胡 敏 ，湯淑敏 ，常 杰 ，張 玲

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 a.急診科；b.護(hù)理部，上海 200433）

【護(hù)理管理】

急性腦梗死患者急診溶栓流程優(yōu)化的品管圈實(shí)踐

胡 敏a，湯淑敏a，常 杰a，張 玲b

（第二軍醫(yī)大學(xué)長(zhǎng)海醫(yī)院 a.急診科；b.護(hù)理部，上海 200433）

目的探討在急性腦梗死患者急診溶栓流程優(yōu)化中實(shí)施品管圈的效果。方法組建品管圈小組，通過(guò)品管圈的步驟及方法，對(duì)影響急診溶栓流程中的關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行分析，制定目標(biāo)和對(duì)策，對(duì)策實(shí)施后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。結(jié)果使用品管圈的方法有效優(yōu)化了急診溶栓流程，使急性腦梗死患者診療時(shí)間或入門(mén)—進(jìn)針時(shí)間（door-to-needle time，DNT）由111 min（中位數(shù)）縮短為56 min（中位數(shù)），同時(shí)提高了圈員的工作能力和管理意識(shí)。結(jié)論應(yīng)用品管圈可制定規(guī)范且有效的急性腦梗死患者急診溶栓流程，縮短了急性腦梗死患者急診靜脈溶栓DNT時(shí)間，提高了團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神及工作積極性。

品管圈；腦梗死，急性；溶栓治療；急診護(hù)理

品管圈（quality control circle，QCC）是由相同、相近或互補(bǔ)的工作場(chǎng)所的人們自動(dòng)自發(fā)組成的一個(gè)團(tuán)體，全體合作、集思廣益，按照一定的活動(dòng)程序來(lái)解決工作現(xiàn)場(chǎng)、管理、文化等方面所發(fā)生的問(wèn)題及課題。急性缺血性腦卒中（腦梗死）是危害健康和生命的常見(jiàn)疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，溶栓是目前治療急性腦梗死患者唯一有效的手段[1]。診療時(shí)間或入門(mén)—進(jìn)針時(shí)間（door-to-needle time，DNT）是指患者就診到靜脈注射開(kāi)始溶栓的時(shí)間，是評(píng)價(jià)溶栓流程及溶栓急救體系的重要指標(biāo)。目前我國(guó)腦梗死患者入院后平均溶栓時(shí)間約為150 min[2]，距離國(guó)際推薦時(shí)間（60 min）仍相差較遠(yuǎn)。我國(guó)目前有報(bào)道的最快急性腦卒中患者到達(dá)急診至接收?？浦委煟ú⑽粗该魇侨芩ㄖ委煟r(shí)間控制在70 min以內(nèi)[3]。我院于2013年9月1日成立腦卒中基地，按照要求所有靜脈溶栓急救均在急診搶救室進(jìn)行。自急性腦梗死患者入急診室后至進(jìn)針溶栓的這段時(shí)間，在多個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)有護(hù)士參與。因此如何配合腦卒中救治小組的急救工作，有效縮短急性腦梗死患者DNT成了急診護(hù)理的重點(diǎn)問(wèn)題。我科于2013年下半年實(shí)施品管圈，有效地優(yōu)化了急性腦梗死患者的急診溶栓流程，并使患者DNT控制在60 min以內(nèi)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 方法

1.1 成立品管圈小組

1.1.1 確定成員及培訓(xùn) 由于急診溶栓流程涉及到急診預(yù)檢分診及搶救室2個(gè)部門(mén)，因此在該2個(gè)部門(mén)內(nèi)采取自愿報(bào)名的形式選取護(hù)士6名，其中急診預(yù)檢分診護(hù)士3名，搶救室護(hù)士3名，此外本品管圈小組還納入1名腦血管?？漆t(yī)生，圈長(zhǎng)為護(hù)士長(zhǎng)，督導(dǎo)員為片總護(hù)士長(zhǎng)，品管圈成員共計(jì)9名。小組成立后針對(duì)圈員開(kāi)展了3次品管圈的培訓(xùn)與指導(dǎo)，3次培訓(xùn)均在項(xiàng)目開(kāi)展的第1周內(nèi)完成。

1.1.2 確定圈名及口號(hào) 由全體成員集思廣益，確定圈名為“救生圈”，口號(hào)為“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是大腦”。

1.2 活動(dòng)步驟

1.2.1 現(xiàn)狀把握 回顧腦卒中救治小組成立之前20例（2013年5—8月）急性腦梗死患者的溶栓現(xiàn)狀發(fā)現(xiàn)：該20例急性腦梗死患者DNT為（109.95±18.55）min，中位數(shù)為111 min，與目前國(guó)際推薦的60 min存在較大差距。

1.2.2 目標(biāo)設(shè)定 根據(jù)現(xiàn)狀，將目標(biāo)設(shè)定為急性腦梗死患者急診溶栓平均溶栓時(shí)間≤60 min。

1.2.3 原因分析 根據(jù)2013年《急性缺血性卒中的早期治療指南》指導(dǎo)意見(jiàn)[2]，建議在急診針對(duì)急性缺血性卒中患者的處理時(shí)間段分別為：患者到院—醫(yī)生接診時(shí)間應(yīng)≤10 min；患者到院—卒中團(tuán)隊(duì)接診≤15 min；患者到院—開(kāi)始CT檢查為≤25 min；患者到院—CT報(bào)告時(shí)間為≤45 min；患者到院—開(kāi)始溶栓時(shí)間為≤60 min。根據(jù)指南的指導(dǎo)意見(jiàn)，篩選影響急性腦梗死患者溶栓時(shí)間的不良條目，并計(jì)算各原因條目百分比和累計(jì)百分比。具體見(jiàn)表1。

表1 影響急性腦梗死溶栓流程的原因分布

根據(jù)80/20法則，影響急性腦梗死溶栓流程的主要原因如下：等待轉(zhuǎn)運(yùn)車及外勤人員時(shí)間長(zhǎng)、家屬排隊(duì)掛號(hào)交費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)、等待測(cè)血糖及測(cè)心電圖排查時(shí)間長(zhǎng)、讓患者家屬自行購(gòu)溶栓藥時(shí)間長(zhǎng)。

此外，在腦卒中基地成立后1周內(nèi)，發(fā)現(xiàn)有1例急性腦梗溶栓患者由于預(yù)檢分診不準(zhǔn)確，而導(dǎo)致其DNT較長(zhǎng)（124 min）。分析腦卒中基地成立1周內(nèi)現(xiàn)狀：由急診護(hù)士預(yù)檢分診的神經(jīng)內(nèi)科患者約為腦血管科患者的2倍，經(jīng)深入研究急診神經(jīng)內(nèi)科患者的最終診斷，發(fā)現(xiàn)其中約有1/4~1/3患者為腦血管疾病，其中部分為腦梗死患者。由此可見(jiàn)，腦血管疾病患者急診預(yù)檢分診準(zhǔn)確率低，不利于急性腦梗死患者的緊急救治。采用頭腦風(fēng)暴法，分析導(dǎo)致急性腦梗患者急診預(yù)檢分診準(zhǔn)確率低的原因包括：護(hù)士思想上不夠重視、詢問(wèn)病史不夠細(xì)致、無(wú)專業(yè)的評(píng)估量表、腦血管病?？浦R(shí)缺乏。

1.2.4 制定對(duì)策 根據(jù)以上原因，組織全體圈員進(jìn)行小組討論，對(duì)可控制和可改進(jìn)的部分提出了20條對(duì)策，全體圈員針對(duì)該20條對(duì)策分別從可行性、緊急性和效益性3個(gè)方面進(jìn)行打分，按照得分結(jié)果進(jìn)行排序，針對(duì)得分較低的后9條再次討論，分析其得分較低的原因及改進(jìn)方法，最終將諸如“建議在急診開(kāi)辟腦梗死患者專用CT室”、“由急診預(yù)檢護(hù)士開(kāi)具CT檢查單”等4條不切實(shí)際的對(duì)策刪除，修訂其他5條對(duì)策后，再次進(jìn)行綜合評(píng)分，最后16條對(duì)策全部獲得通過(guò)，具體見(jiàn)表2。

表2 急性腦梗死溶栓流程優(yōu)化的對(duì)策

1.2.5 對(duì)策實(shí)施 將以上16條對(duì)策進(jìn)行歸類分組，根據(jù)主題將16條對(duì)策分為4組，分別為：開(kāi)通急性腦梗死溶栓患者綠色通道、流程調(diào)整、培訓(xùn)、人員物品準(zhǔn)備。每組分別有責(zé)任人和督察者，按照PDCA的方法進(jìn)行對(duì)策計(jì)劃實(shí)施及評(píng)價(jià)。在實(shí)施前根據(jù)主題制定對(duì)策名稱，量化評(píng)估對(duì)策實(shí)施前情況，由責(zé)任人負(fù)責(zé)具體對(duì)策的落實(shí)及效果評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)修訂。每周開(kāi)會(huì)1次，匯報(bào)具體工作開(kāi)展情況以及需要協(xié)調(diào)的內(nèi)容。具體措施如下。

1.2.5.1 開(kāi)通急性腦梗死溶栓患者綠色通道 包括相關(guān)政策制度及規(guī)范的制定。本組由品管圈圈長(zhǎng)（即護(hù)士長(zhǎng)）負(fù)責(zé)，由護(hù)士長(zhǎng)聯(lián)合腦卒中基地負(fù)責(zé)人向醫(yī)院遞交申請(qǐng)開(kāi)通急性腦梗死患者靜脈溶栓的綠色通道，并制定相關(guān)的規(guī)范及流程。按照該綠色通道制度，將所有疑似時(shí)間窗內(nèi)（6 h以內(nèi)）的急性腦梗死患者均納入綠色通道范疇，實(shí)施先救治后付費(fèi)的原則，經(jīng)CT確診（CT為急性腦出血患者診斷金標(biāo)準(zhǔn)，亦是排除腦出血的首要檢查）無(wú)法排除的急性腦梗死患者，立即送入搶救室實(shí)施進(jìn)一步的評(píng)估與治療。

1.2.5.2 調(diào)整流程 本著化繁為簡(jiǎn)、化虛為實(shí)的原則，對(duì)原有流程進(jìn)行刪減和調(diào)整。預(yù)檢處一旦接診高度懷疑為時(shí)間窗內(nèi)（6 h以內(nèi)）的急性腦梗死患者，立即聯(lián)系腦卒中小組；開(kāi)通綠色通道，協(xié)助患者家屬優(yōu)先掛號(hào)；對(duì)于腦卒中小組成員亦無(wú)法排除者，立即送患者至CT室，優(yōu)先檢查。如果患者由120急救車送入，則不換本院平車，直接使用120急救床送入CT室。若無(wú)外勤人員，則由腦卒中小組成員及護(hù)士陪同轉(zhuǎn)移患者至CT室。由于急診心電圖工作人員同時(shí)承擔(dān)大量的急診工作，在與腦卒中小組溝通后，將心電圖排查移至患者入搶救室后。

1.2.5.3 人員物品準(zhǔn)備 配備腦卒中患者溶栓專用平車，經(jīng)CT檢查確診為急性腦梗死患者，經(jīng)腦卒中小組成員確認(rèn)需行靜脈溶栓治療的患者，立即使用專用平車將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至搶救室進(jìn)行進(jìn)一步的評(píng)估及治療；急診藥房備急性腦梗死患者溶栓藥箱，內(nèi)含溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑及其他輔助用藥。一旦確診，由腦卒中小組醫(yī)生聯(lián)系藥房立即將溶栓藥箱送入搶救室，而自藥房將溶栓藥送至搶救室耗時(shí)最長(zhǎng)僅需1 min。

搶救室護(hù)士接到電話后，立即備好床單位、儀器及開(kāi)通靜脈通路的必需品等待患者，患者進(jìn)入搶救室后，護(hù)士先開(kāi)通靜脈通路，同時(shí)測(cè)血糖，連接心電監(jiān)測(cè)、測(cè)量生命體征、抽血及配藥等。以上操作均由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的2名搶救室護(hù)士同時(shí)進(jìn)行。

1.2.5.4 設(shè)培訓(xùn)教育組開(kāi)展綜合培訓(xùn) 設(shè)培訓(xùn)教育組，由科室總帶教及腦卒中醫(yī)生承擔(dān)。針對(duì)全體成員就腦卒中救治的概況、救治的特點(diǎn)及意義，進(jìn)行了授課，大大提高了全體成員對(duì)腦卒中救治黃金時(shí)間的重視程度；其次，針對(duì)預(yù)檢分診護(hù)士就辛辛那提量表進(jìn)行了規(guī)范的培訓(xùn)和考核；針對(duì)搶救室護(hù)士特別培訓(xùn)了微量泵的使用、溶栓藥物重組組織型纖溶酶原激活劑的使用及注意事項(xiàng)；針對(duì)參與到急救流程中的轉(zhuǎn)運(yùn)工勤人員，亦進(jìn)行了相關(guān)轉(zhuǎn)運(yùn)方法的培訓(xùn)；此外，通過(guò)增加腦卒中救治宣傳欄、制作宣傳手冊(cè)，以及在急診科宣教視頻中反復(fù)播放腦卒中的防治等措施，提高患者及家屬的知曉度。

2 結(jié)果

品管圈實(shí)施后提高了急性腦梗死急診預(yù)檢分診準(zhǔn)確率，并建立了急診腦梗死患者急診溶栓的應(yīng)急流程，縮短了急性腦梗死患者急診靜脈溶栓DNT，在所有對(duì)策全部開(kāi)展并正式實(shí)施2個(gè)月內(nèi)（2013年10月7日—12月8日）采取急診靜脈溶栓的19例急性腦梗死患者，DNT 為（57.42±16.17）min，中位數(shù)為56 min，最快為23 min；使進(jìn)入急診靜脈溶栓流程的患者能夠更快地得到有效的治療，獲得了腦血管?？漆t(yī)生的一致認(rèn)可。

3 討論

3.1 開(kāi)展品管圈活動(dòng)可制定規(guī)范有效的急性腦梗死患者急診溶栓流程，縮短靜脈溶栓時(shí)間 2013年美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（American Stroke Association，ASA）關(guān)于缺血性腦卒中的早期治療指南中建議，使用組織化規(guī)程對(duì)疑似卒中患者進(jìn)行急診評(píng)價(jià)，其目標(biāo)是在患者到達(dá)急診后60 min內(nèi)完成評(píng)價(jià)并作出治療決策[2]。品管圈是一種質(zhì)量管理和控制的辦法，可以運(yùn)用到護(hù)理質(zhì)量管理工作的各個(gè)部門(mén)，但是在制定規(guī)范和流程方面相關(guān)應(yīng)用較少見(jiàn)。本次使用品管圈的方法，通過(guò)全員合作，探討并制定出一套行之有效且符合本科室特色的急性腦梗死患者急診溶栓流程，在使用后2個(gè)月內(nèi)將急性腦梗溶栓患者平均DNT降低至60 min以內(nèi)，有效優(yōu)化了急診溶栓流程。

3.2 運(yùn)用品管圈優(yōu)化流程應(yīng)注重多部門(mén)多專業(yè)協(xié)作配合 修訂流程與質(zhì)量管理控制有所區(qū)別，質(zhì)量管理與控制只需要在小范圍內(nèi)進(jìn)行組織與管理，而流程則需要多科多部門(mén)相互協(xié)作與配合，因此在擬定圈員時(shí)，應(yīng)充分考慮邀請(qǐng)相關(guān)部門(mén)相關(guān)工作人員參與。本次品管圈活動(dòng)在第1次會(huì)議時(shí)，并沒(méi)有邀請(qǐng)腦血管?？漆t(yī)生，但是在提出活動(dòng)計(jì)劃時(shí)，發(fā)現(xiàn)有多個(gè)環(huán)節(jié)和關(guān)鍵點(diǎn)需要?？漆t(yī)生給予督導(dǎo)與配合，因此在第1次會(huì)議結(jié)束立即聯(lián)系腦血管?？漆t(yī)生，在取得配合后，由圈長(zhǎng)將本次活動(dòng)的主題及目的充分告知相關(guān)醫(yī)生，并使之加入到以后的會(huì)議中，從而保障了圈活動(dòng)能夠得以順利開(kāi)展。

3.3 運(yùn)用品管圈優(yōu)化急性腦梗死患者急診溶栓流程提高了實(shí)踐的可行性 流程是指某件事情進(jìn)行中的次序或順序的布置和安排。按照傳統(tǒng)的方法，大部分護(hù)理流程由相關(guān)科室管理部門(mén)的科室領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)會(huì)討論后制定，是一種自上而下的方法。而品管圈方法中主要的參與者為相關(guān)部門(mén)的工作人員，是一種自下向上過(guò)程。急性腦梗死患者急診溶栓流程涉及到多個(gè)部門(mén)多個(gè)工種，流程的制定需要在臨床工作中反復(fù)實(shí)踐和修改。本次品管圈小組的成員除腦血管?？漆t(yī)生外，均來(lái)自涉及到急性腦梗死患者溶栓流程的多個(gè)護(hù)理部門(mén)，如預(yù)檢分診處、搶救室。參與人員均為臨床一線的工作人員，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，獲得第一手的資料，在工作中亦可以思考出解決問(wèn)題的切實(shí)的辦法。因此，運(yùn)用品管圈制定出的急診溶栓流程不僅快捷，而且切實(shí)臨床實(shí)踐工作，從而大大提高了流程的可行性。

3.4 運(yùn)用品管圈的管理方法可提高團(tuán)隊(duì)的協(xié)作精神及工作積極性 品管圈強(qiáng)調(diào)的是讓員工自愿參與活動(dòng)，圈員在參與管理工作中有參與決策的權(quán)利，可以提高工作積極性和工作效率，從而達(dá)到解決問(wèn)題的目的。品管圈需要運(yùn)用到多種調(diào)查研究方法，因此作為圈員可以學(xué)到許多科研的方法。品管圈還提倡定時(shí)開(kāi)會(huì)討論表決，大家需要針對(duì)問(wèn)題積極展開(kāi)思考并發(fā)言，無(wú)形中增加了護(hù)士的自信心，獲得成就感。本次品管圈活動(dòng)不僅有效優(yōu)化了急性腦梗死患者急診溶栓的流程，而且提升了圈員管理能力、組織能力以及科研能力，同時(shí)提升了整個(gè)團(tuán)隊(duì)的積極性、自信心和管理意識(shí)。

[1]Barret K M,Meschia J F.Acute ischemic Stroke Management:Medical Management[J].Semin Nerol,2010,30(5):461-468.

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[3]黃麗燕.急診護(hù)理路徑在急性腦卒中患者中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2013,20(2A):58-59.

Quality Control Circle in Process Optimization of Emergency Thrombolytic Therapy for Patients with Acute Cerebral Infarction

HU Mina,TANG Shu-mina,CHANG Jiea,ZHANG Lingb
(a.Dept.of Emergency;b.Dept.of Nursing Administration,Changhai Hospital,the Second Military Medical University,Shanghai 200433,China)

ObjectiveTo explore the effect of quality control circle (QCC) in process optimization of emergency thrombolytic therapy(ETT)for patients with acute cerebral infarction(ACI).MethodsA QCC group was established and key factors in ETT were identified then the countermeasures were put forward and its effects were assessed.ResultsQCC was effective for the process optimization of ETT and patients’door-to-needle time(DNT)was shorten from 111 min to 56 min.Meanwhile,it was important for members in QCC to improve their capacity and management consciousness.ConclusionQCC is effective for the process optimization of ETT and members in QCC improve their cooperation consciousness and working enthusiasm.

quality control circle;cerebral infarction,acute;thrombolytic therapy;emergency nursing

2014-06-10

胡 敏（1981-），女，江蘇宿遷人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師，護(hù)士長(zhǎng)。

張 玲（1962-），女，安徽合肥人，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師，總護(hù)士長(zhǎng)。

R47；C931.3

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.07.019

江 霞]