朱 琳，劉 可，張利峰

（1.成都鐵路衛(wèi)生學校 臨床教學組，四川 成都 611741；2.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080）

※營養(yǎng)護理

ⅠCU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉影響因素病例對照研究

朱 琳1，劉 可2，張利峰2

（1.成都鐵路衛(wèi)生學校 臨床教學組，四川 成都 611741；2.中山大學 護理學院，廣東 廣州 510080）

目的探討ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉的相關因素，提出預防護理對策。方法于2011年6月—2013年6月選取廣州市某三級甲等醫(yī)院行腸內營養(yǎng)ICU患者126例，將腸內營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的ICU患者為觀察組，未發(fā)生腹瀉的ICU患者為對照組，對影響其腸內營養(yǎng)期間腹瀉的相關因素進行多因素Logistic回歸分析。結果126例行腸內營養(yǎng)ICU患者，發(fā)生腹瀉70例，發(fā)生率為55.6%。多因素Logistic回歸分析顯示，腸內營養(yǎng)制劑日用量大、行腸內營養(yǎng)前禁食、應用鉀制劑是腹瀉的危險因素；腸內營養(yǎng)制劑逐漸增量輸注、行腸內營養(yǎng)前注入溫水是腹瀉的保護因素。結論腸內營養(yǎng)制劑日用量越大、行腸內營養(yǎng)前禁食及應用鉀制劑使發(fā)生腹瀉風險增加，腸內營養(yǎng)制劑逐漸增量輸注、行腸內營養(yǎng)前注入溫水可減少腹瀉發(fā)生。

ICU患者；腸內營養(yǎng)；腹瀉；影響因素

腸內營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）是指通過口服或者管飼途徑，為胃腸道提供代謝所需的營養(yǎng)物質和其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方法，腸內營養(yǎng)因其符合機體代謝的生理特性且安全性高，在臨床被廣泛應用[1]。重癥監(jiān)護室（intensive-care unit，ICU）患者較普通病房患者病情更危重，常伴有吞咽或咀嚼障礙、意識障礙等癥狀，無法正常進食；而機體往往處于應激和高消耗、高代謝狀態(tài)，導致營養(yǎng)狀況迅速下降，以致腸內營養(yǎng)成為ICU患者營養(yǎng)支持的重要方式[2]。腹瀉是腸內營養(yǎng)期間主要并發(fā)癥之一，腹瀉的發(fā)生會增加感染風險，加重患者病情，增加護理工作量[2-3]。分析ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉的相關因素，以便采取有效的護理對策，對預防腸內營養(yǎng)期間腹瀉發(fā)生有重要意義。本研究回顧性分析行腸內營養(yǎng)ICU患者資料，探討ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉的相關因素，提出針對性護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年6月—2013年6月選取廣州市某三級甲等醫(yī)院行腸內營養(yǎng)ICU患者126例，男 75 例，女 51 例，年齡 18～94（62.09±17.75）歲；患者分布科室：內科重癥監(jiān)護室 （medical intensive care unit，MICU）患者 78 例（占 61.9%）、冠心病重癥監(jiān)護室（coronary care unit，CCU）患者 13 例（占10.3%）、外科重癥監(jiān)護室 （surgical intensive care unit，SICU）患者 35 例（占 27.8%）；行腸內營養(yǎng) ICU患者126例住院時間3～83 d。根據(jù)腹瀉的診斷標準，即排便次數(shù)超過3次/d，將腸內營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的ICU患者70例為觀察組，未發(fā)生腹瀉的ICU患者56例為對照組。

1.2 研究方法 回顧性分析兩組患者的臨床資料，參考相關文獻[4—6]與營養(yǎng)專家意見，納入下列因素以分析其對ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉的影響：年齡、性別、ICU住院時間、低蛋白血癥（血清白蛋白值低于30 g/L）、腸內營養(yǎng)制劑日用量、腸內營養(yǎng)輸注時間、置管方式（經(jīng)口置管、鼻胃管、鼻腸管）、輸注方式（連續(xù)輸注、間隙輸注）、腸內營養(yǎng)制劑稀釋、腸內營養(yǎng)制劑逐漸增量輸注、行腸內營養(yǎng)前注入溫水（37～40℃）、腸內營養(yǎng)制劑種類（要素制劑、非要素制劑、特殊制劑）、行腸內營養(yǎng)輸注前禁食、禁食時間、使用機械通氣、機械通氣時間、抗菌藥物種類、使用抗菌藥物時間、應用抑酸劑、胃腸動力藥、鉀制劑、腸道菌群藥。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0進行數(shù)據(jù)錄入與處理，先進行單因素分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。計量資料根據(jù)數(shù)據(jù)是否服從正態(tài)分布，服從正態(tài)分布采用±S表示，使用兩獨立樣本t檢驗；不服從正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用M（P25，P75）表示，使用秩和檢驗。將有統(tǒng)計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉相關因素的單因素分析 126例ICU患者腸內營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉有70例，發(fā)生率為55.6%，單因素分析結果顯示14個變量的影響均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉相關因素的單因素分析

2.2 ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉相關因素的多因素分析賦值情況 以是否發(fā)生腹瀉為因變量，對單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量賦值，進行多因素Logistic回歸分析，具體賦值方法見表2。

表2 ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉相關因素的多因素分析賦值情況

2.3 ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉相關因素的多因素Logistic回歸分析 對上述因素賦值后進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示腸內營養(yǎng)制劑日用量、行腸內營養(yǎng)前禁食、應用鉀制劑為腹瀉的危險因素（P＜0.05）；腸內營養(yǎng)制劑逐漸增量輸注、行腸內營養(yǎng)前注入溫水為腹瀉的保護因素（P＜0.05），見表3。

表3 ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉相關因素的多因素分析

3 討論

3.1 ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉的危險因素分析

結果顯示腸內營養(yǎng)制劑日用量、行腸內營養(yǎng)前禁食、應用鉀制劑為腹瀉的危險因素（P＜0.05）。腸內營養(yǎng)制劑日用量大是ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉的獨立危險因素(OR=1.004，P=0.028)，這與馬月丹、沈三齊等[4-5]研究結果報道一致，營養(yǎng)液輸注量越大、速度過快，可引起腹瀉。究其原因，一方面是大量營養(yǎng)液進入腸腔，刺激腸蠕動加快，食糜停留在腸道時間過短，未充分吸收導致腹瀉[4]；另一方面，ICU患者可能存在腸道功能受損情況，營養(yǎng)液進入腸道消化吸收不良引起腹瀉[5]。行腸內營養(yǎng)前禁食的患者發(fā)生腹瀉的風險高于未禁食患者 （OR=24.540，P=0.000），這與陸文妍等[6]研究結果一致。究其原因，可能是患者在禁食期間腸道因“廢用”運行功能減弱，腸道沒有食糜刺激會導致腸內黏膜層絨毛高度和絨毛細胞增殖下降，隨著腸黏膜漸漸萎縮，腸道功能受損，且禁食時間越長，腸黏膜萎縮越嚴重，絨毛萎縮會引起吸收障礙[7-8]，導致給予腸內營養(yǎng)后易發(fā)生腹瀉。腸內營養(yǎng)期間應用鉀制劑發(fā)生腹瀉風險高于非應用鉀制劑患者(OR=6.596，P=0.012)，這與湯友珍等[9]研究結果一致，認為鉀制劑是腹瀉的獨立危險因素。究其原因，一方面是鉀制劑輸入胃管中導致藥物不能與營養(yǎng)液完全相容，鉀制劑是高滲性溶液，易使大量水電解質進入腸腔，當超過小腸吸收能力則易發(fā)生腹瀉[9]；另一方面鉀制劑對胃腸道有刺激作用尤其在空服及劑量較大時，危重癥患者機體處于應激性狀態(tài)或有禁食經(jīng)歷，導致胃腸道功能欠佳更不耐受鉀制劑[10]。

3.2 ICU患者腸內營養(yǎng)期間腹瀉的保護因素分析

結果顯示腸內營養(yǎng)制劑逐漸增量輸注發(fā)生腹瀉的風險是未逐漸增量輸注發(fā)生腹瀉風險的0.040倍（OR=0.040，P=0.001）。也有研究報道營養(yǎng)液遵循由少到多的原則可以減少胃腸道反應[5，11-12]。腸內營養(yǎng)制劑多是高滲性液體，若突然大量營養(yǎng)液進入胃腸道會導致腸腔滲透壓增高，特別是對禁食后的患者，腸道處于功能減弱、黏膜萎縮的狀態(tài)，腸道不能承載大量食糜的刺激，若突然大量營養(yǎng)液進入胃腸道易導致吸收不良引起腹瀉[13]。結果顯示行腸內營養(yǎng)前注入溫水發(fā)生腹瀉的風險是未注入溫水發(fā)生腹瀉風險的0.070倍(OR=0.070，P=0.003)。ICU患者有過禁食的經(jīng)歷，“廢用”已久的腸道不適應高滲性高濃度的營養(yǎng)液，溫水輸注可以使腸道逐漸適應腸內喂養(yǎng)，逐漸恢復腸道功能，避免吸收障礙或腸腔內容物滲透壓過高引起腹瀉[7]。

3.3 預防ICU患者腸內營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉的護理對策 ICU患者給予腸內營養(yǎng)時應遵循由少到多、逐漸增量的原則。有研究報道營養(yǎng)液小劑量、低濃度、緩慢持續(xù)輸注可減輕患者胃腸道反應，此外營養(yǎng)液溫度維持在37℃較宜[5，11]。也有研究報道為減少腹瀉發(fā)生，行腸內營養(yǎng)前可輸注等滲葡萄糖鹽水500 mL，營養(yǎng)液輸注開始速度以20 mL/h為宜，若患者無不適2 h后速度調至40 mL/h，8～12 h后速度調至60～80 mL/h，輸注過程中密切觀察患者反應，速度以個體耐受為標準[12]。預防ICU患者腸內營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉宜縮短禁食時間，ICU患者在病情條件允許情況下應盡早開始腸內營養(yǎng)，縮短腸道失用時間[14]。有研究報道早期是指進入ICU24～48 h內，在血流動力學穩(wěn)定、無禁忌證的情況下開始實施腸內營養(yǎng)[2]。合理應用鉀制劑可預防ICU患者腸內營養(yǎng)期間發(fā)生腹瀉，單獨應用鉀制劑對腸胃道有較強刺激，最好用溫水稀釋餐后服用，忌空腹服用，加強鉀制劑的配制溶解，減少溶解不充分導致的高滲性腹瀉[10]，因此對行腸內營養(yǎng)的ICU患者需合理應用鉀制劑。

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R473

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.01.046

2014-02-08

朱 琳（1988-），女，四川劍閣人，研究生學歷，助理講師。

劉 可（1972-），女，遼寧撫順人，博士研究生，副教授。

方玉桂 謝文鴻]