張宇斐，李繼平，李孟嬌，劉 暢

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.曲阜師范大學(xué)，山東 曲阜 276826）

1例乳腺癌化療患者Ⅲ級(jí)口腔潰瘍的循證護(hù)理

張宇斐1，李繼平1，李孟嬌1，劉 暢2

（1.四川大學(xué)華西醫(yī)院/華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041；2.曲阜師范大學(xué)，山東 曲阜 276826）

隨著惡性腫瘤治療技術(shù)的不斷發(fā)展，化療仍然是目前最常用的治療方法之一。研究顯示，40%～50%的患者接受標(biāo)準(zhǔn)量的化療會(huì)發(fā)生口腔潰瘍，超過75%的患者接受高劑量的化療會(huì)發(fā)生口腔潰瘍，成為惡性腫瘤化療最常見的令人痛苦和無效的急性并發(fā)癥[1]?？谇粷兇蟠蠼档土嘶颊叩纳尜|(zhì)量，甚至能威脅到患者的生命。然而，目前在臨床工作中，治療和護(hù)理口腔潰瘍的方法各式各樣，能否找到最佳的治療口腔潰瘍的方法具有極為重要的臨床意義。筆者對(duì)1例乳腺癌化療Ⅲ級(jí)口腔潰瘍患者運(yùn)用循證方法尋找最佳證據(jù)并實(shí)施護(hù)理,效果滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，女，46歲，既往有“乳腺增生”史5年。本次入院查體：雙側(cè)乳房體積大，觸及散在片狀、顆粒狀腺體增生，右乳外上象限觸及直徑1.5 cm結(jié)節(jié)，邊界清楚，質(zhì)地韌，活動(dòng)度小。乳腺彩色多普勒超聲檢查提示低回聲結(jié)節(jié)，局部邊界欠規(guī)則，血流信號(hào)不豐富；乳腺鉬靶攝片提示乳腺增生性改變，未見異常鈣化或結(jié)節(jié)影。實(shí)施“乳腺癌改良根治術(shù)”，術(shù)后病理學(xué)診斷：右乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，雌激素受體（＋），孕激素受體（＋），表皮生長(zhǎng)因子受體（＋＋）。術(shù)后實(shí)施FEC(氟尿嘧啶＋表柔比星+環(huán)酰胺)化療方案?；熐盁o口腔疾患，口腔黏膜正常?；煹谝化煶毯?周，頰部和咽部并發(fā)口腔潰瘍5處，其中最大直徑為2.5 cm，最小為1.6 cm，疼痛嚴(yán)重，只能進(jìn)食流質(zhì)飲食。參照WHO口腔黏膜炎評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定[2]，患者口腔潰瘍?yōu)?Ⅲ度。按WHO數(shù)字疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，采用數(shù)字評(píng)定量表，患者評(píng)分為7分，提示重度疼痛。

2 提出問題

化療是腫瘤綜合治療的重要手段之一，化療后會(huì)發(fā)生口腔潰瘍并發(fā)癥，增加患者疼痛、吞咽困難、營(yíng)養(yǎng)缺乏以及感染的風(fēng)險(xiǎn)，直接或間接降低患者的生活質(zhì)量。研究顯示，嚴(yán)重的口腔潰瘍會(huì)迫使化療方案改變、藥量減少甚至推遲或中斷化療療程，是制約腫瘤化療藥物劑量的最主要因素之一[4]。為了治療化療后引起的口腔潰瘍，減輕患者痛苦，提高治療效果，提出問題：是否有有效的方法治療口腔潰瘍?中草藥與其他有效治療手段相比能否減少乳腺癌患者化療引起口腔潰瘍的充血面積和疼痛水平?

3 證據(jù)檢索

通過計(jì)算機(jī)檢索OVID EBM Reviews,包括ACP Journal Club、Cochrane Database of Systematic Review(CDSR)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CCTR)、Database of Abstracts of Reviews of Effects（DARE）；Embase；PubMed； 中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI）。

3.1 檢索主題詞 Oral Mucositis;Stomatitis;Breast Neoplasms;Breast Cancer;Chemotherapy,Adjuvant;乳腺癌;化學(xué)療法,輔助;口腔潰瘍。

3.2 文獻(xiàn)的篩選 證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)：研究設(shè)計(jì)有關(guān)乳腺癌患者化療后口腔潰瘍治療及護(hù)理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn) （randomized controlled trials，RCT）、 系 統(tǒng) 評(píng) 價(jià)（systematic review,SR）及高質(zhì)量綜述；研究對(duì)象為化療引起口腔潰瘍的女性乳腺癌患者;主要結(jié)局指標(biāo)：有效率（面積、個(gè)數(shù)、疼痛程度參照WHO口腔黏膜炎評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)定）;文獻(xiàn)有詳細(xì)的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn),基線數(shù)據(jù)完整,統(tǒng)計(jì)分析方法正確且能準(zhǔn)確表述。證據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象合并其他癌癥。

3.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和信息提取 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量按照 Cochrane Reviewer’s Handbook 5.0評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)條目和工具進(jìn)行評(píng)價(jià)。文獻(xiàn)信息提取時(shí)，由2位評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成。意見不一致時(shí)則請(qǐng)第3位評(píng)價(jià)者參與討論進(jìn)一步確定。使用自擬資料提取表提取資料。提取的主要信息包括：研究的一般情況、兩組患者的基線情況和疾病狀況、試驗(yàn)干預(yù)措施、主要結(jié)局測(cè)量指標(biāo)、文獻(xiàn)質(zhì)量情況。

3.4 檢索策略 按照目前公認(rèn)的證據(jù)強(qiáng)度高低，依次檢索 OVID EBM Reviews、Embase、PubMed 和 CNKI數(shù)據(jù)庫公開發(fā)表的文獻(xiàn)。DARE（建庫-2014年3月1日）檢索出3篇，經(jīng)閱讀0篇可用，檢索策略見框1。運(yùn)用上述的檢索策略進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整后檢索以下數(shù)據(jù)庫，檢索結(jié)果如下。ACP Journal Club（1991—2014年3月1日）檢索出0篇。CDSR（2005—2014年3月1日）檢索出5篇，經(jīng)閱讀有2篇可用。CCTR（建庫—2014年3月1日）檢索出0篇。Embase檢索出0篇（建庫—2014年3月1日）。PubMed檢索出5篇，經(jīng)閱讀有4篇可用，其中2篇為系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1篇為隨機(jī)對(duì)照研究，1篇綜述。CNKI（2009—2014 年 3 月 1 日）（“乳腺癌”and “化學(xué)療法,輔助”and“口腔潰瘍”）共檢出446篇文獻(xiàn)，剔除不符合證據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終納入2篇文獻(xiàn)，其中1篇為隨機(jī)對(duì)照研究，1篇為綜述。

框1 DARE數(shù)據(jù)庫檢索策略

4 評(píng)價(jià)證據(jù)

Begonya等[1]對(duì)近10年來有關(guān)化療導(dǎo)致的口腔毒副作用進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，檢索了PubMed(Medline)，The Cochrane Library和Scopus數(shù)據(jù)庫，最終納入333個(gè)高質(zhì)量文獻(xiàn)，總結(jié)了化療常引起的口腔毒副作用類型，并分別從定義、病理、危險(xiǎn)因素、臨床分型、評(píng)估、診斷、治療與預(yù)防進(jìn)行評(píng)價(jià)，全面系統(tǒng)，真實(shí)性較高，實(shí)用性較強(qiáng)。證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)。

Carlos等[2]對(duì)近10年來發(fā)表的有關(guān)化療引起的口腔潰瘍的預(yù)防及治療文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，納入44篇高質(zhì)量文獻(xiàn)，診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確，觀點(diǎn)新穎，真實(shí)性較高，實(shí)用性較強(qiáng)。證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)。

Gesa等[5]對(duì)中草藥治療化療引起的口腔潰瘍進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，獲得高質(zhì)量文獻(xiàn)54篇，共納入1 476個(gè)樣本量，由于納入樣本中中草藥配方多樣以及研究設(shè)計(jì)不足，Meta分析會(huì)發(fā)生較大偏倚，因此討論時(shí)側(cè)重于對(duì)研究質(zhì)量進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別A級(jí)。

Zhang等[6]對(duì)中草藥在治療乳腺癌患者引起的口腔潰瘍進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，獲得隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)7篇，共納入542個(gè)樣本量，診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確，科學(xué)性強(qiáng)。證據(jù)分級(jí)為Ⅰ級(jí)，推薦級(jí)別A。

Douglas等[7]的隨機(jī)對(duì)照研究組間基線較一致，為雙盲隨機(jī)交叉試驗(yàn)，可比性強(qiáng)，診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確，并對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，真實(shí)性較高，實(shí)用性較強(qiáng)。共納入326例口腔潰瘍患者（化療引發(fā)的2級(jí)及以上的口腔潰瘍患者），隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n＝163）和對(duì)照組（n＝163）。第 1 階段試驗(yàn)組應(yīng)用左旋谷酰胺，每天3次，每次2.5 g（5 mL），對(duì)照組為已經(jīng)被臨床證實(shí)有效的治療口腔潰瘍的安慰劑，每天3次，每次5 mL。第2階段兩組藥物互換。結(jié)果：與安慰劑相比，應(yīng)用左旋谷酰胺組能夠顯著降低2級(jí)及3級(jí)口腔潰瘍的發(fā)生率（P=0.026，0.005），并能顯著降低口腔潰瘍的評(píng)分（P=0.013）。證據(jù)級(jí)別為II級(jí)，推薦級(jí)別為B級(jí)。

Loo等[8]的隨機(jī)對(duì)照研究組間基線較一致，可比性強(qiáng)，診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確，并對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，真實(shí)性較高，實(shí)用性較強(qiáng)。共納入130例口腔潰瘍患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n＝65）和對(duì)照組（n＝65）。試驗(yàn)組在化療后連續(xù)應(yīng)用藏藥紅景天龍膽合劑14 d，對(duì)照組為安慰劑，兩組患者都每天給予0.2%氯已定漱口液。結(jié)果：試驗(yàn)組患者IL—2，IL—4水平，粒細(xì)胞—巨噬細(xì)胞集落刺激因子以及mRNA含量提高；白細(xì)胞水平恢復(fù)到正常范圍；發(fā)生比較少和小的口腔潰瘍；未出現(xiàn)肝腎并發(fā)癥。證據(jù)級(jí)別為II級(jí)，推薦級(jí)別為B級(jí)。

胡愛群[3]的隨機(jī)對(duì)照研究組間基線較一致，可比性強(qiáng)，診斷及納入、排除標(biāo)準(zhǔn)明確，并對(duì)最終結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，真實(shí)性較高，實(shí)用性較強(qiáng)，共納入60例口腔潰瘍患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組（n=30）和對(duì)照組（n=30）。試驗(yàn)組用甘草瀉心湯加減方漱口及口服，對(duì)照組用復(fù)方洗必泰含漱液漱口，兩組患者每天給予0.2%氯己定漱口液。結(jié)果：口腔潰瘍發(fā)生率中藥組為33.3%,對(duì)照組為 83.3%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。兩組口腔潰瘍分級(jí)、疼痛評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.001）。證據(jù)級(jí)別為 II級(jí)，推薦級(jí)別為 B級(jí)。

杜欣[9]對(duì)化療致口腔潰瘍的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展進(jìn)行綜述，觀點(diǎn)新，真實(shí)性較高，實(shí)用性較強(qiáng)。證據(jù)級(jí)別為IV級(jí)，推薦級(jí)別為D級(jí)。

5 檢索結(jié)果

5.1 是否存在有效的方法治療口腔潰瘍 Begonya[1]的研究顯示，重組角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子和低強(qiáng)度激光光療能夠降低口腔潰瘍的發(fā)生和嚴(yán)重程度；應(yīng)用膽堿能激動(dòng)劑或攝入充足的水分來保證唾液的分泌能夠保護(hù)口腔黏膜的完整性；應(yīng)用麻醉止痛藥漱口（嗎啡）可以緩解患者疼痛；在加拿大，抗真菌藥物的添加可以用于治療口腔潰瘍；禁煙酒。Douglas等[7]的研究顯示，左旋谷酰胺用來預(yù)防和治療乳腺癌化療引起的口腔潰瘍是安全和有效的，但其臨床作用機(jī)制尚不清楚，仍需大量的研究來證實(shí)其臨床使用的安全性和有效性，證據(jù)不充分，臨床應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎考慮。Carlos等[2]對(duì)近10年高質(zhì)量文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，洗必泰已經(jīng)在提高口腔衛(wèi)生和減少口腔炎癥等到研究者公認(rèn)；別嘌呤醇治療化療藥物（氟尿嘧啶）引起的口腔潰瘍有效；冷凍療法治療氟尿嘧啶引起的口腔潰瘍有效，對(duì)于甲氨蝶呤化療藥物無效；角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子治療化療后口腔潰瘍有效，它是目前被美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)的治療和預(yù)防化療后口腔潰瘍唯一的藥物；有研究證實(shí)，低強(qiáng)度激光光療治療半衰期短的化療藥物引起的口腔潰瘍有效；蘆薈精華素、氨磷汀、谷氨酰胺、蜂蜜、多粘菌素、兩性霉素和硫糖鋁治療化療后口腔潰瘍療效不明顯，且存在個(gè)體差異。上述結(jié)論與2012年跨國(guó)癌癥支持治療協(xié)會(huì)和國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)公布的幾項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)指南一致[10-13]。杜欣[9]的研究顯示，應(yīng)用阿昔洛韋聯(lián)合思密達(dá)輔以醋酸洗必泰漱口液、重組人粒細(xì)胞集落刺激因子治療化療后口腔潰瘍療效良好。

5.2 中草藥能否有效治療化療引起的口腔潰瘍文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，國(guó)內(nèi)已有大量的文獻(xiàn)報(bào)道中藥可以治療化療引起的口腔潰瘍，但是大多數(shù)研究采用的中草藥成分復(fù)雜，文獻(xiàn)質(zhì)量低，無法進(jìn)行Meta分析，中藥治療化療引起口腔潰瘍的觀點(diǎn)被國(guó)外腫瘤學(xué)家的接受程度較低，因此其在治療和緩解化療引起口腔潰瘍中的有效性和安全性證據(jù)不充分，未來需要有更好的臨床研究設(shè)計(jì)來證實(shí)其在乳腺癌化療患者管理中的作用[6]。Gesa等[7]對(duì)中藥治療化療引起的口腔潰瘍進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)，指出相關(guān)研究設(shè)計(jì)普遍偏低，再加上中藥成分復(fù)雜，無法控制偏倚，雖然有些基礎(chǔ)研究報(bào)道了中藥成分在抗炎和保護(hù)化療所致的口腔潰瘍方面的有效性，但是治療價(jià)值尚不清楚，證據(jù)很有限。Worthington等[14]的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，中藥用于治療化療引起的口腔潰瘍效果不明確，個(gè)體差異大。Loo等[8]的研究結(jié)果顯示，藏藥紅景天能提高化療患者的免疫力，降低口腔潰瘍的發(fā)生量，可以用來治療化療口腔潰瘍。但僅有1篇關(guān)于紅景天的研究報(bào)道，樣本量有限，未在臨床中得到大量的研究證實(shí)。因此，中藥在治療化療引起口腔潰瘍的證據(jù)不充分，不推薦應(yīng)用。

6 應(yīng)用證據(jù)

通過與患者交流，講述目前所獲證據(jù)的結(jié)果及其安全性和可靠性，在取得患者和家屬同意后，決定采取下述措施：患者第2療程化療前3 d，每天給予角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子60 μg/kg靜脈滴注,持續(xù)3 d。配制由生理鹽水500 mL、注射用還原型谷胱甘肽600 mg及2%鹽酸利多卡因5 mL制成的冰塊，每天晨起、進(jìn)餐前后及睡前放置于患者口中，持續(xù)30～45 min。每天多次用洗必泰漱口液漱口，并保留一定時(shí)間，漱口后將阿昔洛韋與別嘌呤醇研成粉末，用無菌水調(diào)成糊狀，涂于潰瘍面。每天用波長(zhǎng)600～900 nm低強(qiáng)度紫外線照射1次，首次劑量為6個(gè)生物劑量，持續(xù)3～5 d[14]。禁煙酒。鼓勵(lì)患者攝入富含維生素、蛋白質(zhì)以及微量元素的飲食。

7 應(yīng)用效果評(píng)價(jià)

在患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員的配合下，應(yīng)用上述證據(jù)對(duì)該患者進(jìn)行護(hù)理，5 d后進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，患者僅有1處口腔黏膜紅斑（I級(jí)），正常進(jìn)食，疼痛評(píng)分為2分，其余口腔黏膜恢復(fù)正常，身心狀態(tài)良好。

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Evidence-based Nursing for Grade Ⅲ Mouth Ulcer of One Breast Cancer Patient with Chemotherapy

ZHANG Yu-fei1,LI Ji-ping1,LI Meng-jiao1,LIU Chang2

目的乳腺癌術(shù)后化療已明顯提高了患者的生存率和生存時(shí)間，然而會(huì)引起嚴(yán)重的口腔潰瘍。本文針對(duì)1例乳腺癌化療后口腔潰瘍患者，檢索當(dāng)前最佳證據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)，為臨床治療護(hù)理提供依據(jù)。方法計(jì)算機(jī)檢索OVID EBM Reviews、Embase、PubMed以及中國(guó)學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)絡(luò)出版總庫（CNKI）的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)及高質(zhì)量綜述，檢索主題詞：“Oral Mucositis；Stomatitis；Breast Neoplasms；Breast Cancer；Chemotherapy，Adjuvant；乳腺癌；化學(xué)療法，輔助；口腔潰瘍”。結(jié)果共篩選出 3 篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)，1篇綜述。檢索證據(jù)表明，對(duì)于氟尿嘧啶化療藥引起的口腔潰瘍，洗必泰、別嘌呤醇、冷凍療法、角化細(xì)胞生長(zhǎng)因子以及低強(qiáng)度激光光療療效明顯，中藥在治療化療引起的口腔潰瘍的證據(jù)不充分，應(yīng)用時(shí)需謹(jǐn)慎。結(jié)論結(jié)合患者的意愿，按上述證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，患者口腔潰瘍明顯好轉(zhuǎn)，生活質(zhì)量提高。

口腔潰瘍；乳腺腫瘤；化學(xué)療法；循證護(hù)理

R473.73

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.058

2014-06-30

張宇斐（1989-），女，山西晉中人，本科學(xué)歷，碩士研究生在讀。

李繼平（1954-），女，河南南樂人，本科學(xué)歷，教授，主任護(hù)師，博士研究生導(dǎo)師，Email：jp-li@163.com。

[本文編輯:吳艷妮]