在基層醫(yī)院開展，而靜脈溶栓簡(jiǎn)單、易行、快捷，且價(jià)格較低更易為患者接受，也便于在基層醫(yī)院開展治療。

雖然靜脈溶栓簡(jiǎn)便易行，但靜脈溶栓有其局限性［6］：（1）時(shí)間窗較短，僅1%～2%的急性卒中患者能接受這種治療；（2）血管再通率相對(duì)較低（30%～40%）；（3）治療過程缺乏血管影像的依據(jù)。動(dòng)脈溶栓由于需要額外的血管造影和機(jī)器操作時(shí)間，因此可能延誤患者最佳的治療時(shí)間窗，而動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓則是先在靜脈溶栓的基礎(chǔ)上再進(jìn)行動(dòng)脈溶栓，這樣既克服了靜脈溶栓時(shí)間窗短、血管再通率低、全身性出血和癥狀性顱內(nèi)出血率高的缺點(diǎn)，又能爭(zhēng)取動(dòng)脈溶栓的治療時(shí)間，因而能最大限度地提高溶栓治療的效果，提高血管再通率，減少并發(fā)癥的發(fā)生［7］。因此，動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性腦梗死兼有靜脈溶栓的快速與動(dòng)脈溶栓的高血管再通率，這將是未來治療的方向。

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