朱 琳，劉 可，張利峰

（1.成都鐵路衛(wèi)生學(xué)校 臨床教學(xué)組，四川 成都 611741；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080）

※營(yíng)養(yǎng)護(hù)理

ⅠCU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉影響因素病例對(duì)照研究

朱 琳1，劉 可2，張利峰2

（1.成都鐵路衛(wèi)生學(xué)校 臨床教學(xué)組，四川 成都 611741；2.中山大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510080）

目的探討ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素，提出預(yù)防護(hù)理對(duì)策。方法于2011年6月—2013年6月選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ICU患者126例，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的ICU患者為觀察組，未發(fā)生腹瀉的ICU患者為對(duì)照組，對(duì)影響其腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果126例行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ICU患者，發(fā)生腹瀉70例，發(fā)生率為55.6%。多因素Logistic回歸分析顯示，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑日用量大、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食、應(yīng)用鉀制劑是腹瀉的危險(xiǎn)因素；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐漸增量輸注、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前注入溫水是腹瀉的保護(hù)因素。結(jié)論腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑日用量越大、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食及應(yīng)用鉀制劑使發(fā)生腹瀉風(fēng)險(xiǎn)增加，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐漸增量輸注、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前注入溫水可減少腹瀉發(fā)生。

ICU患者；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；腹瀉；影響因素

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指通過(guò)口服或者管飼途徑，為胃腸道提供代謝所需的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和其他各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方法，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)因其符合機(jī)體代謝的生理特性且安全性高，在臨床被廣泛應(yīng)用[1]。重癥監(jiān)護(hù)室（intensive-care unit，ICU）患者較普通病房患者病情更危重，常伴有吞咽或咀嚼障礙、意識(shí)障礙等癥狀，無(wú)法正常進(jìn)食；而機(jī)體往往處于應(yīng)激和高消耗、高代謝狀態(tài)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降，以致腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成為ICU患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要方式[2]。腹瀉是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間主要并發(fā)癥之一，腹瀉的發(fā)生會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)，加重患者病情，增加護(hù)理工作量[2-3]。分析ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素，以便采取有效的護(hù)理對(duì)策，對(duì)預(yù)防腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生有重要意義。本研究回顧性分析行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ICU患者資料，探討ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的相關(guān)因素，提出針對(duì)性護(hù)理措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2011年6月—2013年6月選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)ICU患者126例，男 75 例，女 51 例，年齡 18～94（62.09±17.75）歲；患者分布科室：內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室 （medical intensive care unit，MICU）患者 78 例（占 61.9%）、冠心病重癥監(jiān)護(hù)室（coronary care unit，CCU）患者 13 例（占10.3%）、外科重癥監(jiān)護(hù)室 （surgical intensive care unit，SICU）患者 35 例（占 27.8%）；行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) ICU患者126例住院時(shí)間3～83 d。根據(jù)腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即排便次數(shù)超過(guò)3次/d，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的ICU患者70例為觀察組，未發(fā)生腹瀉的ICU患者56例為對(duì)照組。

1.2 研究方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料，參考相關(guān)文獻(xiàn)[4—6]與營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家意見(jiàn)，納入下列因素以分析其對(duì)ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的影響：年齡、性別、ICU住院時(shí)間、低蛋白血癥（血清白蛋白值低于30 g/L）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑日用量、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注時(shí)間、置管方式（經(jīng)口置管、鼻胃管、鼻腸管）、輸注方式（連續(xù)輸注、間隙輸注）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑稀釋、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐漸增量輸注、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前注入溫水（37～40℃）、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類(lèi)（要素制劑、非要素制劑、特殊制劑）、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注前禁食、禁食時(shí)間、使用機(jī)械通氣、機(jī)械通氣時(shí)間、抗菌藥物種類(lèi)、使用抗菌藥物時(shí)間、應(yīng)用抑酸劑、胃腸動(dòng)力藥、鉀制劑、腸道菌群藥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入與處理，先進(jìn)行單因素分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料根據(jù)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，服從正態(tài)分布采用±S表示，使用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，使用秩和檢驗(yàn)。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉相關(guān)因素的單因素分析 126例ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉有70例，發(fā)生率為55.6%，單因素分析結(jié)果顯示14個(gè)變量的影響均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉相關(guān)因素的單因素分析

2.2 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉相關(guān)因素的多因素分析賦值情況 以是否發(fā)生腹瀉為因變量，對(duì)單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量賦值，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，具體賦值方法見(jiàn)表2。

表2 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉相關(guān)因素的多因素分析賦值情況

2.3 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉相關(guān)因素的多因素Logistic回歸分析 對(duì)上述因素賦值后進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑日用量、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食、應(yīng)用鉀制劑為腹瀉的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐漸增量輸注、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前注入溫水為腹瀉的保護(hù)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉相關(guān)因素的多因素分析

3 討論

3.1 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的危險(xiǎn)因素分析

結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑日用量、行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食、應(yīng)用鉀制劑為腹瀉的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑日用量大是ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=1.004，P=0.028)，這與馬月丹、沈三齊等[4-5]研究結(jié)果報(bào)道一致，營(yíng)養(yǎng)液輸注量越大、速度過(guò)快，可引起腹瀉。究其原因，一方面是大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸腔，刺激腸蠕動(dòng)加快，食糜停留在腸道時(shí)間過(guò)短，未充分吸收導(dǎo)致腹瀉[4]；另一方面，ICU患者可能存在腸道功能受損情況，營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸道消化吸收不良引起腹瀉[5]。行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前禁食的患者發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)高于未禁食患者 （OR=24.540，P=0.000），這與陸文妍等[6]研究結(jié)果一致。究其原因，可能是患者在禁食期間腸道因“廢用”運(yùn)行功能減弱，腸道沒(méi)有食糜刺激會(huì)導(dǎo)致腸內(nèi)黏膜層絨毛高度和絨毛細(xì)胞增殖下降，隨著腸黏膜漸漸萎縮，腸道功能受損，且禁食時(shí)間越長(zhǎng)，腸黏膜萎縮越嚴(yán)重，絨毛萎縮會(huì)引起吸收障礙[7-8]，導(dǎo)致給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后易發(fā)生腹瀉。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)用鉀制劑發(fā)生腹瀉風(fēng)險(xiǎn)高于非應(yīng)用鉀制劑患者(OR=6.596，P=0.012)，這與湯友珍等[9]研究結(jié)果一致，認(rèn)為鉀制劑是腹瀉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。究其原因，一方面是鉀制劑輸入胃管中導(dǎo)致藥物不能與營(yíng)養(yǎng)液完全相容，鉀制劑是高滲性溶液，易使大量水電解質(zhì)進(jìn)入腸腔，當(dāng)超過(guò)小腸吸收能力則易發(fā)生腹瀉[9]；另一方面鉀制劑對(duì)胃腸道有刺激作用尤其在空服及劑量較大時(shí)，危重癥患者機(jī)體處于應(yīng)激性狀態(tài)或有禁食經(jīng)歷，導(dǎo)致胃腸道功能欠佳更不耐受鉀制劑[10]。

3.2 ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉的保護(hù)因素分析

結(jié)果顯示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑逐漸增量輸注發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)是未逐漸增量輸注發(fā)生腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的0.040倍（OR=0.040，P=0.001）。也有研究報(bào)道營(yíng)養(yǎng)液遵循由少到多的原則可以減少胃腸道反應(yīng)[5，11-12]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑多是高滲性液體，若突然大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道會(huì)導(dǎo)致腸腔滲透壓增高，特別是對(duì)禁食后的患者，腸道處于功能減弱、黏膜萎縮的狀態(tài)，腸道不能承載大量食糜的刺激，若突然大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入胃腸道易導(dǎo)致吸收不良引起腹瀉[13]。結(jié)果顯示行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前注入溫水發(fā)生腹瀉的風(fēng)險(xiǎn)是未注入溫水發(fā)生腹瀉風(fēng)險(xiǎn)的0.070倍(OR=0.070，P=0.003)。ICU患者有過(guò)禁食的經(jīng)歷，“廢用”已久的腸道不適應(yīng)高滲性高濃度的營(yíng)養(yǎng)液，溫水輸注可以使腸道逐漸適應(yīng)腸內(nèi)喂養(yǎng)，逐漸恢復(fù)腸道功能，避免吸收障礙或腸腔內(nèi)容物滲透壓過(guò)高引起腹瀉[7]。

3.3 預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的護(hù)理對(duì)策 ICU患者給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)應(yīng)遵循由少到多、逐漸增量的原則。有研究報(bào)道營(yíng)養(yǎng)液小劑量、低濃度、緩慢持續(xù)輸注可減輕患者胃腸道反應(yīng)，此外營(yíng)養(yǎng)液溫度維持在37℃較宜[5，11]。也有研究報(bào)道為減少腹瀉發(fā)生，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前可輸注等滲葡萄糖鹽水500 mL，營(yíng)養(yǎng)液輸注開(kāi)始速度以20 mL/h為宜，若患者無(wú)不適2 h后速度調(diào)至40 mL/h，8～12 h后速度調(diào)至60～80 mL/h，輸注過(guò)程中密切觀察患者反應(yīng)，速度以個(gè)體耐受為標(biāo)準(zhǔn)[12]。預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉宜縮短禁食時(shí)間，ICU患者在病情條件允許情況下應(yīng)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，縮短腸道失用時(shí)間[14]。有研究報(bào)道早期是指進(jìn)入ICU24～48 h內(nèi)，在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、無(wú)禁忌證的情況下開(kāi)始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[2]。合理應(yīng)用鉀制劑可預(yù)防ICU患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉，單獨(dú)應(yīng)用鉀制劑對(duì)腸胃道有較強(qiáng)刺激，最好用溫水稀釋餐后服用，忌空腹服用，加強(qiáng)鉀制劑的配制溶解，減少溶解不充分導(dǎo)致的高滲性腹瀉[10]，因此對(duì)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的ICU患者需合理應(yīng)用鉀制劑。

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R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.046

2014-02-08

朱 琳（1988-），女，四川劍閣人，研究生學(xué)歷，助理講師。

劉 可（1972-），女，遼寧撫順人，博士研究生，副教授。

方玉桂 謝文鴻]